زراعة الكلى بمساعدة الروبوت

Summary

تقدم هذه الورقة تفاصيل تقنية لزراعة الكلى بمساعدة الروبوت من متبرع حي.

Abstract

تصف هذه الورقة زراعة الكلى بمساعدة الروبوت (RAKT) من متبرع حي. يرسو الروبوت بين الساقين المجزأتين للمريض ، ويوضع في وضع Trendelenburg المستلقي. يتم توفير ألوغراف الكلى من قبل متبرع حي. قبل مفاغرة الأوعية الدموية ، يتم تحضير اللوغراف الكلوي عن طريق إدخال دعامة مزدوجة J في الحالب ، ويتم خفض درجة حرارة المفاغرة عن طريق لفها في شاش معبأ بالثلج. يتم وضع منفذ 12 مم أو 8 مم للكاميرا الروبوتية وثلاثة منافذ 8 مم للأذرع الروبوتية. يتم إنشاء كيس بريتوني للوغراف الكلوي عن طريق رفع اللوحات البريتونية على كلا الجانبين فوق عضلة psoas قبل تشريح الأوعية الحرقفية والمثانة. يتم إجراء شق Pfannenstiel 6 سم لإدخال الكلى في الجيب البريتوني ، الجانبي إلى الأوعية الحرقفية اليمنى.

بعد تثبيت الوريد الحرقفي الخارجي باستخدام مشابك البلدغ ، يتم إجراء بضع الوريد ، ويتم مفاغرة الوريد الكلوي الطعم إلى الوريد الحرقفي الخارجي بطريقة مستمرة من طرف إلى جانب مع خياطة 6/0 polytetrafluoroethylene. بعد تثبيت الوريد الكلوي الطعم ، يتم فك الوريد الحرقي. ويتبع ذلك تثبيت الشريان الحرقفي الخارجي ، بضع الشرايين ، مفاغرة الشرايين مع خياطة 6/0 polytetrafluoroethylene ، لقط الشريان الكلوي الطعم ، وفك الشريان الحرقفي الخارجي. ثم يتم إجراء إعادة التروية ، ويتم إجراء فغر الحالب والمثانة باستخدام تقنية Lich-Gregoir. يتم إغلاق الصفاق في عدد قليل من المواقع باستخدام مشابك قفل البوليمر ، ويتم وضع تصريف شفط مغلق من خلال أحد منافذ العمل. بعد تفريغ الالتهاب الرئوي ، يتم إغلاق جميع الشقوق.

Introduction

تساهم زراعة الكلى في البقاء على قيد الحياة لفترة طويلة ونوعية حياة أفضل مقارنة بغسيل الكلى البريتوني أو غسيل الكلى¹. على الرغم من أن النهج المفتوح هو الإجراء القياسي لزراعة الكلى ، فقد تم اعتماد التقنيات بمساعدة الروبوت مؤخرا²،^3،4. على وجه التحديد ، تتمتع زراعة الكلى بمساعدة الروبوت (RAKT) بالعديد من المزايا على زراعة الكلى المفتوحة: الحد الأدنى من الألم بعد العملية الجراحية ، وتحسين التجميل ، وعدد أقل من التهابات الجروح ، وإقامة أقصر في المستشفى⁵. علاوة على ذلك ، فإن الوصول بأقل قدر من التدخل الجراحي والتكنولوجيا الروبوتية تمكن الجراحين من إجراء عمليات زرع الكلى بأمان في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة⁶،⁷،^8،9. ومع ذلك ، نظرا لتعقيدها ، تتطلب RAKT منحنى تعلم لتحقيق قابلية كافية للتكرار في وقت التشغيل والنتائج الوظيفية والسلامة¹⁰.

