برازي الجراثيم زرع عن طريق تنظير القولون لالمتكررة<em&gt; C. صعب</em&gt; العدوى

Summary

برازي الجراثيم زرع عن طريق تنظير القولون هو علاج آمن وفعال للعدوى C.difficile المتكرر وصهر. وهناك أسلوب منهجي لالمريض وفحص المانحة، وإعداد البراز، والتسليم من البراز خلال تنظير القولون تعظيم النجاح العلاجي.

Abstract

برازي الجراثيم زرع (FMT) هو علاج آمن وفعال للغاية لالمتكرر وصهر C. عدوى صعب (CDI). وقد تم الإبلاغ عن طرق مختلفة لإدارة FMT في الأدب بما في ذلك أنبوب أنفي معدي، التنظير العلوي، والحقنة الشرجية وتنظير القولون. FMT عبر عائدات قولون معدلات الشفاء ممتازة وأيضا هو جيد التحمل. لقد وجدنا أن المرضى يجدون هذا في وضع مقبول ومقبول من الولادة. في مركزنا، شرعنا في برنامج زرع البراز لمرضى المتكررة أو CDI الحرارية. لقد قمنا بتطوير بروتوكول باستخدام عملية تكرارية المراجعة وأدوا 24 زرع البراز في 22 المرضى الذين يعانون من معدلات نجاح مماثلة لالكتابات المنشورة الحالي. نهج منتظم لالمريض والجهات المانحة الفرز، وإعداد البراز، والتسليم من البراز يزيد النجاح العلاجي. نحن هنا بالتفصيل كل خطوة من بروتوكول FMT التي يمكن القيام بها في أي التنظيرالمركز مع درجة عالية من السلامة والنجاح.

Introduction

وقد وصفت زرع البراز لعلاج التهاب القولون pseumembranous للمرة الأولى في عام 1958 ^1. ومع ذلك، تقارير عن تناول البراز لعلاج التسمم الغذائي وتاريخ الإسهال الشديد إلى الوراء في وقت مبكر من القرن الرابع الصين ^2. ويطلق البراز الجراثيم زرع (FMT) أيضا في الأدب "المعالجة بالجراثيم البراز"، "ضخ بروبيوتيك البشري"، "زرع البراز"، "المعوية استعادة microbiome"، و "نقل البراز". أنها تنطوي على جمع البراز من الأصحاء، فحص ما قبل الجهات المانحة وتقديم الطين على استعداد في القناة الهضمية للمتلقي عن طريق أنبوب أنفي معدي، esophagogastricduodenoscopy، تنظير القولون، أو حقنة شرجية ^3. وأفادت العديد من المسلسلات حالة فعالية الإدارة عبر NGT والحقنة الشرجية، وقد أظهرت لكن أكثر حداثة الدراسات أن إدارة البراز المانحة عن طريق فحص القولون بالمنظار آمنة وفعالة للغاية ^4.في حين أساليب أخرى مثل الإدارة أنبوب أنفي معدي تم الإبلاغ، والتسليم من البراز المانحة عن طريق تنظير القولون له آثار جانبية أقل الفورية (مثل الانتفاخ في البطن والغثيان) ⁽⁴⁾ ولقد وجدنا أن المرضى هم أكثر تقبلا لمفهوم FMT عندما يتم تنفيذ ذلك من قبل تنظير القولون. واحدة من المزايا العلاجية لFMT عن طريق تنظير القولون هو انخفاض في الكتلة الحيوية القولون نتيجة لغسيل الأمعاء التي يتم تنفيذها قبل إجراء ^4.

