غير فلووروسكبيك تتبع قسطرة للحد من التنظير في الكهربية التدخلية

Summary

Radiation exposure is an underestimated risk in complex ablation procedures. Here, we describe a protocol to significantly decrease fluoroscopy time and dosage for both the patient and the lab staff by using a novel non-fluoroscopic catheter visualization system.

Abstract

منصة تكنولوجية (MediGuide) وقد أدخلت مؤخرا لغير فلووروسكبيك تتبع القسطرة. في العديد من الدراسات، لقد أثبتنا أن تطبيق هذا النظام القسطرة التصور غير فلووروسكبيك (NFCV) يقلل الوقت التنظير والجرعة التي 90-95٪ في مجموعة متنوعة من الكهربية (EP) إجراءات. وهذا يمكن أن تكون ذات أهمية ليس فقط للمرضى، ولكن أيضا للممرضين والأطباء العاملين في المختبر EP. وعلاوة على ذلك، في مجموعة فرعية من المؤشرات مثل tachycardias فوق البطيني، NFCV يتيح إجراء كاملا غير فلووروسكبيك ويسمح للموظفين مختبر للعمل بدون ارتداء مآزر الرصاص. مع هذا البروتوكول، علينا أن نبرهن على الإجراءات حتى المعقدة مثل ablations من الرجفان الأذيني، التي عادة ما ترتبط مع أوقات التنظير لل> 30 دقيقة في الإعدادات التقليدية، يمكن بأمان أن يؤديها مع الحد من> 90٪ في التعرض التنظير عن طريق استخدام إضافي من NFCV.

Introduction

أصبحت القسطرة الاجتثاث العلاج المعياري في علاج الكثير من عدم انتظام ضربات القلب. في حين تم اقتراح استراتيجيات الاجتثاث مختلفة ويتم تطبيقها حاليا، تشترك جميع إجراءات الاجتثاث القواسم المشتركة واحدة في ضرورتها لاستخدام التنظير لتصور القسطرة. تم تخفيف الاعتماد الكبير على استخدام المباشر للأشعة السينية لإجراءات الاجتثاث في 1990s مع ظهور نظم رسم الخرائط electroanatomical 3D (EAMS) التي ساعدت على تقليل الوقت المستغرق الإشعاع والجرعة. وقد تبين دمج تصوير القلب باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) والتصوير المقطعي (CT) إلى أبعد من ذلك الحد من التعرض التنظير خلال إجراءات الاجتثاث ^1. وفي الآونة الأخيرة، تم إدخال تكنولوجيا جديدة للقسطرة التصور، ودعا التكنولوجيا MediGuide- (MG)، التي يمكن أن تزيد من تسهيل خفض التعرض للإشعاع ^2،3. وقد تم وصف تفاصيل سابقا ^4،5. لفترة وجيزة، وأجهزة الاستشعار واحد لفائف تضميندائرة التنمية الاقتصادية في رأس القسطرة يمكن أن تكون مترجمة بدقة من خلال المجال الكهرومغناطيسي. ثم يتم نقل المعلومات عن موقف 3D وتوجيه الأدوات اللازمة لنظام التنظير ويستخدم لتصور طرف القسطرة في وجهة نظر ثنائية مستو الظاهري المتوقعة على 2 حلقات سينمائية مسجلة مسبقا. وقد تبين أنه سبق أن تطبيق التكنولوجيا MG يمكن أن يؤدي إلى انخفاض كبير في عبء التنظير باستخدام القسطرة التشخيصية في الرفرفة الأذينية ⁴ و باستخدام كل القسطرة التشخيصية والاجتثاث في عدة tachycardias فوق البطيني (SVT) ⁶ والرجفان الأذيني (AF ) ⁷ حالات. قد تكون هناك مخاوف من أن تطبيق هذه التكنولوجيا غير فلووروسكبيك التصور القسطرة (NFCV) قد يزيد مخاطر الإجرائية في غياب التصور القسطرة رمح والقسطرة التعريب الذي يستند فقط على الموقع من طرف القسطرة. وقد تبين أن نسبة المضاعفات يساوي أو أقل من ذلك لprocedيقوم ures مع الأدوات التقليدية ^14. ويمكن تفسير ذلك من خلال وجود قيود على الإجراءات التقليدية: فقط في نسبة معينة من القسطرة الإجراء سيكون "وضوحا". وقد تغير ذلك من خلال تطبيق تكنولوجيا NFCV منذ القسطرة سوف تكون واضحة خلال الإجراء بأكمله على هذا الرأي biplanar الظاهري.