عادة ما تتطلب الطوافات ذات الأوعية المتعددة إعادة بناء الأوعية الدموية ، مما يؤدي إلى أوقات إقفارية باردة ودافئة ممتدة. على الرغم من التحديات التقنية لراكت ، ذكرت دراسة أوروبية متعددة المراكز أن RAKT باستخدام الطوافات مع سفن متعددة أمر ممكن تقنيا ويؤدي إلى نتائج وظيفية مواتية¹¹. على الرغم من أنه من الشائع أكثر وضع اللوغراف الكلوي في الحوض إنسيابيا أثناء مفاغرة الأوعية الدموية ، وفقا للتقارير السابقة⁴،⁵،⁶،^7،8،^{9 ،} تم وضع اللوغراف على الجيب البريتوني الجانبي للأوعية الحرقفية في هذا البروتوكول. على الرغم من أنه قد يكون من الآمن وضع الألوغراف إنسيابيا أثناء المفاغرة وقلبه إلى الحقيبة البريتونية ، إلا أن هذه التقنية قد لا تكون مألوفة للجراحين عديمي الخبرة. علاوة على ذلك ، من الأنسب إجراء مفاغرة الأوعية الدموية باستخدام allograft في الحقيبة البريتونية والأوعية الكلوية في الموضع المناسب. تصف هذه الورقة الإجراءات خطوة بخطوة ل RAKT دون التقليب.

Protocol

حصلت هذه الدراسة على موافقة مجلس المراجعة المؤسسية لمركز أسان الطبي (رقم IRB: 2021-0101).

1. إعداد ما قبل الزرع

1. اختيار المريض
   1. تشمل المرضى الذين يعانون من مرض كلوي في المرحلة النهائية الذين يحتاجون إلى زراعة الكلى.
      ملاحظة: لا يجوز اعتبار رأس الخيمة للتكنولوجيا إذا كان عمر المستلم أقل من ثمانية عشر عاما.
   2. استبعاد أولئك الذين يعانون من أي نوع من الأورام الخبيثة غير المعالجة أو العدوى النشطة.
   3. تأكد من أن المتلقي مناسب للجراحة فيما يتعلق بوظيفة القلب والرئة ومناسب لنهج الحد الأدنى من التدخل الجراحي.
   4. لا تفكر في راكت إذا كان المريض لديه تاريخ من جراحة البطن الكبرى أو الالتصاق الحاد داخل الصفاق. بالإضافة إلى ذلك ، لا تفكر في RAKT وتوصي بزراعة الكلى المفتوحة إذا كان هناك تكلس شديد في الشرايين الحرقفية على التصوير المقطعي المحوسب.
2. إعداد المريض
   1. ابدأ التحضير القياسي قبل الجراحة. إدارة أقراص تحميلة ملين لإعداد الأمعاء. تأكد من أن المريض لا يتناول أي شيء عن طريق الفم من منتصف الليل من يوم العملية. إدارة الجيل الأول الوقائي من السيفالوسبورين قبل شق الجلد مباشرة.
   2. توفير مثبطات المناعة الصيانة (على سبيل المثال ، مثبطات الكالسينيورين ، ميثيل بريدنيزولون ، ميكوفينولات موفيتيل) من يومين (الحالات التقليدية) أو سبعة أيام (حالات مستضد ABO غير المتوافقة أو مستضد الكريات البيض البشرية) قبل الزرع وفقا لبروتوكول المركز المعني.
   3. قم بإعداد مثبطات المناعة التحريضية (أي الجلوبيولين المضاد لخلايا الغدة الزعترية أو basiliximab) التي سيتم إعطاؤها خلال RAKT.
3. معدات
   1. ضمان توافر نظام روبوتي.
   2. ضمان توافر معدات التنظير البطني القياسية والأدوات الروبوتية (انظر جدول المواد).
   3. تأكد من توافر 6/0 أو 7/0 خيوط بولي تترافلورو إيثيلين (ePTFE) لمفاغرة الشريان والأوردة.
   4. تأكد من توافر 6/0 خيوط بولي ديوكسانون و 3/0 خياطة قابلة للامتزاز متعدد الغلاكتين لفغر المثانة الجديدة.
   5. تأكد من توفر دعامة مزدوجة J.