ودراسات متعددة دور FMT لعلاج التهاب القولون والإسهال الناجمة عن العوامل المسببة للأمراض الانتهازية C. صعب (CDI). استمر حدوث CDI في الارتفاع وسبب رئيسي للمراضة والوفيات مع عبء اقتصادي كبير في جميع أنحاء العالم. علاج الخط الأول لCDI تتكون من العلاج بالمضادات الحيوية، ولكن تم الإبلاغ عن معدلات تكرار بين 15-35٪ ^5. عدة سلسلة من الحالات والتقارير ديك القيام بهcumented سلامة وفعالية FMT لCDI صهر للعلاج الطبي القياسية مع المضادات الحيوية ^4،6-16. أفادت دراسة تبحث في المدى الطويل متابعة المرضى بعد FMT عن طريق تنظير القولون لCDI نسبة شفاء الأساسي 91٪ في 77 مريضا ^17.

في مركزنا (بريجهام ومستشفى النساء وقسم أمراض الجهاز الهضمي والكبد والمناظير)، ونحن برنامجا زرع البراز لمرضى المتكررة أو CDI الحرارية. يتم تعريف المرشحين المناسبين من المرضى الذين لديهم CDI المتكررة (تاريخ من 3 أو أكثر من حلقة، أو 2 حلقة التي تتطلب دخول المستشفى)، أو المرضى الذين يعانون من مرض الحرارية التي لا تستجيب للمضادات الحيوية التقليدية. ونحن نعتقد نهج منتظم لجميع مراحل هذا الإجراء يزيد فعالية. في هذه المخطوطة والفيديو المصاحب، ونحن بالتفصيل بروتوكول لقد استخدمنا في مركز لدينا، والتي تشمل المريض والجهات المانحة الفرز، وإعداد البراز، وإيصال البراز لر وقت تنظير القولون. هذه الطريقة قد أسفرت عن نتائج إيجابية مماثلة لالكتابات المنشورة.

حالة عرض تقديمي:

ويمثل هذا المريض المريض نموذجي المشار لزرع البراز.

كان المريض امرأة تبلغ من العمر 69 مع تاريخ من سرطان الدم الليمفاوي المزمن الذي كان انتكاسة للمرض تحتاج إلى مزيد من العلاج مع العلاج الكيميائي. عانت من ثلاث حلقات من CDI في العام الماضي، وبالتالي أحيل إلى العيادة للنظر في FMT مسبق العلاج الكيميائي لإعادة بدء. الحلقة الأولى لها من CDI وقعت في أكتوبر 2012. وقالت إنها لم يكن لديه أي المضادات الحيوية السابقة. وكانت مريضة جدا في وحدة العناية المركزة بعد تقديم مع الصدمة الإنتانية وخضع لتحويل حلقة فغر اللفائفي مع تقدمي فانكومايسين الحقن الشرجية لدورة 6 أسابيع في تركيبة مع فانكومايسين عن طريق الفم نظرا لشدة مرضها. فعلت بشكل جيد جدا مع قرار من الإسهال لها وانها استطاعت أن تأتيالمضادات الحيوية خارج. وقد ظهرت عليها فتق حول ستوما لها لذلك كان عكس ذلك. بعد فترة وجيزة من انعكاس الستوما أنها وضعت مرة أخرى الإسهال وجدت مرة أخرى ليكون C. السم صعب إيجابية. أكملت دورة أخرى 6 أسابيع من فانكومايسين عن طريق الفم وتمكنت من الاضمحلال منه بنجاح. في وقت لاحق ولكن عدة أشهر، وقالت انها وضعت مرة أخرى الإسهال الذي كان C. السم صعب إيجابية وبدأت في الدورة الثالثة لها من فانكومايسين عن طريق الفم. كانت تفعله جيدا على المضادات الحيوية عندما لوحظ أن لها العد الأبيض ارتفع إلى> 100 وأنها قد وجدت لديهم تكرار CLL لها على خزعة نخاع العظام. كانت الأورام لها عن قلقها إزاء بدء العلاج الكيميائي دون حل كامل من CDI لها وذلك طلب منا أن أداء FMT.

