التازر بالتنظير الوريدي مع تجميع الوريد لتحسين جوده طعم الوريد الكبير من الساق السفلي

Summary

المعروض هنا هو بروتوكول لحصاد الوريد بالمنظار قبل الصف من الساق السفلي ، والتي يمكن إدخالها بأمان في ترقيع الشريان التاجي الروتينية التفافيه. تقدم طعوم الوريد نوعيه ممتازة من الطعم بعد هذا البروتوكول الموحد مع تحديد موضع الساقين ، والوصول الطفيف إلى الوريد ، وحصاد الوريد بالمنظار قبل الصف.

Abstract

قد يكون الحصاد التنظيري للترقيع التلقائي لترقيع المجازة استراتيجية مثاليه لمعالجه جوده الطعم الممتازة وتقليل مضاعفات الجرح بعد الجراحة. هذا البروتوكول الموحد لحصاد الوريد بالمنظار (EVH) من الساق السفلي لديه القدرة علي الاعتماد علي تطعيم الشريان التاجي الروتيني (CABG). يتم وضع المرضي الذين يخضعون لجراحه CABG علي طاوله العمليات الجراحية مع اثنين من بكرات رغوة اضافيه تحت الساقين الموسعة ، مما يتيح EVH الصف من الساق السفلي. بعد الوصول الجراحي الطفيف التوغل من خلال تقنيه الحصاد الوريد الجسور ، يتم إدخال التشوه البصري بالمنظار قبل الصف في الجرح. يتم تشريح السفينة الرئيسية وفروع الجانب تحت التحكم البصري المستمر من حاله جوده الوريد وقناه العمل. بعد ذلك ، يتم إدخال أعاده التركيب البصري بالمنظار مع جهاز التخثر الكهربي ثنائي القطب الداخلي من أجل التوقف الدقيق والأمن والوقائي للانسجه في الفروع الجانبية. بعد الإفراج عن الوريد ، يتم قطع السفينة قباله في نهايات القريبة والبعيدة تحت التحكم البصري ، واستردادها من الجرح ، ثم تعليبها ومسح مع heparinized المالحة. وأخيرا ، فان جميع الفروع الجانبية لكسب الطعم الوريد هي مزدوجة القص. يتم تحليل الانسجه الوعائية في مجموعه عشوائية من عينات الوريد. بعد تطبيق هذا البروتوكول EVH موحده ، وأظهرت منحني التعلم ان تكون حاده ، وكانت نوعيه الكسب غير كافيه لتطعيم الشريان التاجي التفافيه في كل حاله. لم يكن هناك تحويل إلى الحصاد الجراحي والمخاطر المنخفضة لتلف الانسجه والنزيف. وضع الساق والتازر EVH مع سد الوريد حصاد تحسين النجاح الإجرائي ونوعيه الطعم الوريد. في ايدينا ، كانت EVH قبل الصف من الساق السفلي ممكنة ، مما يدل علي تشريح الطعم مباشره وكذلك المجهرية الكافية ونوعيه الكسب الاصطناعي الدقيق مع الحفاظ علي سلامه بطانة. وفي الختام ، فان التقنية المقدمة أمنه ، ويظهر نوعيه الحقن التلقائي الوريد ممتازة ، ويوضح جدوى الاختيارية وعاجله CABG معزولة والسيناريوهات CABG مجتمعه.

Introduction

وقد تم تطوير تقنيات "اللمس المنخفض" و "عدم اللمس" المفتوحة علي مر السنتين لحصاد الاورده الدهنية في جراحه الشريان التاجي التفافيه (CABG) أو ترقيع المجازة الجانبية ، وإنتاج الطعوم مع السلامة البطانية الممتازة والمدى الطويل. ومع ذلك ، لا تزال مضاعفات الجرح مشكله رئيسيه عند استخدام تقنيه مفتوحة ، وخاصه في السمنة ، والسكري ، والمرضي المزمن القصور الوريدي^1،2،3،4. والسؤال الذي يطرح نفسه هو كيف يمكن للأطباء حصاد الوريد الصهنوس مع جوده الطعم الأمثل وتقليل المخاطر لمضاعفات الجرح. وقد ثبت ان تقنيات حصاد الاورده التنظيرية (EVH) فعاله من حيث التكلفة ، وان بارامترات النتائج السريرية قابله للمقارنة مع التقنية المفتوحة. ومع ذلك ، فان استراتيجيات حماية سلامه البطانية ، والهيكل النسيجي ، والوظيفة الفسيولوجية لترقيع الوريد خلال EVH هي موضع تقدير كبير من أجل الحفاظ علي جوده الطعم الأمثل². وقد قدمت الدراسات الحديثة المتفوقة الطعم الكسب بعد الحصاد المفتوح مقارنه مع تقنيات التنظير⁵. وقد تبين أيضا ان تقنيات حصاد الوريد الجسور يمكن ان تحسن مباشره نوعيه الوريد⁶. ولذلك ، فانه من المفترض ان حصاد الكسب غير المزروع في الوريد قد يكون متقدما من خلال التازر EVH الصف مع الحد الأدنى الغازية تجميع الوريد ، وتحديد المواقع الساق ، وعزل الوريد في قناه العمل تينسيونلس.