2. التحضير الجراحي

1. تخدير
   1. تقييم المخاطر الجراحية وفقا لتصنيف الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير للصحة البدنية.
   2. الحث على التخدير العام واستخدام بروميد الروكورونيوم كمرخي للعضلات.
   3. أدخل خطا وريديا مركزيا وخطا شريانيا.
   4. أدخل قسطرة فولي واملأ المثانة بمحلول ملحي طبيعي. حافظ على تثبيت قسطرة فولي حتى يتم إجراء فغر المثانة الحالبي.
   5. إجراء تحليلات غازات الدم الشرياني على فترات 1 ساعة أثناء عملية الزرع.
   6. عكس التخدير مع sugammadex (2 ملغ / كغم ، عن طريق الوريد) في نهاية الجراحة.
2. حقل التشغيل
   ملاحظة: يظهر الشكل 1 خريطة ترتيب تخطيطي لغرفة العمليات.
   1. اطلب من المشغل تنفيذ الإجراءات من وحدة التحكم الروبوتية.
   2. اطلب من المساعد الأول الوقوف على الجانب الأيسر من المريض.
      ملاحظة: سيكون المساعد الأول مسؤولا عن إجراء الري والشفط ، وتوريد الغرز ومشابك البلدغ ، والمساعدة في التراجع.
   3. اجعل المساعد الثاني يقف على الجانب الأيمن من ورك المريض لتبادل الأدوات الروبوتية ومساعدة المساعد الأول.
   4. اطلب من ممرضة فرك الوقوف على الجانب الأيسر من ساق المريض اليسرى.
   5. ضع المريض في وضع الاستلقاء الجانبي الأيسر مع فصل الساقين ووضع Trendelenburg (20 درجة -30 درجة). إرساء الروبوت بين الساقين.
3. إعداد allograft الكلى (الشكل 2)
   1. تأكد من أن نقص التروية البارد يبدأ مباشرة بعد استعادة الكلى من المتبرع الحي. إزالة الأنسجة الدهنية العجان وإجراء ربط دقيق للليمفاوية حول هيلوم من allograft الكلى على طاولة خلفية.
   2. قياس وزن وحجم اللوغراف الكلى.
   3. فكر في إعادة بناء الشرايين إذا كانت هناك شرايين كلوية متعددة مثل المفاغرة من جانب إلى آخر ، ومفاغرة من طرف إلى جانب للشريان القطبي في الشريان الكلوي الرئيسي ، ومفاغرة الشريان القطبي إلى الشريان الشرسوفي السفلي.
   4. النظر في التمديد الوريدي مع الوريد الغدد التناسلية للمتلقي أو الوريد الحرقفي للمتبرع المتوفى.
   5. أدخل دعامة مزدوجة J مقاس 4.8 فرنسية و 12 سم في الحالب باستخدام سلك دليل.
   6. لف اللوغراف الكلوي في شاش معبأ بالثلج.

3. تحديد مواقع المنافذ الروبوتية والهلامية (الشكل 3)

1. إنشاء والحفاظ على الالتهاب الرئوي الصفاقي عند حوالي 10 مم زئبق.
   ملاحظة: تحديد موضع Trocar مخصص لزراعة الكلى على الجانب الأيمن.
2. أدخل منفذ الكاميرا الروبوتية مقاس 12 مم أو 8 مم فوق السرة مباشرة.
   ملاحظة: يجب وضع منفذ الكاميرا على بعد حوالي 10-15 سم من أقرب حدود التشريح المستهدف.
3. ضع المنفذ الروبوتي مقاس 8 مم للذراع II على الجانب الجانبي الأيمن على بعد 8-9 سم من منفذ الكاميرا.
4. ضع منفذا روبوتيا آخر مقاس 8 مم للذراع الثالث على طول الخط الفاصل بين السرة والعمود الفقري الحرقفي العلوي الأمامي على مسافة 8-9 سم تقريبا من السرة.
5. ضع المنفذ الروبوتي الآخر مقاس 8 مم للذراع IV على بعد 8-9 سم تقريبا أفقيا من منفذ Arm III.
   ملاحظة: تأكد من مسافة 2 سم بين المنافذ والبروز العظمي.
6. ضع منفذ الجل (شق Pfannenstiel 6 سم) على المنطقة فوق العانة اليمنى (التشريح المستهدف). قم بعمل منفذين أو ثلاثة منافذ على منفذ الجل للمساعدين الأول والثاني.

4. تشريح داخل البطن وإدخال اللوغرافت الكلوي (فيديو 1)

1. قم بشق الصفاق على طول المزراب الباراكولي الأيمن لصنع كيس للوغراف الكلوي باستخدام مقص منحني أحادي القطب (الذراع II) ، وملقط ثنائي القطب (Arm III) ، وملقط Prograsp (Arm IV) (انظر جدول المواد).
2. تشريح الأوعية الحرقفية الخارجية اليمنى على طولها بالكامل. تطويق كل سفينة بحلقة سفينة.
3. تشريح المثانة لفغر الحالب والمثانة في الزاوية اليمنى من المثانة وفصلها عن الشق البريتوني للوغرفت الكلوي.
4. بعد فتح غطاء من منفذ الجل ، أدخل الثلج المبلل متبوعا بطبقة الكلى الملفوفة في الشاش المعبأ بالجليد من خلال شق Pfannenstiel الذي يبلغ طوله 6 سم.
5. ضع اللوغراف على الحقيبة البريتونية الجانبية للأوعية الحرقفية على الجانب الأيمن.