Protocol

ملاحظة: في ذلك الوقت من هذا المنشور مخطوطة غير مطلوب تطبيق مجال التحقيق دواء جديد (IND) لإجراء FMT لCDI المتكرر في الممارسة السريرية. ومع ذلك، إذا كان يتم إجراء FMTS كجزء من دراسة أو للدلالة أخرى، وهو IND أو تطبيق ما يعادل قد تكون هناك حاجة ^18. ومن المرجح أن تستمر الوكالات التنظيمية لتقييم سلامة وفعالية FMT كما ينطبق على الحالات الطبية CDI وغيرها وهكذا ينصح للتحقق من المتطلبات التنظيمية في موقعك منها قبل الشروع في برنامج FMT وكل واحد إلى شهرين مرة واحدة أداء بنشاط FMT.

يجب أن يكون المرشحون ملاحظة على استعداد للموافقة على زرع البراز وكذلك تنظير القولون.

1. تحديد المرشحين المناسبين لFMT

1. المرضى الذين لديهم CDI الانتكاس أو المرضى الذين يعانون من مرض الحرارية التي لا تستجيب للمضادات الحيوية التقليدية المناسبهالمرشحين الإلكترونية للFMT.
   ملاحظة: الراجعة CDI تعرف بأنها تاريخ من ثلاثة أو أكثر من حلقات CDI أكده اختبار السم أو PCR، أو حلقتين التي تتطلب دخول المستشفى.
2. ضمان المريض قادرا على الخضوع لفحص القولون بالمنظار بأمان. هذا هو في السلطة التقديرية للendoscopist.

2. البراز اختيار المانحة

ملاحظة: يتم تطبيق البراز اختيار المانحة لعلاج CDI وربما لا تنطبق على علاج اضطرابات أخرى.

1. ضمان يحدد المريض المتبرع. وينبغي أن تكون الجهات المانحة المحتملة الحالي مع المتلقي في وقت الزيارة عيادة الجهاز الهضمي الأولية. قد تكون المانحين الزوجين وأفراد الأسرة، أو الأصدقاء. قد يعيش المانحين في نفس الإقامة دور المتلقي طالما تم استيفاء معايير أخرى.

3. الأهلية المانحة

1. معايير إدراج: تأكد من أن الجهات المانحة غير البالغين الأصحاء (≥18 سنة)، ولها اليومي شكلت الأمعاء مovement.
2. معايير الاستبعاد:
   1. تأكد من أن الجهات المانحة لا تتخذ المضادات الحيوية أو لم تتخذ المضادات الحيوية في الأشهر الثلاثة السابقة أو أي دواء للعدوى.
   2. تأكد من أن الجهات المانحة لا ديهم تاريخ من الإمساك أو استخدام الملينات المزمن. بالإضافة إلى ذلك، وضمان المانحة ليس لديها تاريخ من التهابية معي مرض، الإسهال المزمن، والتهاب القولون المجهري، تاريخ شخصي من الأمعاء / خبيثة القولون، أو تاريخ من المعدة الالتفافية / غيرها من جراحة فقدان الوزن.
   3. ضمان المانحة لم سافر مؤخرا (في غضون الأشهر الثلاثة الماضية) إلى منطقة حيث الإسهال المعدية هو مصدر قلق. إذا كان قد سافر وشهدت الإسهال ينبغي exluded.
   4. تأكد من أن الجهات المانحة لا تتخذ أي الأدوية المثبطة للمناعة وليس على العلاج الكيميائي النظامية.
   5. تأكد من أن الجهات المانحة لا يكون متلازمة التمثيل الغذائي، وظروف المناعة الذاتية أو أمراض الجلد التأتبي.
3. الحصول يخدع مكتوبةأرسلت من الجهة المانحة والمستفيدة قبل الفرز نظرا للطبيعة الحساسة للفحوصات. طمأنة كلا الطرفين أن لن يشارك نتائج الاختبار مع الطرف الآخر.

4. فحص

ملاحظة: تم تكييف هذا البروتوكول لفحص المرضى في مستشفى بريجهام ومستشفى النساء في ولاية ماساتشوستس، الولايات المتحدة الأمريكية أطلع استشارة المعدية قسم الأمراض ومكافحة العدوى في المستشفى قبل البدء في بروتوكول FMT للتأكد من تم النظر في جميع اختبارات الفحص المناسبة.

