تقنية جراحية لزرع الأنسجة المهندسة الأوعية الدموية الطعوم واللاحقة<em&gt; في فيفو</em&gt; الرصد

Summary

بروتوكول خطوة بخطوة لوضع بين الموضعية من الأنسجة المهندسة سفن (TEVs) في الشريان السباتي من الأغنام باستخدام نهاية إلى نهاية مفاغرة في الوقت الحقيقي والتقييم الرقمي في الجسم الحي حتى التضحية الحيوانية.

Abstract

وتقدمت تطوير الأنسجة المهندسة سفن (TEVs) من خلال القدرة على TEVs زرع بشكل روتيني وفعال (4-5 ملم في القطر) في نموذج حيواني كبير. يوصف بروتوكول خطوة بخطوة لوضع بين الموضعية للتقييم TEV في الوقت الحقيقي والرقمي للTEV والشرايين السباتية الأم هنا. ويتكون في الجسم الحي الرصد ممكن عن طريق غرس تحقيقات التدفق، والقسطرة وبلورات بالموجات فوق الصوتية (قادرة تسجيل التغييرات قطر الديناميكية للTEVs زرع الشرايين السباتية والأم) في وقت الجراحة. مرة واحدة زرعها، يمكن للباحثين حساب الشرايين أنماط تدفق الدم، وضغط الدم الغازية وقطر الشريان العائد المعلمات مثل سرعة موجة النبض، ومؤشر زيادة، والضغوط النبض والامتثال. ويتم إنجاز الحصول على البيانات باستخدام برنامج كمبيوتر واحد لتحليل طوال مدة التجربة. يوفر هذه البيانات لا تقدر بثمن نظرة ثاقبة TEV مصفوفة إعادة عرض، resemblan لهام إلى الأم الضوابط / صورية والأداء TEV الكلي في الجسم الحي.

Introduction

كان التركيز الأساسي لتطوير TEVs لتوفير بديل لاستبدال الكسب غير المشروع ذاتي عندما السفن ذاتي لا تتوفر والحد المانحة البصر الاعتلال. على سبيل المثال، فقد تجاوز عدد العمليات الجراحية الشريان التاجي الالتفافية سنويا 350،000 في الولايات المتحدة الأمريكية، ويبقى مصدرا مثاليا للترقيع الشريان الثديي مناسبة الداخلي الأيسر، الأمامي الأيسر تنازلي الشريان التاجي والوريد الصافن ^1. منذ العديد من الأفراد الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية قد لا يكون الشرايين والأوردة المناسبة لاستبدال الكسب غير المشروع ذاتي، وهكذا أصبح تطوير TEVs حقل مكثفة للبحث عن عقود ^1-6. في حين الهندسية والاستفادة المثلى من TEVs جديدة خضعت العديد من التطورات، وتقديم التقارير على التقنيات الجراحية المستخدمة لزرع TEVs لم يكن أنفسهم موضوع هذه المناقشة المكثفة. بدلا من ذلك، يتم ترك إلى حد كبير بروتوكولات بشأن زرع TEVs في النماذج الحيوانيةيصل للبحث المحققين.

يوضح مخطوطة التالية كيفية زرع TEVs من خلال الاستفادة من نهج مفاغرة نهاية إلى نهاية. وكان هذا الإجراء الأمثل باستخدام نمط معين خياطة تفاغري، وتحقيق الاستقرار تقنية خياطة، وتحسين التوتر الطولي وإضافة في الجسم الحي أجهزة للرصد. ويتناقض هذا الأسلوب مع بعض من كثير من الاختلافات التي تم استخدامها سابقا. وعلاوة على ذلك، يصف هذا الإجراء كيفية اكتساب المعلمات مثل ضغط الدم الشرياني، TEV قطر / الامتثال ومعدل التدفق من خلال TEV بعد الجراحة حتى explantation. يوفر هذا جمع البيانات تحليلا لا غنى عنه في TEV أثناء وجوده في عملية التجديد.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

ملاحظة: تمت الموافقة على هذا البروتوكول من قبل لجنة رعاية واستخدام الحيوان في جامعة ولاية نيويورك في بوفالو.