5. مفاغرة الأوعية الدموية وإعادة التروية (فيديو 1)

1. حافظ على الألوغراف باردا قدر الإمكان إما مع الثلج المبلل أو المالحة العادية الباردة.
2. قم بتثبيت الوريد الحرقفي الخارجي الأيمن البعيد والقريب من موقع المفاغرة باستخدام مشابك البلدغ ، التي يتم التلاعب بها بواسطة ملقط Prograsp (الذراع الرابع).
3. قم بإجراء بضع الوريد باستخدام مقص بوتس بطريقة خطية أو مائلة ، مع الأخذ في الاعتبار قطر الوريد الكلوي.
4. مفاغرة الوريد الكلوي allograft إلى الوريد الحرقفي الخارجي الأيمن بطريقة مستمرة من طرف إلى جانب باستخدام خياطة ePTFE 6/0. اصنع عقدة في الطرف الذيلي من الأوردة ، وقم بخياطة الجدار الخلفي داخل اللمعان بطريقة مستمرة. بعد ذلك ، قم بخياطة الجدار الأمامي بطريقة مستمرة.
   ملاحظة: يتم إجراء المفاغرة باستخدام مشغل إبرة كبير على الذراع الثاني وملقط الماس الأسود أو ملقط ماريلاند على الذراع الثالث لجراحي اليد اليمنى.
5. اغسل التجويف بمحلول ملحي طبيعي هيباريني (5 وحدات دولية / مل) قبل عقد المفاغرة مباشرة باستخدام أنبوب سيليستيك عبر منفذ الهلام.
6. مشبك الوريد الكلوي allograft مع مشبك البلدغ.
7. إزالة الوريد الحرقفي الخارجي الأيمن.
8. قم بتثبيت الشريان الحرقفي الخارجي الأيمن القريب والبعيد إلى موقع المفاغرة باستخدام مشابك البلدغ.
9. قم بإجراء بضع الشرايين باستخدام مقص بوتس. قم بإنشاء ثقب دائري باستخدام مقص بوتس وبدون لكمة شريانية.
10. باستخدام نفس طريقة مفاغرة الوريد ، مفاغرة الشريان الكلوي allograft إلى الشريان الحرقفي الخارجي الأيمن بطريقة مستمرة من طرف إلى جانب باستخدام خياطة 6/0 ePTFE.
11. اغسل التجويف بمحلول ملحي طبيعي هيبارين قبل عقد المفاغرة باستخدام أنبوب سيلياستي عبر منفذ الهلام.
12. مشبك الشريان الكلوي allograft مع مشبك البلدغ.
13. إزالة الشريان الحرقفي الخارجي الأيمن.
14. قم بإزالة الوريد الكلوي والشريان إذا لم يكن هناك نزيف واضح في مواقع المفاغرة.
15. قم بإزالة الشاش المعبأ بالثلج.
16. ضع محلول ملحي طبيعي دافئ على اللوغراف باستخدام أنبوب ري من خلال منفذ الهلام.

6. فغر الحالب والمثانة والتغطية البريتونية (فيديو 1)

1. إجراء فغر الحالب والمثانة وفقا لتقنية Lich-Gregoir¹¹.
2. ضع الطرف البعيد من الدعامة المزدوجة J في المثانة.
3. بدءا من الزاوية الخلفية ، قم بإجراء خياطة مستمرة باستخدام خياطة بولي ديوكسانون 6/0 وقم بعمل عقدة في الزاوية الأمامية. ثم ، قم بإجراء خياطة مستمرة من الزاوية الأمامية إلى الزاوية الخلفية.
4. من الزاوية الأمامية إلى الزاوية الخلفية ، أغلق نفق الارتجاع المضاد للعضلة الجذعية بطريقة متقطعة باستخدام خياطة قابلة للامتصاص متعدد الخيوط 4/0.
5. قم بتغطية ألوغراف الكلى بالصفاق الشقوق على طول المزراب الباراكولي الأيمن بشكل متقطع باستخدام مقاطع قفل البوليمر.

