استخدام الكهرومغناطيسية الملاحية عبر الصدر إبرة الطموح (E-TTNA) لأخذ عينات من العقيدات الرئة

Summary

We describe the novel use of electromagnetic navigational guided transthoracic needle aspiration for the pathologic assessment of human lung nodules.

Abstract

Lung nodule evaluation represents a clinical challenge especially in patients with intermediate risk for malignancy. Multiple technologies are presently available to sample nodules for pathological diagnosis. Those technologies can be divided into bronchoscopic and non-bronchoscopic interventions. Electromagnetic navigational bronchoscopy is being extensively used for the endobronchial approach to peripheral lung nodules but has been hindered by anatomic challenges resulting in a 70% diagnostic yield. Electromagnetic navigational guided transthoracic needle lung biopsy is novel non-bronchoscopic method that uses a percutaneous electromagnetic tip tracked needle to obtain core biopsy specimens. Electromagnetic navigational transthoracic needle aspiration complements bronchoscopic techniques potentially allowing the provider to maximize the diagnostic yield during one single procedure. This article describes a novel integrated diagnostic approach to pulmonary lung nodules. We propose the use of endobronchial ultrasound transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) for mediastinal staging; radial EBUS, navigational bronchoscopy and E-TTNA during one single procedure to maximize diagnostic yield and minimize the number of invasive procedures needed to obtain a diagnosis. This manuscript describes in detail how the navigation transthoracic procedure is performed. Additional clinical studies are needed to determine the clinical utility of this novel technology.

Introduction

A العقيدات الرئوية الانفرادي (SPN) هو السيناريو السريري المتكرر الذي يتزايد نتيجة لعدد من الدراسات الصدر الشعاعية وتنفيذ برامج الكشف عن سرطان الرئة. A العقيدات الرئة من حيث التعريف هو أقل من 3 سم وقطرها واحد والتي تقع عادة خارج القصبات قطعي تصور bronchoscopically. A الآفة تعتبر أكبر من 3 سم كتلة الرئة. ومسببات غالبية العقيدات الرئة هي الظروف حميدة (الالتهابات، والتهابات، والأوعية الدموية) وفي نسبة أقل سببها سرطان الرئة والأورام الخبيثة الأخرى. تقييم لSPN يبدأ مع تقييم عوامل الخطر، وخصائص التصوير الشعاعي، وحجم، والنمو، والموقع، ومخاطر العمليات الجراحية، الخ الطبقية المخاطر يساعد على تحديد الإدارة الفردية أنسب، والتي تتراوح من المراقبة الشعاعية للاستئصال الجراحي الأساسي. وتشمل طرائق التشخيص تقنيات التنظير القصبي: (غسل القصبات (BAL)، فرشاة علم الخلايا، transbخزعة ronchial (TBBx)، الرشف بالإبرة transbronchial (TBNA)، التحقيق شعاعي الموجات فوق الصوتية ضمن القصبة (R-EBUS)، والملاحة الكهرومغناطيسي (EMN)، سامسونج القصبات والملاحة القصبات الظاهري) وغير تنظير القصبات: صورة الموجهة عبر الصدر خزعة الإبرة والاستئصال الجراحي.

العائد تنظير القصبات باستخدام التقنيات التقليدية البسيطة للآفات أقل <3 سم يتراوح بين 14 - 50٪ لا يزال ^1،2 سرطان الرئة السبب الرئيسي لوفيات السرطان. وهي تمثل 14٪ من جميع حالات السرطان الغازية تشخيص كل عام و 28٪ من مجموع وفيات السرطان في الولايات المتحدة. ويتم تحديد ³ التشخيص والعلاج من قبل إدارة المرحلة. يتم تعريف التدريج من سرطان الرئة ذي الخلايا غير الصغيرة (NSCLC) من قبل النظام تنم. تحديد N أو أي وضع العقدي يتطلب التقييم الدقيق للالغدد الليمفاوية المنصفية ونقيري.