1. إعداد ما قبل العمليات الجراحية

1. استخدام الأغنام (دورست الصليب، أنثى، حوالي 1-3 سنوات من العمر مع وزن 40-60 كلغ) لدراسة التالية. إدارة السيكلوسبورين A (200 ملغ / يوم)، والأسبرين (975 ملغ / يوم)، والكومادين (20-30 ملغ / يوم) عن طريق الفم، بدءا 3 أيام قبل الجراحة ويستمر لمدة كل الدراسات.
2. ضمان الأغنام قد صام 12 ساعة قبل الجراحة (تغذية العادية = 1.8 كجم تبن و 0.4 كغ من الحبوب).
3. تعقيم جميع المعدات الجراحية باستخدام الأوتوكلاف بخار في درجة حرارة 121 مئوية و 15 رطل لمدة 30 دقيقة.
4. وضع العناصر التالية في بارافورمالدهيد مجفف 48 ساعة قبل الجراحة: 4 مم تحقيقات تدفق دوبلر، 1 مم بلورات بالموجات فوق الصوتية، سكنى القسطرة الشريانية، تمديد الأنابيب، و 42 "أنابيب Tygon.
   ملاحظة: جدول المعدات الطبية ذات الصلة اللازمة ليتم سرد الجراحة والتعقيم في الجدول 1. وقبل التنسيب للأجهزة في أنابيب Tygon في هذه الخطوة تساعد على توفير الوقت أثناء الجراحة.
   1. تسمية كل نهاية تحقيقات، القسطرة والبلورات كما اليسار واليمين، إن وجدت.