في هذا البروتوكول، ونحن إجراء الاجتثاث من الرجفان الأذيني في المريض مع مصاب بنوبة مرضية شديدة، المخدرات صهر والرجفان الأذيني أعراض شديدة. والهدف من هذا البروتوكول هو تحقيق نفس النهاية كما في الإجراء التقليدي، أي عزل كل الأوردة الرئوية مع ثبت كتلة ثنائية الاتجاه، والحد من التعرض التنظير للمريض من قبل> 90٪ بالمقارنة مع الإعدادات التقليدية عبر استخدام إضافية من التكنولوجيا NFCV.

Protocol

وقعت جميع المرضى شكل الموافقة المسبقة عن بعد عن المضاعفات نموذجية من إجراء الاستئصال مثل انصباب التامور، وتم شرح مضاعفات الأوعية الدموية في موقع الوصول، والسكتة الدماغية / TIA، وesophago الأذيني الناسور. تحققت هذه المتطلبات لجنة الأخلاق المحلية. ليس لديها فرعية المريض سيتم استبعادها (على سبيل المثال، المرضى الذين يعانون من أجهزة ضبط نبضات القلب أو ICD)؛ (على سبيل المثال، موانع لمنع تخثر الدم، فرط الدرقية، صمامي AF، الخ) كان فقط موانع عامة لإجراءات الاجتثاث AF لمعالجتها.

1. إعداد المريض

1. في يوم من دخول المستشفى، إجراء الفحص السريري الروتيني بما في ذلك يستريح ECG، وتحليل الدم، عبر المريء الصدى والاشعة المقطعية على النقيض محسنة من القلب على المريض. نسبة تطبيع الدولية (INR) يجب أن يكون بين 2 و 3.
2. في حالة استخدام مضادات التخثر الجديدة، انتقل إما جرعة 1 (rivaroxaban) أو جرعة 2 (dabigatran و APIxaban) قبل إجراء العملية.