الموجات فوق الصوتية ضمن القصبة (EBUS) هي تقنية التنظير القصبي التنظيرية التي تستخدمالصورة الموجات فوق الصوتية لتحديد الهياكل متجاورة لشركة الخطوط الجوية تسهيل الطموح إبرة transbronchial (TBNA). لسرطان الرئة بشن تحليل تلوي حديث عنها حساسية وسيطة من 89٪ مع القيم التي تتراوح بين 46٪ إلى 97٪ ومتوسط ​​سلبي PV القيمة التنبؤية ل91٪ للEBUS-TBNA ⁴ شعاعي EBUS هو أداة تنظير القصبات أخرى يمكن أن تكون تستخدم لحصر الآفات الرئة متني. بل هو أداة قطرها 1.4 ملم مع مسبار الموجات فوق الصوتية 20 ميغاهرتز في الطرف الذي يولد 360 الصور درجة مع تغلغل 5 سم. ذكرت مؤخرا أظهرت بيانات من هذه التقنية حساسية لتحديد الأورام من 73٪ (95٪ CI، 0،70-0،76) للعقيدات من أي حجم و71٪ (95٪ CI، 0،66-0،75) للآفات أصغر من 2.5 سم ^5.

الكهرومغناطيسية الملاحية تنظير القصبات (ENB) هي التكنولوجيا التي تخلق المجال المغناطيسي حول المريض مما يسمح تحديد الموقع المكاني للجهاز استشعار داخل مجال مغناطيسي. تيتم فرضه معلوماته على الحصول مسبقا التصوير المقطعي المحوسب (CT) وصور، والتي تسمح لعرض الموقع استشعار في العلاقة مع التشريح. A إعادة الإعمار القصبات الهوائية الظاهري من المريض يسهل التنقل إلى الآفة المستهدفة. مرة واحدة في الهدف، يتم أخذ عينات مباشرة باستخدام واحد من اثنين من التكنولوجيات المتاحة. أدوات التنظير القصبي تتبعها أو من خلال قناة العمل الممتدة. كانت دقة التشخيص العامة 73.9٪ (95٪ CI 68.0٪ - 79.2٪) والقيمة التنبؤية السلبية 52.1٪ (95٪ CI 43.5٪ - 60.6٪) وعند استخدام واحد على الأقل من تقنيات أخرى (القصبات الظاهري، ENB، Radial- EBUS، توجيه غمد، سامسونج القصبات) كان العائد التشخيص 70.0٪ مع CI 95٪ من 67.1٪ إلى 72.9٪ ^{6 7} احدة من النظم المتاحة تجاريا لديه ميزة إضافية لاستكمال الملاحة تنظير القصبات مع القدرة على تحويل من نهج تنظير القصبات إلى نهج إبرة عبر الصدر في حالةالصورة حيث الآفة غير قادرة على أن الوصول bronchoscopically. يستخدم هذا النظام على الملاحة الكهرومغناطيسي تسترشد 19 G تتبع إبرة يسمح لأخذ عينات من الخزعات الرئة الأساسية باستخدام جهاز الخزعة التلقائي 20 G.

الرشف بالإبرة عبر الصدر (TTNA) هو نهج غير تنظير القصبات التشخيص إلى العقيدات الرئة والجماهير. TTNA من آفة الرئة الطرفية يمكن أن يؤديها تحت الموجات فوق الصوتية، التنظير، والاشعة المقطعية أو التوجيه الكهرومغناطيسي. في تحديث التحليل التلوي التي كتبها ريفيرا وآخرون كانت حساسية المجمعة من TTNA لتشخيص سرطان قصبية المنشأ المحيطية 0.90 (95٪ CI، 0،88-0،91). ⁸ وفي دراسة قام بها ينر RS التي شملت 15865 المرضى الذين يعانون من خطر المبلغ عنها استرواح الصدر بعد TTNA من 15٪ (95٪ CI، 14٪ - 16٪) مع 7٪ (95٪ CI، 6٪ - 7.2٪). تتطلب الإدارة مع أنبوب في الصدر ⁹ التجارب السريرية التحقيق في استخدام E-TTNA حاليا جارية.

حالة PREعلى Sentation

تم العثور على المدخن السابق الإناث 83 سنة من العمر مع الأكسجين مرض الانسداد الرئوي المزمن يعتمد بالمناسبة مع PET fluorodeoxyglucose متعطشا 1.6 × 1.3 سم spiculated الصحيحة الفص العلوي (RUL) العقيدات (الشكل 1). على الرغم من احتمال لها لالخباثة كانت مرتفعة، رفض المريض التدخلات الجراحية واختار لإجراء التشخيص قبل النظر في غيرها من العلاجات. إن السيناريو النموذجي الذي قد يدفع الاعتبار لإجراء تقييم لخزعة أن تكون القضية من احتمال وسيطة للخباثة أو مع وجود احتمال كبير لخباثة مع موانع للاستئصال الجراحي.