حتى الآن ، استخدمت تقنيات evh التقليدية لحصاد عروق الصافن الكبيرة نهج ما قبل الصف للساق العليا والنهج الرجعية للساق السفلي. ومع ذلك ، فقد شهدنا قيودا علي هذه التقنيات ولدينا مخاوف بشان جوده الكسب غير الجيد. الوريد الصافن الكبير من الركبة والساق العليا وكثيرا ما كشفت العديد من الفروع الجانبية وأظهرت أحيانا المتوسعة السفينة القطر ، مما يؤدي إلى ضعف نوعيه السفينة وسوء المطابقة من قناه والسفن المستهدفة التي يمكنان تؤثر^{سلبا علي}المدىالطويل الكسب غير^{المناسب} التالي ، تم تطوير هذا البروتوكول الموحد لضمان الجودة المامونه لل EVH من الساق السفلي ، والجمع بين تقنيه حصاد الوريد الجسور لموقع الوصول الأقل توغلا مع EVH الدرجة العلمية في قناه العمل التينسيونلس للحصول علي نوعيه كافيه من الطعم الوريدي.

Protocol

وتتفق الدراسة مع إعلان هلسنكي. ويتبع البروتوكول المبادئ التوجيهية للجنة الأخلاقيات المؤسسية المستقلة ، ويتم الحصول علي حيوي الإنسان بعد موافقه خطيه مستنيرة (موافقه لجنه الأخلاقيات: A 2018-0037).

1. تحديد المواقع من الساقين

ملاحظه: تضمنت معايير تضمين المريض تاريخا من مرض الشريان التاجي مع اشاره اختياريه/عاجله لجراحه CABG والحاجة إلى حصاد واحد علي الأقل من الترقيع الوريدي التفافي لعمليه التقطير الكاملة. واستبعد المرضي الذين يعانون من الامراض المزمنة الموهنة ، وعمليات الطوارئ ، وحاله تجلط الاورده بعد العميق ، والغرغرينا الرطبة النشطة. وكانت إجراءات ما قبل وبعد العملية الجراحية قابله للمقارنة مع الدراسات السريرية الموصوفة سابقا^12,13. تم ادراج 28 مريضا يخضعون لمركبات CABG لحصاد الاوعيه التنظيرية التي تبلغ 30 وريدا كبيرا من الساق السفلي بعد موافقه خطيه مستنيرة. قام جراح القلب المعتمد والمتمرس بالتقنية (> 200 حاله) للساق العلوية بتنفيذ EVH من الاورده الكبيرة من الساق السفلي.

1. تنظيم المسرح الجراحي
   1. قبل الجراحة ، تاكد من وضع المريض التخدير علي الطاولة الجراحية بعد الإجراءات المؤسسية القياسية لجراحه CABG.
   2. ضع حصاده الوريد علي الجانب الأيمن من المريض. ضع الفريق الجراحي والاعداد الفعال للجراحة القلبية علي الجانب الأيسر من المريض. وضع الاعداد الفعال ل EVH بالقرب من نهاية الجدول (الشكل 1، الشكل 2، انظر جدول المواد).
2. تحديد المواقع من الساقين
   1. وضع اثنين من بكرات الرغوة (الطول: 60 سم ، القطر: 12 سم) تحت الساقين الموسعة. ضع بكره رغوية نصف اسطوانيه فوق الركبة من أجل تجنب الركبتين المثقلتين بالأعباء وآلافات العصبية الشائعة. ثم ضع بكره رغوية اسطوانيه كامله أخرى تحت وتر اخيل لرفع وضعيه القدم واستدارتها إلى الخارج (الشكل 1ا-د).