2. عملية جراحية

1. حمل الأغنام للتخدير مع الديازيبام (0.5 ملغ / كلغ) والكيتامين (4 ملغ / كلغ) عن طريق الوريد (IV). بدلا من ذلك، استخدم Telazol (4 ملغ / كلغ) IV.
   1. أداء التنبيب فموي رغامي التي يبلغ قطرها 8،5 حتي 10،0 ملم الداخلي مكبلة القصبة الهوائية أنبوب ^7.
   2. إدارة التخدير نشوق من خلال دائرة إعادة التنفس مع جهاز التنفس الصناعي المد والجزر حجم (7-10 مل / كغم) أو جهاز التنفس الصناعي الضغط التنظيم (15-20 سم H ₂ O). استخدام المرذاذ الدقة لإدارة الأيزوفلورين أو سيفوفلوران في مبلغ مناسب (3٪ -4٪ في البداية) للوصول إلى وسيلة لالعميقة مرحلة التخدير الجراحي. تركيز السنخية الحد الأدنى للالأغنام 1.4٪ أو 1.9٪ على التوالي ^8.
   3. تقييم عمق التخدير من خلال مراقبة استجابة للمؤثرات الحركية، منعكس الجفن، موقف العين، ومعدل ضربات القلب. مراقبة تشبع الأكسجين في الدم (95٪ -100٪) باستخدام النبض قياس التأكسج، CO ₂ التركيز (45-55 ملم زئبقي) في غازات الزفير باستخدام capnography والحفاظ على درجة حرارة الجسم أثناء العملية (38،5-39،5 ° C) باستخدام السيارات ينظم الاحترار بطانية.
2. حلاقة الصوف من الرقبة كاملة من الغنم، وأكثر من الوريد رأسي واحد، وذلك باستخدام شفرة # 40 على لوس انجليس كليبرز القياسية. تحضير الجلد من كلا الموقعين لعملية جراحية باستخدام 70٪ الإيزوبروبيل و 7.5٪ بتدين فرك الشاش مشبعة. تبدأ بشاش الكحول لتسهيل إزالة زيوت الجلد. بالتناوب بين الشاش بتدين والكحول الشاش ثلاث مرات.
3. وضع الأغنام على طاولة العمليات في الاستلقاء الظهري على رأس بطانية الاحترار. تمرير أنبوب orogastric متوسطة الحجم للسماح للطرد السلبي من محتويات المعدة. تمديدالرقبة الغنم وتستخدم توسيد داعمة حسب الحاجة للحفاظ على التنسيب.
   1. إجراء فرك العقيم النهائي باستخدام 7.5٪ بتدين غارقة الشاش والسماح للجلوس لمدة 5 دقائق قبل الجراحة.
4. إدارة السوائل الوريدية (محلول رينغر اللاكتاتي أو 0.9٪ المالحة) في 10 مل / كغ / ساعة خلال angiocath وضعها في الوريد رأسي. إدارة المضادات الحيوية أثناء العملية وتسكين: البنسلين G بروكايين 6،600 U / كغ العضل (IM)، جنتاميسين 1.6 ملغ / كغ IM، والبوبرينورفين 0،005-،01 ملغ IV أو IM.
5. جعل سم شق ~ 12 بالطول على الرقبة خط الوسط بطني باستخدام الكي الكهربائي. عزل اليسار واليمين الشرايين السباتية (~ 6 سم) عن طريق إزالة النسيج الضام باستخدام تقنية تشريح حادة. التعادل قبالة وكوى السفن الصغيرة المتفرعة من الشرايين السباتية للحد من النزيف.
6. الحفاظ على العقم عن طريق استخدام (غير معقمة) ممرضة الجراحية للمساعدة في تختبئ جميع الأسلاك والأنابيب (مسبار التدفق، والأسلاك وضوح الشمس بالموجات فوق الصوتيةوالقسطرة أنابيب) في الطبقة تحت الجلد من الجلد. استخدام مبزل اضعافها، الذي يخرج من خلال شق هيأهم جراحيا في الرقبة الظهرية الوحشية.
   1. إليها تحت ثنى العقيمة وتحويل رأس من الأغنام بحيث يمكن تصور الجانب من الرقبة تحت الستارة.
   2. استخدام مرقئ المنحني 8 سم إلى نفق من خلال الفضاء تحت الجلد بين بطني شق خط الوسط الرقبة والجانب من الرقبة. فتح وإغلاق مرقئ لتشريح بصراحة مساحة للأنابيب ~ 1.5 سم. يجب على نصائح من مرقئ يقيم في منتصف الطريق بين الرأس والكتفين، ما يقرب من 10 سم الذيلية إلى الأذن اليمنى أو اليسرى. تحويل مرقئ بحيث نصائح يشيران نحو الجلد السطحي.
   3. إليها تحت ثنى العقيمة وجعل شق 1.5 سم من خلال الجلد، على نصائح من مرقئ مع معقمة # 11 شفرة. تصور نصائح من مرقئ لتأكيد خروج واضحة من خلال الجلد.