7. إغلاق الجرح

1. أدخل بالوعة شفط مغلقة من خلال المنفذ الروبوتي مقاس 8 مم للذراع II على الجانب الجانبي الأيمن وضع التصريف حول مجموعة الكلى.
2. تفريغ الالتهاب الرئوي الصفاق عن طريق فتح منفذ هلام.
3. أغلق منفذ الجل وشقوق منفذ الكاميرا طبقة تلو الأخرى (الصفاق والعضلات والطبقة تحت الجلد والجلد). أغلق شقوق المنفذ الروبوتية مقاس 8 مم فقط على مستوى الطبقة تحت الجلد والجلد.

النتائج

لقد أنشأنا مسارا سريريا روتينيا للمتلقين الذين لديهم RAKT في مركزنا. يتم إجراء الموجات فوق الصوتية دوبلر الكلوي بعد يوم واحد من الزرع والتكنيتيوم-99m ثنائي إيثيلينتريامين خماسي حمض الخليك فحص الكلى بعد يومين من الزرع. للوقاية من الجلطات الدموية الوريدية ، يتم تطبيق جهاز ضغط هوائي متقطع خلال ...

Discussion

على الرغم من أن تقنيات التنظير البطني والروبوتات قد تم تطبيقها على نطاق واسع لاستئصال الكلية من متبرع حي ، إلا أن عمليات زرع الكلى لا تزال تتم بشكل رئيسي باستخدام التقنيات المفتوحة التقليدية. في الآونة الأخيرة ، ومع ذلك ، تم استخدام نهج الحد الأدنى من التدخل الجراحي لزرع الكلى بشكل متزايد....

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
12 mm Fluorescence Endoscope, 30°	Intuitive Surgical	370893	robotic instrument
8 mm Blunt Obturator	Intuitive Surgical	420008	robotic instrument
8 mm Instrument Cannula	Intuitive Surgical	420002	robotic instrument
ATRAUMATIC ROBOTIC VESSEL CLIPS	RZ Medizintechnic GmbH	300-100-799
BARD INLAY OPTIMA URETERAL STENT	BARD Medical	78414	4.7 Fr./14 cm
Black Diamond Micro Forceps	Intuitive Surgical	420033	robotic instrument
COATED VICRYL 4-0	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	W9437
Da Vinci Si, X, or Xi	Intuitive Surgical
Fenestrated bipolar forceps	Intuitive Surgical	470205	robotic instrument
GELPORT LAPAROSCOPIC SYSTEM	Applied Medical Resources Corporation	C8XX2	standard laparoscopic equipment
GORE-TEX SUTURE CV-6	W.L. Gore and Associates Inc.	6M02A
GORE-TEX SUTURE CV-7	W.L. Gore and Associates Inc.	7K02A
HEMO CLIP	WECK	523735
HEM-O-LOK CLIP	WECK	544220
Hot Shears (Monopolar Curved Scissors)	Intuitive Surgical	420179	robotic instrument
laparoscopic atraumatic grasping forceps			standard laparoscopic equipment
laparoscopic irrigation suction set			standard laparoscopic equipment
Large Clip Applier	Intuitive Surgical	420230	robotic instrument
Large Needle Driver	Intuitive Surgical	420006	robotic instrument
Maryland Bipolar Forceps	Intuitive Surgical	420172	robotic instrument
Medium-Large Clip Applier	Intuitive Surgical	420327	robotic instrument
OPEN END URETERAL CATHETER	Cook Incorporated	21305	heparin flushing
PDS II 6-0 (DOUBLE)	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	Z1712H
Potts Scissors	Intuitive Surgical	420001	robotic instrument
ProGrasp Forceps	Intuitive Surgical	420093	robotic forceps
Small Clip Applier	Intuitive Surgical	420003	robotic instrument
VESSEL LOOP BLUE MAXI	ASPEN surgical	011012pbx
VESSEL LOOP RED MINI	ASPEN surgical	011001pbx
XCEL BLADELESS TROCAR	JOHNSON & JOHNSON	2B12LT	standard laparoscopic equipment