2. تذرية الداخلي

1. ضع بقع 3D EAMS على المريض في تعليمات الشركة الصانعة على الصدر (الأمامي والخلفي، اليمين واليسار)، الرقبة، والبطن. مراقبة تشبع الأكسجين باستخدام مقطع الاصبع، وكذلك ضغط الدم غير الغازية. أداء تطهير المنطقة الفخذ.
2. إدارة ميدازولام (2-3 ملغ، والرابع) والفنتانيل (0.025 ملغ، والرابع)، وتخدير لرزين قليلا المريض وتقديم بعض المسكنات خلال ثقب في الأوعية الفخذ.
3. بدء تشغيل الإجراء مع حقن 40 مل من 1٪ Mepivacain إلى اليسار ومناطق الفخذ الأيمن.
4. أداء ثقوب في الأوعية الفخذ. بدء ثقب لالوريدي المتحركة 1 سم الإنسي إلى الشريان الفخذي، 1 سم تحت العلاقة بين الارتفاق والعرف الحرقفي الأمامي متفوقة. إجراء ثقب في الشرايين 1 سم متفوقة على مواقع الوصول الوريدية.
   1. إجراء عمليتين 7F ثقوب فيالوريد الفخذي الأيسر لوضع القسطرة التشخيصية اثنين: 1 القسطرة decapolar القابلة للتوجيه لالجيب التاجي (CS) و 1 القسطرة decapolar القابلة للتوجيه لحق البطين قمة. بعد ثقب الناجح للسفن، ودفع لسلك التوجيه، وإزالة إبرة البزل ووضع غمد عبر السلك فقا لطريقة سيلدينغر.
   2. التالي، نفذ 2 ثقوب على الجانب الأيمن: ثقب 4F في الشريان الفخذي الأيمن لقياس ضغط الدم الغازية، و11F واحدة في الوريد الفخذي الأيمن للغمد عبر الحاجز. قبل إدراج غمد 11F، والسيطرة على الموقف intravasal من السلك باستخدام التنظير وثم ضع غمد.
5. إدارة الهيبارين (100 وحدة دولية / كغ، والرابع) لمنع تخثر الدم.
6. تحقق من زمن التجلط المنشط (ACT) كل 20 دقيقة. الهدف لمنع تخثر الدم هو ACT بين 250 و 350 ثانية. إذا لزم الأمر، إدارة boluses الهيبارين وفقا لقياسات ACT.
7. خلال هذا الإجراء، مايntain المريض في analgosedation العميق باستخدام ميدازولام (2-5 ملغ)، الفنتانيل (0،05 حتي 0،1 ملغ) والبروبوفول (البلعة 0.5 ملغ / كغ ونسبة القاعدية مستمر من 0.5 ملغم / كغم / ساعة).
8. الحصول على 2 التنظير حية أو سينمائية حلقات باستخدام نظام التنظير X-راي في حق الإسقاط الأمامي المائل (RAO 15 درجة) وإسقاط المائل الأمامي الأيسر (LAO 50 درجة)، كل ما يقرب من 3 ثوان طويلة (الشكل 3 و فيديو 1) ^{7 ، 14،15.}
   ملاحظة: NFCV مشاريع النصائح القسطرة على هذه الحلقات سينمائية مسجلة مسبقا السماح للوضع غير جهاز أشعة للقسطرة التشخيصية.
9. مكان واحد من القسطرة التشخيصية في CS من خلال دفع أول طرف القسطرة إلى الوريد الأجوف العلوي (SVC)، ثم سحب مرة أخرى ببطء وتشتيت لجعله على مقربة من حزمة هيس.
   1. صرف القسطرة إلى أقصى منحنى المسموح به وإجراء دوران عقارب الساعة لجلب رأس إلى الفوهة CS. دفع القسطرة عميق ممكن طن CS لتحقيق وضع مستقر. ثم، ضع علامة بارزة على طرف القسطرة باستخدام نظام NFCV بمناسبة الموقع.
   2. استخدام القسطرة التشخيصية الأخرى لوضع معالم لمتفوقة الوريد الأجوف (SVC)، الوريد الأجوف السفلي (IVC) والحفرة البيضوية (انظر الشكل 1).
10. إجراء ثقب في الحاجز الأذيني عابرة للاستخدام غمد القابلة للتوجيه طويل ^8.
    1. إدراج سلك التوجيه طويلة إلى SVC والتحقق من موقف مع التنظير. دفع غمد القابلة للتوجيه عبر السلك إلى تقاطع بين SVC والأذين الأيمن (RA). اضافة الى وجود إبرة طويلة في الموسع، والتراجع غمد حتى "يقفز" في الحفرة البيضوية.
    2. إجراء ثقب الإبرة من خلال تطوير وحقن صبغة النقيض (15 مل من Ultravist 300) للتحقق من الموقف الصحيح من غمد في الأذين الأيسر (LA).
    3. مرة واحدة في رأس الإبرة هو في LA، دفع موسع لLA، افصله عن غمد ودفعغمد خلال الموسع في لوس انجليس. صرف غمد وببطء إزالة الإبرة وموسع من غمد.
    4. نطمح 10 مل من الدم من غمد وطرد بعناية غمد بمحلول ملحي heparinized. تدفق غمد بمحلول ملحي heparinized باستمرار بمعدل تدفق 2 مل / ساعة.