   4. تمرير أنبوب Tygon تحتوي علىالأسلاك والأنابيب ليرة لبنانية من خلال نفق تحت الجلد. عقد الأسلاك والأنابيب فوق ثنى العقيمة.
   5. إليها تحت ثنى لإزالة أنابيب Tygon الخارجي من الرقبة، وتعريض الأسلاك المزروع كما أنه يترك رقبة الغنم. سحب خطوط الفردية خارج للحد من أي تراخ في الفضاء تحت الجلد. ترك مسافة كافية لتوصيل الأجهزة بشكل صحيح إلى الشريان.
7. ضع 4 مم تحقيقات تدفق دوبلر على كل من الشرايين السباتية وتحقيق قراءة أولية (الشكل 1). إدارة 100 U / كغ من الهيبارين IV 30 دقيقة قبل لقط الشريان.
8. تواصل إدارة الهيبارين في 100 U / كغ / ساعة حتى نهاية عملية جراحية. المشبك الشريان السباتي باستخدام غير سحق المشابك الأوعية الدموية واستئصال جزء (حوالي 4 سم في الطول). فإن معدل تدفق السباتي المقابل زيادة 50٪ -100٪ للحفاظ على تدفق الدم إلى الدماغ.
   ملاحظة: من الممكن للحد من امتداد طولي من قبل الارتداد من السفينة الأم عن طريق إزالةشرائح أقصر من أن استبدال و / أو تمتد الشريان الأصلي مع الأوعية الدموية المشابك لتقصير الفجوة حتى اكتمال إجراءات تفاغري الكامل. وهذا سوف يساعد لحد من التوتر على الغرز عقد الفردية والكسب غير المشروع المزروع.
9. خياطة TEV في مكانها باستخدام غرز توقف بسيطة مع 7-0 البرولين ethalloy مزدوجة حيدة خياطة المسلحة. إذا لزم الأمر، وتطبيق الأوعية الدموية مرخيات العضلات الملساء مثل الببافرين (15 ملغ / مل) أو نيكارديبين (1.25 ملغ / مل) موضعيا على الأوعية الدموية الأصلي من أجل منع تضيق الأوعية التي من شأنها أن تعيق خياطة المفاغرة.
   ملاحظة: بيغن وضع الغرز مع ما يقرب من 1 ملم تباعد. وهذا يمكن أن تختلف اختلافا كبيرا من حالة إلى أخرى. سوف تكوين وسمك TEV يؤثر على المسافة الفعالة بين الغرز. كما سمك الأنسجة الأم أو TEV النقصان، قد يكون من الضروري لوضع الخيوط معا.
   1. مرساة الأول أربع نقاط من TEV إلى الشريان الأصلي عن طريق وضع اثنين الصورة معارضةtitches على حد سواء القريبة والبعيدة نهايات (الشكل 2 -Di). عقد كل مرساة تدرس استخدام المرقأة.
      ملاحظة: الأوصاف القريبة والبعيدة هي في إشارة إلى اتجاه تدفق الدم في جميع أنحاء الورق.
   2. إضافة 5-6 المزيد من الغرز على الجانب السطحي من كل من الداني والقاصي نهايات لبدء مفاغرة. (الشكل 2 -Pr). تدوير في وقت واحد المشابك الأوعية الدموية 180 درجة.
   3. إعادة تأسيس التوتر على ترسيخ الغرز. إضافة إضافي (5-6) توقف الغرز لالدانية والقاصية ينتهي على الجانب استدارة من TEV.
10. مرة واحدة يتم خياطة TEV في مكان آمن، وتناوب عليه مرة أخرى إلى الوضع الأصلي وإزالة الأوعية الدموية المشابك واحد في وقت واحد، المشبك البعيدة أولا. نزيف طفيف في مواقع مفاغرة هو شائع. وهذا قد حل بشكل طبيعي بعد عدة دقائق من إطلاق المشبك وreclamping أو تتطلب وضع خيوط إضافية. وضع مسبار تدفق دوبلر (الشكل 3-FL) مرة أخرى على الداني الشريان الأصلي إلى تدفق الدم دخول TEV ومعدل التدفق الشاشة.
    ملاحظة: نتوقع معدلات تدفق السباتي الأيمن والأيسر للتوازن بعد ما يقرب من 15 دقيقة. إذا كان معدل تدفق على الشريان السباتي مع زرع TEV قطرات باطراد، فمن الممكن أن TEV هو تخثر. ويمكن أن يعزى تشوهات أخرى محتملة بشأن تدفق إلى انقباض في الشرايين القريبة الأصلي أو البعيدة إلى TEV. إذا حدث هذا، واستخدام الأوعية الدموية ارتخاء العضلات الملساء إضافية يمكن تطبيقها، ويجب أن تعود السفينة الأم إلى نغمة القاعدية بعد 30-60 دقيقة بعد إغلاق الأنسجة اكثر من موقع الكسب غير المشروع.