1. المتلقي:
   1. في ذلك الوقت من زيارة العيادة الأولية، وإرسال الفحوصات المخبرية التالية لفحص المتلقي (لإقامة الاختبار الأساسي لهذه الأمراض المعدية وضمان عدم وجود مسألة انتقال في المستقبل).
   2. أداء التهاب الكبد A (IgG و الغلوبولين المناعي)، التهاب الكبد B المستضد (HBsAg / آب وHbcAb)، التهاب الكبد C أب، HIV-1/2 (أب والحمل الفيروسي) والزهري (TP-مفتش) ر الدم المخبريةالتكنولوجيات السليمة بيئيا.
   3. الحصول على تاريخ دقيق من الحساسية الغذائية في هذا التقييم الأولي.
2. المانحة:
   1. التنسيق مع مختبر علم الأحياء الدقيقة قبل الفحص لضمان البراز شكلت لم يتم التخلص منها.
   2. تأمر الفحوصات المخبرية التالية لفحص المانحة إذا المتبرع يلبي معايير الأهلية وفقا قسم 3.
   3. أداء التهاب الكبد A (IgG و الغلوبولين المناعي)، التهاب الكبد B المستضد (HBsAg / آب وHBcAb)، التهاب الكبد C أب، HIV-1/2 (أب والفيروسية الحمل)، والزهري (TP-مفتش) اختبارات الدم المخبرية.
   4. أداء C. صعب (عن طريق الثقافة)، والثقافة البراز الروتينية، الجيارديا مستضد، الكريبتوسبوريديوم مستضد والبويضات والطفيليات الاختبارات المعملية البراز.
   5. فحص المتبرع لا يزيد عن 30 يوما ولكن يفضل أن يكون 1 - 2 أسابيع قبل الإجراء المقرر.
      ملاحظة: إذا تطور المانحة الإسهال أو البراز السائل أنهم ليسوا يعد مؤهلا للتبرع.
3. محامي المانحة على الأطعمة التي يجب تجنبها على أساسالحساسية الغذائية المستلم. يجب على الجهات المانحة لا يبتلع الأطعمة التي المتلقي حساسية لمدة 5 أيام قبل التبرع.

5. قبل إجراء التحضير

1. المتلقي:
   1. في زيارة العيادة الأولية، إذا لم يكن المستلم بالفعل على فانكومايسين عن طريق الفم، وبدء فانكومايسين 125 ملغ كل 6 ساعات لمدة لا تقل سبعة إلى عشرة أيام قبل هذا الإجراء.
   2. تزويد المتلقي مع تعليمات مركز التنظير لإعداد الأمعاء قبل تنظير القولون ينبغي القيام به قبل يوم من إجراء المقرر. يجب أن المتلقين أيضا اتباع الإرشادات الغذائية القياسية مركز التنظير لهذا الأسبوع قبل الإجراء.
   3. إرشاد المتلقي أن يأخذ آخر جرعة من لفانكومايسين الليل قبل الإجراء.
2. المانحة:
   1. تزويد الجهات المانحة مع عدة أكواب جمع البراز. إدراج تسمية المرحاض (القبعات) والكؤوس مع التسمية المستلم وكذلك 3 س فارغةecimen الحاويات. اسأل المانحة للبدء في جمع البراز لا يزيد عن 6 ساعات قبل المعالجة (بالتوقيت الداخلي).
      ملاحظة: إذا كان يوفر المانحة عينات البراز متعددة، فإنها يجب أن يكون المسمى مع التواريخ والأوقات. استخدام الطازجة عينة (واحد ملأ الكأس عينة لن يكون كافيا).
   2. ضمان أن المتلقي ليجلب عينة البراز المتبرع معهم لهذا الإجراء.
   3. تخزين عينات البراز في درجة حرارة الغرفة. استبعاد أي البراز غير متشكلة. تجاهل أي البراز غير المستخدمة في نظام مجاري الصرف الصحي (إلا إذا الادخار للأغراض بحثية).