       ملاحظة: يتم استخدام القسطرة التشخيصية لإعادة الإعمار electroanatomical من LA والتشريح وريدي رئوي. لا تزال التاجية الجيوب الأنفية القسطرة في مكان وبمثابة القسطرة مرجعية للنظام رسم الخرائط 3D.
11. إدراج غمد طويل في الأوردة الرئوية متفوقة وأداء 2 حلقات التنظير أو سينمائية جديدة في راو 15 درجة (PV الأيمن) وLAO 50 درجة (PV اليسار) خلال ضخ 15 مل من النقيض صبغ (Ultravist 300) ^7،14،15 .
12. أداء انصهار الخريطة electroanatomical مع 3D بناؤها CT التشريح. خريطة المعالم التشريحية في LA بعناية واستخدام لهذه العملية المشارك التسجيل.
    1. على سبيل المثال، استخدم تقاطعالوريد الرئوي الأيسر السفلي (LIPV) للجسم LA. خذ لا يقل عن 10 - 15 نقطة لعملية الانصهار ثم انقر نقرا مزدوجا الاختيار وتحسين عملية المشارك التسجيل مع القسطرة الجوالة. عند الانتهاء، يتم وضع نموذج CT مجزأة في وضع الصحيح تشريحيا في الفضاء 3D.
13. وضع التحقيق في درجة الحرارة مع 3 محولات حرارية عبر شفويا لقياس درجة الحرارة داخل المريء داخل اللمعية على مستوى LA.
14. إدراج القسطرة الاجتثاث عبر غمد عبر الحاجز.
15. أداء الاجتثاث حول الأوردة الرئوية المماثل باستخدام إعدادات الطاقة من 35 W (الأمامي) و 25 W (الخلفي) بمعدل الري من 17 مل / دقيقة.
16. وإذا تجاوزت درجة الحرارة داخل اللمعية 39 ° C، التوقف فورا عن الاجتثاث وضبط إعدادات الطاقة، وتخفيض الحد الأدنى من القدرة على أن يكون 20 W. في حالة ارتفاع درجة الحرارة على الرغم من تخفيض إعدادات الطاقة، والنظر في تعديل وضع الآفة للذهاب أكثر غاري إذا كان CLO جداحد ذاتها إلى المريء.
    1. إذا كانت درجة الحرارة لا يزال يفوق 41 ° C، إجراء تنظير المريء بعد يوم من الاجتثاث لاستبعاد الضرر الحراري المخاطية التي يمكن أن تتطور إلى الناسور esophago الأذيني ^10.
17. تحقق من اكتمال عزل الوريد الرئوي باستخدام القسطرة دائرية decapolar من قبل سرعة المناورات في أقصى قدر من السلطة (عادة 10 مللي أمبير / مللي ثانية) من جميع bipoles القسطرة دوامة. تأكد من أن التحفيز لا التقاط LA عن طريق فحص الإشارات على القسطرة CS. تحقق من أنه لا يوجد التقاط LA في أي من الأوردة الرئوية.
    1. إذا لزم الأمر، وكشف "الثغرات" وثيقة في مجموعة الآفة: تتحرك القسطرة الاجتثاث حول الآفات كفافي وحفز مع الطاقة الانتاجية القصوى من طرف القسطرة الاجتثاث. إذا تم التقاط الأذين، بدء الاجتثاث حتى يختفي القبض المحلي ^16. استخدام هذا -technique "وتيرة و-يجتذ" حول كل الأوردة الرئوية.
18. بمجرد الانتهاء من خط عزل حول الأوردة الرئوية، نفذ خريطة الجهد من الأذين الأيسر إلى الأذين تحديد صحية (كما هو موضح باللون الأرجواني) أو الأذين متليفة (كما هو موضح باللون الأزرق والأصفر، والرمادي) [انظر الشكل 1 و 2] ^17. استخدام قيم القطع 0.5 بالسيارات لالأنسجة الطبيعية و 0.2 فولت لندبا ^17.
    1. استخدام القسطرة الاجتثاث أو القسطرة التشخيصية والبدء في الوريد الرئوي غار. تأكد من أن هناك اتصال كاف مع طرف القسطرة وتسجيل السعة إشارة المحلية إلى نظام رسم الخرائط 3D. لالحجم LA العادية، واتخاذ النقاط التي تغطي الجسم بأكمله LA وغار PV (100-150 نقطة).
19. إجراء اختبار لinducibility مع 20 ثانية انفجر يخطو-من الجيب التاجي مع أطوال دورة من 300 ميللي ثانية، 250 مللي ثانية و 200 مللي ثانية أو لآخر صهر الأذيني. إذا هو فعل لعدم انتظام دقات القلب الأذيني مستقر أو الرفرفة الأذينية، خريطة ويجتذ وفقا لذلك.
20. إذا ATRويتسبب الرجفان الاتحاد العالمي للتعليم، إجراء تقويم نظم القلب الكهربائي (مع 200 J صدمة ثنائية الطور) وإنهاء الإجراء.
21. إزالة غمد عبر الحاجز والقسطرة.
22. استعداء الهيبارين عن طريق حقن protaminsulfat (10000 وحدة دولية، والرابع) وإزالة أغلفة من الفخذ.