    1. إذا رغبت في ذلك، استئصال الشريان السباتي المقابل وخياطة مرة أخرى في مكان ك "الشام" السيطرة. هذا هو أكثر أهمية سريريا من ترك الشريان السباتي الأيمن وحده، وربط فقط مسبار التدفق، بلورات بالموجات فوق الصوتية، والقسطرة. إذا كان يريد السيطرة على الشام، تنفيذ هذا قبل المتابعة إلى الخطوة 2.11.
11. خياطة 1 مم بلورات بالموجات فوق الصوتية (الشكل 3 -cr1 CR2) إلى معارضة الجانبين من TEV باستخدام 7-0 البرولين. الموضوع خياطة من خلال رئيس الكريستال بالموجات فوق الصوتية وغرزة فقط إلى الطبقة السطحية للTEV.
12. يقثطر الشريان باستخدام المعدلة 18 G القسطرة مع placket تفلون المنسوجة (الشكل 3- الكالسيوم والشكل 4A). ضع القاصي القسطرة إلى TEV على أنسجة الشرايين الأم.
    1. خياطة placket إلى جدران الشرايين مع 5/0 Ethibond للسيطرة على أي نزيف. استخدام سيكلوهكسانون التمسك أنابيب microbore إلى القسطرة التي تم مسح بمحلول ملحي. استخدام أنابيب كخط التمديد.
    2. استخدام 20 G لور العقب محول مع حقن التوصيل Surflo لاغلاق نهاية exteriorized من أنابيب (الشكل 4B). للحفاظ على المباح من القسطرة، يجب الحصول على حجم فتيلة من الخط ومسح هذا مع 10 مل من محلول ملحي ثم 5،000 U / مل من حقن الهيبارين الصوديوم كل 2-3 أيام.
13. وتسجيل المسافة بين المسبار التدفق وبلورات بالموجات فوق الصوتية، وكذلك المسافة بين المسبار التدفق والقسطرة. وهذا سيمكن نبض موجة سرعة يتم حسابها بالتعاون مع برنامج. إذا لم يكن هناك حاجة لمثل هذه الحسابات، لا زرع قسطرة.
14. الحصول على القراءة أثناء العملية إذا رغبت لضمان جميع الأجهزة مزروع هو وظيفي (انظر القسم 3).
15. تأمين خطوط وأسلاك زرع لعضلات المجاورة باستخدام 2/0 الحرير وإبرة تفتق (الشكل 3).
    1. ضع الأوعية الدموية التحقيق تدفق الأسلاك بالتوازي مع السفينة، مع الذيلية التحقيق وسلك تمديد cranially، ومن ثم اتخاذ "U-تشغيل" تجاه الجهاز العضلي الجانبي. تأمين السلك إلى عضلات المجاورة، وذلك باستخدام 2-0 الحرير على إبرة تفتق في موقعين، بحيث السلك أو تدفق التحقيق ليست قادرة على وضع أي الضغط على السفينة. مما لا شك فيه ودافئ الغرز ولكن لا على تشديد وخنق musculaالبنية (الشكل 3).
    2. خياطة خط الأسلاك وضوح الشمس والشرايين القسطرة إلى الجهاز العضلي الجانبي، والسماح ل~ سم 1.5 من الركود، على غرار الخطوات السابقة لتأمين تحقيق التدفق (الشكل 3).
    3. المجموعة جميع الأسلاك وخطوط معا وترسيخها في الجهاز العضلي فقط قبل أن تخرج من خلال نفق تحت الجلد، على غرار الخطوات السابقة.
16. إغلاق موقع الجراحية مع 2-0 Vicryl خياطة في طبقات باستخدام نمط خياطة تعمل على بها أمام وتحت الجلد، وتشغيل فراش غرزة على الجلد (بها أمام، غير قطع إبرة، الجلد، وقطع إبرة). إغلاق 1.5 سم شق في الرقبة الظهرية حول الأسلاك وخطوط exteriorized باستخدام 2/0 Vicryl وإبرة القطع.
17. مكان الأسلاك التحقيق التدفق، وخطوط القسطرة، وأسلاك الكريستال بالموجات فوق الصوتية في الحقيبة (10 سم × 10 سم) التي تخاط بشكل آمن على الجلد من الأغنام (الشكل 5 - بعد الشفاء).
18. تدريجيا فطم الخراف من التخديروحجم التنفس الصناعي المد والجزر ثم ينزع الأنبوب الخراف عند استئناف التنفس التلقائي. إزالة angiocath إدراجها في الوريد رأسي وضمادة إذا لزم الأمر.
19. ضمادة الرقبة باستخدام مرهم مضاد حيوي الثلاثي على شقوق، وسادة Telfa، تمتد الشاش لفة، وelasticon.
20. إدارة التسكين بعد العملية: ميجلومين فلونيكسين 2.2 ملغ / كغ IM مرة واحدة خلال الانتعاش، ثم 1.1 ملغ / كغ IM مرة واحدة في اليوم لمدة يومين، البوبرينورفين 0،005-،01 ملغ IV أو IM مرتين في اليوم لمدة يوم واحد.