Protocol

وتمت الموافقة على البروتوكول من قبل مجلس المراجعة المؤسسية المحلية (IRB). المشاركون توفر قعت عن علم قبل الانتهاء من البروتوكول.

1. قبل إجراء

1. تأكد من أن المرشحين للالملاحي تطلع عبر الصدر إبرة الكهرومغناطيسي لديهم العقيدات الرئوية الطرفية. تحديد استخدام العقيدات الرئوية من تخيل الدراسات.
   ملاحظة: واحد الأكثر شيوعا، وهناك حاجة لهذا البروتوكول هو من خلال تقييم حصلت عليه مسبقا الصدر CT.
2. في يوم إجراء إرفاق منصات نقطة مرجعية إلكترونية إلى شق الصدر المقابل من الآفة المستهدفة للحد من وسادة التداخل مع نقطة TTNA مدخل الخزعة. الحصول على الشهيق والزفير خط الأساس عدم التباين الصدر التصوير المقطعي مع 0.5 ملم فترات و0،67-0،75 مم.
3. نقل التصوير الرقمي والاتصالات في الطب (DICOM) البيانات من الماسح الضوئي CT للبرمجيات تخطيط. إذا DICOM غير متوفر، قرص مدمج (CD) نسخة من CT يمكن تحميلها مباشرة على نظام للتخطيط. رقميا تحديد الآفة المستهدفة وإعادة بناء خريطة الهوائية افتراضية ثلاثية الأبعاد.
4. نقل المريض على نقالة من الماسح الضوئي CT للجناح تنظير القصبات مع النقاط المرجعية الإلكترونية في المكان.
5. تقييم المريض للتخدير، وإنشاء وصول الرابع وإرفاق رصد مخدر القياسية.

الطبقة = "jove_title" 2. الإجراء (منظار الشعب الهوائية المرحلة)

1. نقل المريض إلى جناح القصبات. إدارة التخدير التخدير العميق باستخدام حقن البروبوفول (100-200 ميكروجرام / كجم / دقيقة). يتم تأسيس مجرى الهواء مع قناع الحنجرة الهوائي (LMA) أو أنبوب القصبة الهوائية القصبة الهوائية (الانبوبة).
   لا يمكن إلا أن تدار التخدير من قبل مزود معتمد: ملاحظة.
2. إجراء الأبيض القصبات الخفيفة (WLB) التفتيش في الأزياء القياسية دراسة شجرة الرغامي إلى المستوى القطاعي.
3. إجراءن EBUS-TBNA التالية للجمعية الدولية لدراسة سرطان الرئة (IASLC) خريطة العقدة الليمفاوية لانطلاق سرطان الرئة. إذا تم تحليلها المتاحة، الرشف بالإبرة الدقيقة (FNA) العينات النسيجية في الموقع. إذا لم يكن كذلك، كانت العينة مكان في الفورمالين لتقييم لاحق.
4. استخدام المنظار WLB مع مرحلة البرنامج القصبات EMN التالية سابقا الكمبيوتر المعترف بها أو يدويا خططت مسار ضمن القصبة إلى الآفة المستهدفة مع أداة الاختيار وفقا لتقدير proceduralists (فرشاة علم الخلايا، قوات خزعة الفك، FNA إبرة).
5. دفع R-EBUS من خلال القناة تعمل ومحاولة تأكيد موقع الآفة.
6. مرة واحدة في الهدف، عينة الآفة مع المشغل اختيار أداة تتبعها تستخدم للتنقل. (علم الخلايا فرشاة، قوات الخزعة الفك، FNA إبرة).
7. إذا كان الهدف غير قادر على أن التحقق من EBUS شعاعي أو التشريح الهوائية يحظر التنقل داخل القصبة إزالة القصبات وإعداد ركان المريض لاتباع نهج عبر الصدر. إذا لا يمكن تشخيص الآفة bronchoscopically تحضير المريض لاتباع نهج عبر الصدر.