6. إعداد البراز

وتناقش ضمان هذا الإجراء والموافقة عليها من قبل قسم مكافحة العدوى في المستشفى: ملاحظة.

1. ارتداء معدات الوقاية الشخصية عند إعداد البراز.
2. إعداد البراز في غرفة التنظير في منطقة العمل المعينة التي يوجد فيها منطقة دفقة ثمانية عشر بوصة يمنع تلوث الغيرالمواد إيه.
3. قبل البراز إعداد وتنظيف المنطقة المعينة مع مطهر وافقت عليها المستشفى.
4. تغطية المنطقة مع وسادة المتاح لتجنب التلوث.
5. نقل البراز شكلت في أربعة عشر اوقية (الاونصة) سرعة واحدة الخلاط وإضافة 500 سم مكعب من المياه المالحة العادية.
6. مزج محتويات لمدة دقيقة واحدة على الأقل أو حتى يصل إلى الاتساق الطين السائل. كن حذرا لتجنب تسرب عند إزالة غطاء خلاط.
7. من أجل حل من خلال مصفاة في البلاستيك حوض ثمانية ربع للقضاء على أي النفايات الصلبة. تجاهل مصفاة.
8. وضع الحل متوترة إلى 60 سم الحقن قفل بالتركيبة (ما يقرب من ثماني إلى تسع لFMT القياسية التي تنظير القولون). وضع اضافي 60 سم مكعب من محلول ملحي لالإحمرار.

7. زرع البراز عن طريق تنظير القولون

1. ارتداء معدات الوقاية الشخصية وفقا للسياسات وحدة التنظير أثناء أداء أو المساعدة في infusioن.
2. النظر في التخدير الخفيف، ما أمكن، حتى أن المريض قد تكون قادرة على التعاون مع الإبقاء على البراز بعد العملية.
3. إجراء تنظير القولون إلى محطة الدقاق (أو بقدر ما أمكن من الناحية الفنية). على ادراج colonscope، غسيل وشفط أي البراز السائل المتبقي.
4. تفقد جدران المخاطية عن أدلة على وجود التهاب الغشاء المخاطي ولكن الخزعات لا تتم بشكل روتيني أثناء إجراء FMT.
   ملاحظة: تحديد ما إذا كان أو لم يكن تنظير القولون الكامل هو آمن نظرا لدرجة الالتهاب. إن لم يكن، والنظر في التنظير السيني المرن أكثر محدودية مع ضخ (استخدام نصف من الطين البراز).
5. ضخ 60 سم مكعب (حقنة واحدة) مرة واحدة في محطة الدقاق عبر قناة خزعة من منظار القولون باستخدام غطاء قناة خزعة مع تمديد الأنابيب.
6. بين التطبيقات من المحاقن البراز، وطرد القناة مع محلول ملحي لتجنب انسداد.
7. ضخ 60 سم مكعب آخر من البراز إلى الأعور ثم كرر في الحق جolon.
8. مواصلة غرس 30 سم مكعب كل 5-10 سم في حين توزع بالتساوي الطين على جميع الأرباع الأربعة جدار القولون حتى يتم الوصول إلى القولون منتصف عرضية. تذكر لمطاردة مع المياه المالحة في المحاقن بين البراز.
   ملاحظة: إذا كان الطين هو لزج جدا قد يكون من الضروري لدفع مع قوة كبيرة على حقنة. كن حذرا أن الحد الأقصى قناة خزعة لا تفصل من منظار القولون وتسبب تسرب للمحتويات البراز. سوف التنظيف المتكرر السماح لمرور أسهل من الطين. إذا كان هناك استمرار صعوبة في دفع الطين، والنظر في إعادة توتير-البراز المانحة المتبقية للمرة الثانية أو تمييع أخرى مع محلول ملحي.
9. نضح الهواء الزائد على الانسحاب عند تغيير برميل حقنة مع الحرص على عدم شفط أي البراز السائل.
   ملاحظة: إذا كان المريض لم يعرف سلس البول والغائط، ينبغي غرست الحقنة مشاركة أي أقل من الثنية الكبدية لتجنب تسرب أثناء وإجراء آخر.
10. مرة واحدة عشرالبريد تنظير القولون مع FMT اكتمال، وتقديم المشورة للمريض للاحتفاظ البراز طالما أنها يمكن. ويمكن أن تستأنف وجباتهم العادية والأدوية بعد ساعتين من فحص القولون بالمنظار كاملة.