3. في فيفو المراقبة

1. وضع الأغنام إلى عربة متنقلة لضمان ضبط النفس السليم. وهذا يسمح للأغنام إلى التزام الهدوء واعية دون المساس الأجهزة. قد تحتاج إلى تأقلم الأغنام إلى السلة 2 أو 3 مرات لمدة 30 دقيقة قبل الحصول على تسجيلات الأجهزة.
2. إزالة جميع الأسلاك وخطوط من الحقيبة والاتصال إلى أجهزة الرصد. ربط مسبار التدفق إلى مقياس الجريان، بلورات 1 ملم بالموجات فوق الصوتية متصلة TRBمربع -USB، والقسطرة خطوط لمحولات الضغط. ويرد الرسم البياني لهذا الإعداد (الشكل 6).
3. معايرة تحقيقات التدفق ومحولات الضغط قبل الحصول على البيانات.
   ملاحظة: نظرا لتقلب محتمل بين إصدارات البرامج والاختلافات في المعدات المستخدمة، المعايرة والضبط سوف تختلف من حالة إلى أخرى.
4. استخدام الذبذبات لضبط قياس الكريستال Sonometrics، وفقا لبروتوكول الشركة الصانعة.
5. بيانات السجل باستخدام برامج الكمبيوتر (الشكل 7). آثار في النصف العلوي من الشكل 7 في اللون الأبيض يتوافق مع TEV المزروع، بينما آثار في النصف السفلي في اللون الأحمر يتوافق مع الشام / الأصليين. لكل من TEV والشام معدل التدفق (مل / دقيقة)، ضغط الدم الشرياني (ملم زئبق) وقطر (ملم) يتم تسجيلها مباشرة.
6. سجل ل1 دقيقة على الأقل مع عدم وجود اضطرابات. تصدير هذه البيانات لتحليل أكثر تفصيلا. بعد التسجيل، disconnإلخ جميع الأسلاك ومكان مرة أخرى في الحقيبة تخاط على رقبة الغنم.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

النتائج

خضعت أكثر من 30 الأغنام تقنية جراحية وصفها في هذا التقرير لغرس TEVs (تحت الطبع) ^9. يتم عرض جدول يلخص عمليات الأغنام أحدث بعد بروتوكول الأمثل في الجدول 2. جميع الأغنام تعافى بعد TEV زرع مع أي مضاعفات تهدد الحياة. في بعض الحيوانات، لوحظ تليف في الشريان الأصلي با?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

والغرض من هذا التقرير هو توفير إجراءات وموثوقة وقابلة للتكرار لTEVs زرع الاهتمام في الشريان السباتي الأغنام. وكانت الشرايين السباتية الأم من الحيوانات المستخدمة في هذا النموذج ،5-0،75 ملم في سمك و4،5-5 ملم وقطرها الخارجي. وكانت تقنية جراحية وصفها هنا ناجحة لزرع TEVs من هندس...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Pressure Transducer	Becton Dickinson	P23XL-1	Quantity: 1+ (1 for each artery). Used with water-filled diaphragm domes.
Amplifier and transducer box	Gould	5900 Signal Conditioner Cage	Quantity: 1. Two transducers and amplifiers should be included in cage. While this specific unit may be discontinued, other commercially available pressure transducers with a BNC/analog output will communicate with the Sonometrics equipment.
T403 Console with TS420 perivascular flowmeter module (x2)	Transonic Systems	T403 module and TS420 (x2)	Quantity: 1. Flow probes measuring flow through each of the carotid arteries will connect to each of the TS420 units.
Digital ultrasonic measurement unit	Sonometrics	TR-USB	Quantity: 1
Flow Probe Precision S-Series 4 mm	Transonic Systems Inc.	MC4PSS-LS-WC100-CM4B-GA	Quantity: 2
1 mm Sonometrics Crystals	Sonometrics Systems	1R-38S-20-NC-SH	Quantity: 2-4 (2 for each artery)
Catheter for implantation	BD (Becton Dickinson)	381447	Quantity: 1+ (1 for each artery). Catheter is cut and secured to microbore tubing, stylette is utilized for insertion.
Tygon Microbore Tubing	Norton Performance Plastics	(AAQ04127) Formulation S-54-HL	Cut to length for an extension set
Luer Stub Adapter	BD (Becton Dickinson)	427564 (20 gauge)	Quantity: 1+ (1 for each arterial catheter)
Surflo Injection Plug	Terumo	SR-IP2	Quantity: 1+ (1 for each arterial catheter)
Meadox	PTFE (Teflon) Felt	19306	Cut to size. The PTFE felt used in our studies was discontinued. However, comparable companies such as “Surgical Mesh” offer products which are equivalent.