3. إدارة مرحلة ما بعد الإجرائية

1. أداء 10 دقيقة من ضغط الفخذ اليدوي. بعد إزالة الأغماد يدويا، ضغط مواقع ثقب في كلا الجانبين. معرفة ما اذا كان لا يزال هناك نزيف نشط بعد 5 دقائق. إن لم يكن، ومواصلة الضغط من أجل ما لا يقل عن 5 دقائق إضافية، ووضع رباط ضاغط لمدة 6 ساعة.
2. إخضاع المريض إلى 6 ساعات من الراحة في الفراش قبل remobilized المريض.
3. بعد إزالة الضماد الضغط وفحص الأوعية الفخذ سريريا (الجس والتسمع)، وتقديم جرعة القادمة من العقاقير المضادة للتخثر (الوارفارين أو مضادات التخثر رواية).

النتائج

هذا الإجراء عادة ما تستغرق 2-2.5 ساعة. المرضى تحت التخدير العميق التناظرية، وهذا يعني أنهم نائمون، وتلقي المسكنات ولكن التنفس من تلقاء أنفسهم. إذا تحققت كافة نقاط النهاية بما في ذلك كتلة ثنائية الاتجاه في جميع الأوردة الرئوية، والأنسجة الأذين الأيسر صحية، وغير inducibility من الرجفان الأذيني أو الرفرفة الأذينية، المرضى الذين لديهم حول احتمال 75٪ من التحرر من الرجفان الأذيني تكرار بعد 12 شهرا. إذا الأذين الأيسر ديه الأنسجة متليفة مع المناطق ذات الجهد المنخفض (انظر الشكل 2)، فإن فرص الحرية الدائمة من عدم انتظام ضربات القلب ينقص مقارنة مع المرضى الذين يعانون من أنسجة الأذين الأيسر صحية (انظر الشكل 3). عادة، والمرضى يمكن تفريغها 24 ساعة بعد العملية. في الأسابيع 4-6 الأولى بعد العملية الاجتثاث، يمكن حلقات قصيرة من عدم انتظام ضربات القلب الأذيني تحدث ومتكررة. بعد 6 أسابيع، والنتائج المحتملة للإجراءات الاجتثاث واضحة. في معظم الحالات، كل الطبي مكافحة آر يتم التوقف عن العلاج hythmic في يوم إجراء الاستئصال. منع تخثر الدم عن طريق الفم هو إلزامي ويجب أن يستمر بعد إجراء الاستئصال بغض النظر عن خطر السكتة الدماغية الفرد لمدة 3 أشهر على الأقل.

الشكل 1: تذرية من الرجفان الأذيني باستخدام تكنولوجيا NFCV. اليسار والوسط: التصور القسطرة باستخدام التكنولوجيا NFCV: القسطرة التذرية (نصيحة الأحمر) في الوريد الرئوي العلوي الأيسر (LSPV، علامة زرقاء). اليمين: نفس الإعداد المعروضة في نظام رسم الخرائط 3D. القسطرة التذرية (هالة الخضراء) وضعت في الوريد الرئوي العلوي الأيسر بالقرب من الحافة إلى أطرافهم الأذين الأيسر. المريء مسبار درجة الحرارة الخلفي إلى الأذين الأيسر (القسطرة الخضراء). الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم.

ove_content ">
الشكل 2: خريطة الجهد ل"المريضة" الأذين الأيسر. أعيد بناؤها 3D CT مع المناطق المنخفضة الجهد على الجدار الخلفي من الأذين الأيسر ومنطقة البرزخ التاجية التي تشير إلى المناطق الاجتثاث السابق. اضغط هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم.

الرقم 3: خريطة الجهد ل"صحي" الأذين الأيسر. أعيد بناؤها 3D CT نموذج لالأذين الأيسر. ويرد خريطة الجهد مرمزة مع الأرجواني لالأنسجة السليمة (electrograms> 0.5 فولت) والرمادي لندبا (electrograms <0.2 فولت). يتم عرض سعة مخطط الكهربية> 0.2 فولت و <0.5 بالسيارات في الأصفر والأحمر والأزرق.ighres.jpg "الهدف =" _ فارغة "> اضغط هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم.

الفيديو 1: مبدأ NFCV. في بداية هذا الإجراء، حلقات 2 سينمائية قصيرة وتسجل (3 ثوان لكل منهما) وتستخدم كخلفية ديناميكية للقسطرة التصور. القسطرة مع تندس أجهزة الاستشعار المنمنمة على الحافة في المريض وتصور من قبل النظام NFCV المصممة خصيصا. الرجاء انقر هنا لمشاهدة هذا الفيديو.