2. التدخل الجراحي طفيف التوغل في الطعم الوريدي

1. موقع الوصول
   1. استخدام إجراءات التطهير المؤسسية القياسية مع أوكتينيدينديهيدروتشلوريد تليها تغطيه معقمه القياسية للظروف الجراحية العقيم.
   2. جعل واحد شق الجلد الطولي (الطول: 1.5-2 سم) مع مشرط منحني (حجم 10) علي الجزء السفلي من الساق. بدء الشق مع المسافة من الاصبع مؤشر واحد تقريبا فوق مفصل الكاحل يتصور والمضي قدما موازيه للهامش الإنسي من عظم الساق (الشكل 2ج).
2. تقنيه تجميع الاورده الجسورة
   1. الحصول علي الحد الأدنى من الدخول الغازية إلى الوريد الصافن كبيره مع ملقط الجراحية ، تشريح مقص الجراحية ، وقلم رصاص الكهربائية ، إذا لزم الأمر. بدءا من شق الجلد ، عزل السفينة 4 سم في كل اتجاه باستخدام حلقه السفينة ، تشريح مقص ، جرار الانسجه الرخوة الصغيرة ، وهوك لانغينبيك ، وتطبيق تقنيه الربط القياسية الوريد الحصاد (الشكل 2ج).
   2. تحقق باستمرار من حاله جوده الوريد والانسجه تحت الجلد المحيطة في قناه العمل. تصور من أجل تجنب الاصابه إلى العصب الصافن. تجنب حصاد الدوالي التقدمية.
3. تلميحات عمليه
   1. تاكد من ان اصبع واحد صغير يمكن الوصول بسهوله إلى قناه العمل (ما قبل الصف). تجنب اللقطة الجراحية للفروع الجانبية في هذا الوقت.

3. evh الصف مع مشرح البصرية

1. إدخال القطاع البصري
   1. تجميع التشوات البصرية عن طريق ربط المنظار طول الموسعة (قطر: 7 ملم ، الطول: 48 سم) إلى كاميرا بصريه وطرف تشريح من نظام حصاد السفينة بالمنظار ، وفقا لتعليمات الشركة المصنعة. ترطيب القطاع البصري مع المالحة التي تحتوي علي الهيبارين (اي ، NaCl + الكبد: 5.000 لكل 200 مل).
   2. وضع بالون مانع للنفخ (المقدمة أيضا من قبل نظام حصاد السفينة بالمنظار ورطب مع NaCl + الكبد) علي dissector البصرية. ادخل برفق التشوه البصري (ما قبل الصف) ، وبعد ذلك ، بالون مانع نفخ في الجرح تحت السيطرة البصرية الدائمة من الوريد (الشكل 2مد-F).
2. تشريح الوريد
   1. حظر بالون مانع للنفخ مع هواء الغرفة (10 مل). الفيضانات قناه العمل مع CO₂ (تدفق: 5 لتر/دقيقه ، والضغط: 15 سم H₂س) وتشير إلى الموظفين الطبية التخدير. تاكد من توسيع قناه العمل بضغط الغاز.
   2. نقل ما قبل الصف حتى تصل إلى النهاية الانسيه القريبة المتخيلة للظنبوبي الحركة باستخدام التشوه البصري ، واتباع إرشادات الشركة المصنعة. تشريح بلطف السفينة الرئيسية من غالبيه الانسجه تحت الجلد حتى تحقيق تحديد واضح من الفروع الجانبية.
   3. للحصول علي أفضل النتائج ، تشريح السفينة الرئيسية من خلال حركه ما قبل الصف من القطاع البصري 1) أعلاه ، ثم 2) أدناه ، السفينة الرئيسية. ثم ، بشكل انتقائي تشريح الفروع الجانبية ، مع جانب واحد من الوريد الحفاظ علي انسجه الاوعيه الدموية بقدر الإمكان ، تليها الجانب الآخر (الرقم 2G-I).
   4. التحقق باستمرار من حاله جوده الوريد والإجهاد الميكانيكي في قناه العمل. تصور من أجل تجنب الاصابه إلى العصب الصافن. تجنب حصاد الدوالي التقدمية.