8. تنظير القولون مع FMT تنظيف

1. أداء المعدات إجراء آخر إعادة المعالجة، والبيئة تنظيف / التطهير والتخلص من النفايات وفقا لبروتوكول المستشفى.
2. التخلص من جميع المواد البرازية في حاوية واقية مناسبة.
3. جلب منظار القولون إلى منطقة إزالة التلوث لمعالجة الروتينية في بروتوكول قياسي.
4. التخلص من الخلاط ومصفاة مع أي نفايات المتسخة الأخرى.
   ملاحظة: إذا الخلاطات تستخدم مرة واحدة ومصافى ليست مجدية في مناوبا مؤسسة فردية يمكن اعتبار وسائل الخلط. مثال واحد: تمرير البراز من خلال المصفاة البطاطا الفولاذ المقاوم للصدأ التي يمكن تنظيفها في الأوتوكلاف. ونحن نوصي مناقشة أي طرق محتملة مع مكافحة العدوى إقلاع منشأة الخاص بكartment.
5. تطهير جميع الأسطح التي تم استخدامها لإجراء العملية باستخدام المنتجات التي وافق عليها المرفق.

9. متابعة

1. ترتيب متابعة التعيين في عيادة الجهاز الهضمي للمريض بعد حوالي 30 يوما من FMT.
2. محامي المريض من خطر تكرار C. صعب مع الدورات المستقبلية من المضادات الحيوية.

10. الإبلاغ عن الأحداث السلبية

1. على الرغم من أن يعتبر FMT أن يكون إجراء آمن، ينصح بشدة لتتبع ورأى كل الأحداث السلبية لتترافق مع إجراءات والإبلاغ عنها لوحات التنظيمية المناسبة.
2. من أجل توثيق السلامة على المدى الطويل FMT، والحفاظ على قاعدة بيانات موثوقة يمكن الاستعلام بشكل دوري.

النتائج

وقد أجرينا 24 FMTS على 22 مريضا في مركز لدينا (الجدول 1) باستخدام بروتوكول أعلاه. وكان تسعة مرضى IBD المتزامنة (ستة يعانون من مرض كرون والتهاب القولون التقرحي مع ثلاثة). كان كل تسعة حل CDI. كان واحدا من المرضى الذين يعانون من مرض كرون الوضع مرحلة ما بعد استئصال القولون ...

Discussion

وقد ثبت زرع البراز ليكون علاجا فعالا وآمنا للCDI المتكررة. وقد أوجزنا بروتوكول قياسي لFMT عن طريق تنظير القولون وشملت نتائجنا لمدة 22 المرضى الذين خضعوا لإجراءات CDI المتكررة. نتائجنا قابلة للمقارنة مع البيانات المنشورة لمرض المتكرر حتى الآن مع مريض واحد فقط تتكرر ش?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Blender	Hamilton Beach	51101	Link to Amazon.com
Strainer	Winco	MS3A-8S	Link to Amazon.com
Disposable pads (chux), 17 x 24 in.	hospital standard		one package
Pink rectangular hospital standard wash basin, 8 quart	hospital standard		1 or 2
500 cc bottle of sterile normal saline	hospital standard		2
60 cc luer lock syringes	hospital standard		8 or 9
Biopsy channel cap with extension	hospital standard