3. الداخلي (الكهرومغناطيسية عبر الصدر إبرة الطموح)

1. تخصيص جميع المستلزمات اللازمة لTTNA. (انظر الجدول المواد)
2. موقف مستلق المريض بطريقة مماثلة تستخدم لالصدر CT اكتساب التصوير المسح الضوئي.
3. باستخدام اختبار إبرة الملاحية الكهرومغناطيسية تحديد نقطة الدخول إلى تجويف الصدر ووضع علامة عليه على سطح الجلد. وينبغي أن يكون نقطة مدخل متفوقة على سطح أقرب الصدري وتجنب هياكل عظمية وأي بنية الأوعية الدموية.
4. تحضير الجلد مع حل الكلورهيكسيدين 2٪، ثنى الحقل باستخدام تقنية معقمة وتخدير محليا (تسلل تحت الجلد حول 1-2 سم مكعب من 1٪ ليدوكائين).
5. وضع إبرة معقمة الملاحية الكهرومغناطيسية على أعلى نقطة الدخول وتحديد زاوية إلى الهدف على أساس الملاحظة من عرضية وجهات النظر الاكليلية نرى على شاشات نظام الكهرومغناطيسية. (علامات التقاطع في اثنين على الأقل من طائرات مختلفة).
6. استقرار الإبرة وتقدمت بثبات من خلال جدار الصدر إلى الآفة المستهدفة.
7. إزالة مرود إبرة التوجيه من الإبرة والحرص على تجنب حركة إبرة. عند هذه النقطة يجب أن تستخدم بعناية فائقة لمنع النزوح إبرة غير مقصود. تغطية محور إبرة بإصبعك. إدراج 20 G FNA الإبرة من خلال إبرة G 19. أخذ عينات من الآفة وتقديم عينة لROSE.
8. برمجة خزعة إبرة التلقائي إلى المسافة المطلوبة أو رمي استنادا إلى حجم الآفة، ثم أدخله من خلال إبرة G 19. استقرار كل من إبرة وبندقية خزعة، تشغيل آلية إبرة بندقية خزعة لأداء خزعة وإزالتها من داخل الكهرومغناطيسية الملاحية دليل إبرة التأكد من أنها لا تزال في نقاط البيع المناسبition.
9. بلطف مضي قدما في تحقيق التوجيه مرة أخرى إلى تجويف إبرة عن طريق الجلد وابقائه مستقرة.
10. في حين أن إبرة يستقر بشكل مستمر، مساعد يستخدم شفرة مشرط لإزالة بلطف عينة من قنية الداخلية للإبرة الخزعة الأساسية ووضعه على 1/2 س 1/2 بوصة قطع سابقا وسادة غير ملتصقة. تزج لوحة في محلول الفورمالين.
11. تأكيد الموضع المناسب من الإبرة داخل الآفة ومن ثم تكرار العملية 4-5 مرات التأكد من استدارة الإبرة الأساسية في اتجاه عقارب الساعة أو عكس اتجاه عقارب الساعة لنموذج مختلف المجالات.
12. راض مرة واحدة مع العينات إزالة الإبرة، والضغط ووضع ضمادة صغيرة على الموقع ثقب.

4. بعد العملية

1. إذا كانت متوفرة، نفذ السرير الموجات فوق الصوتية لتقييم وجود الرئة انزلاق (غياب استرواح الصدر) أو استخدام أي طريقة أخرى تصوير (التنظير، وما إلى ذلك).
2. نقلالمريض إلى منطقة الانتعاش ومراقبة في إطار البروتوكولات وحدة الجراحية الإسعافية القياسية حتى مستيقظا تماما.
3. الحصول على تصوير شعاعي للصدر لاستبعاد مضاعفات.
4. التخريج للمنزل المريض بعد توفير التعليم بشأن المضاعفات المحتملة بما في ذلك إجراء آخر النزيف واسترواح الصدر.