4. evh الصف مع مبعاد البصرية

1. إدخال أعاده الجرار البصرية
   1. قم بازاله التشوه البصري من الجرح وافصل طرف التشريح.
   2. التكيف مع البالون مانع لأعاده الجرار البصرية ومنع قناه العمل مع حقنه 5 مل. تجميع الجرارات البصرية من خلال ربط المنظار طول الموسعة إلى الكاميرا البصرية وجهاز أعاده الجرار من نظام حصاد السفينة بالمنظار ، والتي يتم توفيرها مع جهاز التخثر الكهربي ثنائي القطب الداخلي (إنتاج الطاقة: مستوي 3-4).
   3. استخدم السائل المضاد للضباب للحصول علي طرف المنظار (الشكل 3ا-ج). مره أخرى ، ترطيب الجرارات البصرية مع كلوريد الصوديوم + الكبد قبل الادراج قبل الصف من خلال البالون المسدود.
2. عزل الوريد
   1. تقدم عمليه أعاده الجرار البصري إلى نهاية قناه العمل. الإفراج عن الوريد من الانسجه تحت الجلد المحيطة مع جهاز أعاده الجرار والمقاطعة بشكل انتقائي فروع الجانب مع جهاز التخثر الكهربي ثنائي القطب في طريقه إلى الوراء (الشكل 3مد-F). هنا ، يجب وضع جهاز التخثر الكهربي ثنائي القطب مع النهاية المحدبة بعيدا عن الوعاء الرئيسي.
   2. التحقق باستمرار من حاله جوده الوريد والإجهاد الميكانيكي في قناه العمل. تصور من أجل تجنب الاصابه إلى العصب الصافن.

5-استرجاع الكسب غير المزروع بالوريد

1. الانتهاء من EVH
   1. تنفيذ شق طعنه في الجلد مع مشرط حاد (حجم 11) في الطرف البعيد من الوريد تشريح (بشان اتجاه تدفق الوريدي). ادخل المشبك السلس (التشريحي) من خلال شق الطعنة وقم بشد الوريد تحت التحكم البصري مع الجرار البصري.
   2. استرداد برفق الوريد فرضت من خلال شق طعنه وقطع عليه من القريب (بشان اتجاه تدفق الوريدي). بعد ذلك ، برفق أزاله الجرارات البصرية من خلال البالون المسدود في وقت واحد تخفيف الجزء البعيد من الوريد (الشكل 3ز). تفريغ بالون مانع وأزاله من الجرح.
   3. التبديل من CO₂ وتشير إلى الموظفين الطبية التخدير. في هذا الوقت ، استخدم المقاطع الجراحية وقم بمقاطعه الفروع الجانبية المتبقية قبل استرجاع الطعم الوريدي ، إذا لزم الأمر.
2. الانتهاء من حصاد الوريد الجسور
   1. تنفيذ شق طعنه في الجلد مع مشرط حاد (حجم 11) في نهاية القريب من الوريد معزولة تقريبا 3 سم فوق مفصل الكاحل يتصور. ادراج المشبك التشريحية من خلال شق طعنه واسترداد الوريد علي الرغم من شق الجلد تحت التحكم الرقمي والبصري. تصور وتجنب أصابه العصب الصهنوس.
   2. ثم ، المشبك الوريد تحت الرؤية المباشرة وقطع بشكل منتفخ (بخصوص اتجاه تدفق الوريدي). بعد ذلك ، خفف برفق الطعم الكامل من الوريد من خلال موقع الوصول الجراحي الاولي الطفيفة والغازية وتعليب النهاية القريبة مع 3.0 mm السفينة المرنة (الشكل 3H).

6. التحضير النهائي لطعم الوريد

1. امسح الطعم الوريدي الذي تم إطلاقه برفق مع كلوريد الصوديوم + الكبد (في حقنه 10 مل) بالتناوب مع القطع المزدوج لجميع فروع الجانب (الشكل 3H). التحقق باستمرار من حاله جوده الوريد وإصلاح الإصابات ، إذا لزم الأمر ، مع خيوط البولي بروبيلين (7-0 أو 8-0). وأخيرا ، يجب علي حصاده الوريد والجراح الاولي تقييم نوعيه الطعم من الوريد بالمنظار ، وتطبيق نفس المعايير كما يتم تنفيذها لعروق حصادها من قبل تقنيه مفتوحة.
2. إذا لزم الأمر ، قم بتخزين الطعم الوريدي في ضغط كلوريد الصوديوم + الكبد المرطب في درجه حرارة الغرفة (RT) للتخزين علي المدى القصير. ومع ذلك ، تجنب فترات زمنيه أطول من التخزين. انقل الطعم الوريدي إلى دم heparinized بمجرد ان يتم إنجاز عمليه التعليب الشرياني لمجاز القلب.