Discussion

التعرض للإشعاع لأمراض القلب التداخلية وelectrophysiologists هو خطر الاستهانة بسبب لا يمكن التنبؤ بها آثاره الجانبية. الأدب الحالي يكشف عن ارتفاع عدد حالات-أورام الدماغ في الجانب الأيسر من بين هذه المجموعة الفرعية من الأطباء، مما يوحي بأن القرب من نصف الكرة المخية الأيسر إلى مصدر الأشعة السينية قد يكون المذنب ^12. تم الإبلاغ عن الكمون بين التعرض للإشعاع وتشخيص الأورام أن تكون 20 سنة أو أكثر. ولذلك، ينبغي interventionalists اليوم استخدام كل الخيارات التكنولوجية للحد من التعرض للإشعاع إلى أدنى حد ممكن.

نظام NFCV يمكن أن تساعد في الحد من التعرض التنظير دون أن يؤثر ذلك الوقت إجراء ^14،15 مع سير العمل التي تم تكييفها عدة مرات على مدى السنوات ال 3 الماضية من أجل تقليل التعرض للإشعاع وفقا لمبدأ ALARA.

ويمكن لنظم رسم الخرائط 3D تساعد على تحسين فهم شامل لشارع 3-الأبعادuctures، ولكن التوجه الأساسي للمشغل المولدة باستخدام التنظير التقليدي.

يبقى ثقب عبر الحاجز أكبر خطوة المساهمة (75-80٪) من الجرعة الإشعاعية خلال هذه الإجراءات منذ أي مواد التجهيز استشعار للاستخدام مع التكنولوجيا NFCV متاحة حاليا. خصوصا في أيدي غير مجرب هذا يمثل الخطوة الأكثر أهمية في ذلك طرائق التصوير الأخرى procedure- (مثل داخل القلب أو صدى المريء) يمكن أن تسهم في ثقوب آمنة ومعدلات المضاعفات المنخفضة.

لم يتم استخدام NFCV فقط في إجراءات الاجتثاث ولكن أيضا في زرع معقدة مثل العلاج إعادة المزامنة القلب (CRT). في هذه الإجراءات، فإن النظام يسمح بتخفيض عبء التنظير بواسطة 75-80٪ مقارنة مع زرع التقليدية ^13. ونشر مؤخرا يمكن أن تظهر أنه بعد منحنى التعلم من 30-40 إجراءات وقت التنظير وسيطة من 1.1 دقيقة لمدة 50 مريضا على التواليغير مجدية وآمنة ^14. وقد أكد هذا عندما تمديد الحصول على البيانات ل> 500 مريضا (انظر الشكل 4).

الرقم 4: الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم.

الحد من النظام الحالي المتاح هو أن فقط نصائح من القسطرة هي تصور. سوف المشغلين غير مجرب على الأرجح لن تكون قادرة على أقحم من التوجه من طرف لمعرفة ما موقف أنبوب القسطرة سيكون. وعلاوة على ذلك، فإن النظام غير قادر على تصور غمد عبر الحاجز حتى الآن. إلا خيار محدود من القسطرة واملتاحة حاليا لذلك سوى عدد محدود من إجراءات مختلفة مناسبة باستخدام تكنولوجيا NFCV.

في المستقبل القريبوالمزيد من الأجهزة والأدوات تكون متاحة والتي تكون مجهزة مع جهاز استشعار أن تصور غير fluoroscopically. النظام يعمل هنا بشكل أساسي كمنصة القلب والأوعية الدموية على إجراءات مختلفة. الكهربية هو مجرد الطلب الأول الذي تم عرضه.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
MediGuide System	SJM	MG1000	Non fluoroscopic mapping system
Patient Reference Sensor (PRS) Patch	SJM	H700071	Reference sensor
Livewire™ Diagnostic Catheter MediGuide Enabled™	SJM	D402058	diagnostic catheter
Agilis Nxt steerable introducers 71 cm small curle	SJM	408309	steerable sheath
BRK transseptal needle and stainless steel stylet	SJM	408314	transseptal needle
EnSite Velocity patch set	SJM	100003331	3D mapping tools
Safire BLU	SJM	A088087	Ablation catheter
Sensitherm	SJM	26155ST	thermoprobe
Siemens Artis	Siemens	x	X Ray biplanar
Ensite Velocity v. 2.1	SJM	x	3D mapping system
Ampere generator	SJM	H700494	RF generator
Ampere Remote control	SJM	H700490	Remote control for generator
Cool point	SJM	IBI-89003	Irrigation pump
Cool point tubing set	SJM	85785	Tubing set