النتائج

تتم معالجة كافة عينات الأنسجة التي حصلت عليها EBUS-TBNA وE-TTNA من قبل المختبر المركزي علم الأمراض لمزيد من التحليل. تقييم المرضية من العينات يشمل خلوية والتقييم النسيجي. تقييم سريع في الموقع (ROSE) يستخدم وصمة عار Romanowsky المعدلة التي تسمح تقييم كفاية والتقييم التشخيصي cytomorphological من العينات المرضية. وكان التقييم الداخلي داخل الأولي باستخدام ROSE من الخزعات EBUS-TBNA مأخوذة من الرئتين محطات العقدة الليمفاوية 4L، 4R و 7 unrevealing من ورم واضح. مرحلة التنظير القصبي الملاحية، مدعمة EBUS شعاعي، فشلت في توطين اليمنى العليا الآفة الفص بسبب القيود التشريحية. تم تحويل الإجراء بسرعة لE-TTNA. وقد أجريت E-TTNA بنجاح وكان الأنسجة التي تم الحصول عليها كافية لمزيد من التحليل المرضي والوراثي. كان علم الأمراض النهائي للE-TTNA عينة الخزعات الأساسية التشخيص وبما يتفق مع غدية. لا لوحظت مضاعفات فورية.

الشكل 1. الصدر التصوير المقطعي (لوحة A) والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) (لوحة B). الفص العلوي الأيمن العقيدات مع المنصف سلبي PET. الحجم في الطول.

Discussion

التوجيه الكهرومغناطيسي يسهل تقنية خزعة عبر الصدر عن طريق الجلد. فمن الأهمية بمكان أثناء إجراء التحقق من معايرة المعدات الكافية. خلال غرز الإبرة الحفاظ على زاوية ثابتة وحفظ المحاذاة البصرية باستخدام اثنين على الاقل من الطائرات المختلفة أمر ضروري للوصول بفعالية الآفة المستهدفة.

عمق غرز الإبرة يمكن تعديلها بين الخزعات لتحقيق أقصى قدر من منطقة الغطاء. ويفضل أن يكون، يمكن أن يساعد هذا الإجراء من قبل المشغل الثاني، وخاصة في وقت التشغيل بندقية خزعة، ولكن إجراء مشغل واحد هو ممكن.

التعرف على الأدوات وتقنية يستغرق حوالي 2-3 الإدراج الإبرة. إذا التدريب المتاحة على نماذج الوهمية أو نماذج المتوفين دماغيا تحت الإشراف المباشر للعامل من ذوي الخبرة من المستحسن. الكهرومغناطيسي الملاحية تطلع عبر الصدر إبرة (E-TTNA) هو تقنية الرواية التي يكمل لئيمتأجير عتاد لتشخيص العقيدات الرئوية الطرفية. القيود المحتملة لإجراء متأصلة في التكنولوجيا الملاحية الكهرومغناطيسية، مثل CT إلى الاختلاف الجسم وما يتصل بها إلى الطبيعة الديناميكية في الجهاز التنفسي. نوصي ينبغي أن تؤخذ تحسبا لمعالجة المضاعفات مثل استرواح الصدر ونزيف أثناء أي إجراء عن طريق الجلد.

في هذه المقالة وصفنا كيف يتم تنفيذ-TTNA E كتبها الأمراض الصدرية التداخلية ودمج هذه التقنية في الأساليب التنظير القصبي المتاحة حاليا لتقييم العقيدات الرئة.

E-TTNA محتملة يمكن أن تقلل من الحاجة إلى صورة أخرى موجهة الإجراءات عبر الصدر عن طريق الجلد توفير التكامل التام لتنظير القصبات والتقنيات غير التنظير القصبي في إجراء واحد واحد ما قد يزيد العائد التشخيص، وتحسين السلامة وخفض العدد الإجمالي للإجراءات. كنت في حاجة إلى مزيد من الدراساتإد لتحديد فائدة سريرية لهذه التقنية الحديثة الخزعة.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
20 G x 15 cm Programmable automatic biopsy needle	SuperCore Argon Medical devices	701120150
Non Adherent Pads	Telfa
Sterile scissor
2% chlorhexidine gluconate pad
Surgical Blade #11
Sterile surgical drape
1% lidocaine
Sterile gowns
Sterile gloves
Mask
Scrub hair cap
Electronic reference points	vPAD2 (Veran Medical Technologies)	INS-0049
Planning software	SPiNDrive 2.0 (Veran Medical Technologies)
Eelectromagnetic navigation platform	SPiNView (Veran Medical Technologies)
19 G x 105 mm Electromagnetic navigational needle	SPiNPerc  Veran Medical Technologies	INS-0029
Standard diagnostic Fiberoptic Bronchoscope
EBUS Bronchoscope
Radial EBUS probe UM-S20-17S	Olympus
Formaldehyde-based fixative solution.
Ethanol based fixative