7. إغلاق الجرح

1. Ligate السفينة الرئيسية في كل من نهايات الوريد فرضت ، كل مع 4-0 polyglactin 910 خياطه. أزاله المشابك.
2. ادراج استنزاف Redon 10Fr في الجرح (الشكل 3ط). Fixate استنزاف redon مع 2-0 الإيثيلين بولي اثيلين الخياطة تيريفثاليت في الجلد.
3. تنفيذ إغلاق الجرح تحت الجلد والآدمي في موقع الوصول الحد الأدنى الغازية مع 2-0 و 4-0 polyglactin 910 الغرز ، علي التوالي. إغلاق اثنين من الشقوق الصغيرة طعنه في نهايات القريبة والبعيدة, مع واحده خياطه U كل, مخيط إينتراكوتانيوسلي (4-0 polyglactin 910). ثني الجروح مع اللصقات المعقمة.
4. التفاف الساق ، الا في مرضي مرض الشريان المحيطي.

النتائج

وقد تجلي منحني التعلم حاد لجراح القلب من ذوي الخبرة أداء EVH من الوريد الكبير من الساق السفلي (الشكل 4). ولم تكن هناك تحويلات إلى الحصاد الجراحي. ومع ذلك ، كانت هناك أربع حالات أصابه في الوريد في بداية منحني التعلم. وفي ثلاث من الحالات الأربع ، وقعت إصابات كبيره في الجزء البعيد ...

Discussion

وينبغي القول اننا نفضل التقطير التاجي الشرياني الكامل في قسمنا. هناك أدله متزايدة علي ان cabg باستخدام الشريان الثديي الداخلي الثنائي (IMA) الطعوم يمكن ان تحسن إلى حد كبير بقاء المرضي علي المدى الطويل^14,15,16,17. في هذه السينار?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus)	Dahlhausen, Germany		a
small curved smooth (anatomical) clamps	B. Braun Aesculap, Germany		b
toothed (surgical) forceps	B. Braun Aesculap, Germany		c
surgical scissors	B. Braun Aesculap, Germany		d
holder for scalpel blade (size 10)	B. Braun Aesculap, Germany		e
fine smoth (anatomical) forcep	B. Braun Aesculap, Germany		f
sponge-holding clamp	B. Braun Aesculap, Germany		g
clipping device	Fumedica, Switzerland		h
18 Gauge cannula (Sterican)	B. Braun, Germany		i
light handle	Simeon Medical, Germany		j
needle holder	B. Braun Aesculap, Germany		k
tissue retractor	B. Braun Aesculap, Germany		l
Redon needle	B. Braun Aesculap, Germany		m
adhesive hook and loop fastener	Mölnlycke, Germany		n
extended length endoscope	Karl Storz, Germany		o
optical cable	Karl Storz, Germany		p
transparent drap camera cover	ECOLAB Healthcare, Germany		q
connection cable for electrocauterisation	Maquet, Getinge Group, Germany		r
gas insufflation set	Dahlhausen, Germany		s
Fred Anti-Fog Solution	Medtronic, USA		t
bipolar electrocoagulation device	Maquet, Getinge Group, Germany		u
monitor (WideView)	Karl Storz, Germany		v
light source (xenon 300)	Karl Storz, Germany		w
gas insufflation controller (Endoflator)	Karl Storz, Germany		x
half-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		y
full-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		z
bulldog clamp	B. Braun Aesculap, Germany		aa
flexible vessel cannula	Medtronic, USA		ab
vessel loop (Mediloops)	Dispomedica, Germany		ac
Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline	B. Braun, Germany		ad
Langenbeck hooks	B. Braun Aesculap, Germany		ae
sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0)	Ethicon, Johnson & Johnson, USA		af
Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II	Maquet, Getinge Group, Germany		ag
Octenidindihydrochloride, Octeniderm	Schuelke & Mayr GmbH, Germany