تطبيق طريقة تثبيت شبكية جديدة في إصلاح الفتق الجراحي بالمنظار

Summary

تظهر هنا طريقة لتحسين وضع الشبكة في إصلاح الفتق الجراحي بالمنظار ، والتي يمكن أن تقصر الوقت اللازم لتثبيت الشبكة وتقليل حدوث الألم المزمن بعد العملية الجراحية.

Abstract

يعد إصلاح الفتق الجراحي بالمنظار باستخدام شبكة التطعيم داخل الصفاق (IPOM) أحد أكثر الطرق طفيفة التوغل استخداما لإصلاح الفتق الجراحي. يتضمن IPOM بالمنظار زرع الشبكة في تجويف البطن من خلال تنظير البطن لإصلاح فتق جدار البطن. في جراحة IPOM ، بعد إغلاق حلقة الفتق ، يتم وضع شبكة مضادة للالتصاق بالمنظار. يعد الموضع الصحيح لهذه الشبكة أمرا بالغ الأهمية لنجاح الطريقة ، والمهارات الجراحية مطلوبة لتحقيق التنسيب المثالي. إذا لم يتم إتقان وضع الشبكة بشكل صحيح ، إطالة وقت العملية والتخدير. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يؤدي وضع الشبكة بشكل غير صحيح إلى عواقب وخيمة ، مثل انسداد الأمعاء وعدوى الشبكة. تم وصف طريقة تثبيت الشبكة "التناقض والمحاذاة" في هذه الدراسة ، والتي تتضمن وضع علامة مسبقة على موضع تثبيت الشبكة لتقليل صعوبة وضع الشبكة. تكون الشبكة الموضوعة بشكل صحيح مسطحة تماما على الصفاق ، ولا تكون الحواف مجعدة أو ملفوفة ، ويتم لصق الشبكة بقوة بحيث لا يكون هناك إزاحة بعد إزالة ضغط الصفاق الرئوي. توفر تقنية تثبيت الشبكة "التناقض والمحاذاة" مزايا الوضع الموثوق للشبكة ومضاعفات أقل من التقنيات الأخرى ، ومن السهل تعلمها وإتقانها. كما يسمح بوضع مسدس الظفر مسبقا بناء على تشريح الفتق الجراحي. يتيح ذلك استخدام أقل عدد ممكن من المسامير مع ضمان التثبيت الجيد ، والذي يمكن أن يقلل من حدوث المضاعفات ويقلل من تكلفة الجراحة. وبالتالي ، فإن طريقة تثبيت الشبكة الموصوفة هنا مناسبة للغاية للتطبيقات السريرية بناء على المزايا المذكورة أعلاه.

Introduction

الفتق الجراحي هو أحد المضاعفات الشائعة بعد جراحة البطن ولا يمكن علاجه بشكل صحيح إلا بالجراحة¹. بالمقارنة مع فتق الشق المفتوح التقليدي ، فإن الفتق بالمنظار له مزايا صدمة جراحية أقل ، ومعدل إصابة أقل ، وانتعاش أسرع بعد العملية الجراحية ^2,3. حاليا ، الفتق بالمنظار هو الطريقة المفضلة لعلاج الفتق الجراحي إذا لم تكن هناك موانع⁴.

ومع ذلك ، فإن الفتق بالمنظار معقد تقنيا. تستخدم شبكة الترصيع داخل الصفاق (IPOM) بشكل شائع في إصلاح الفتق الجراحي بالمنظار ، وهذا ينطوي على وضع شبكة في تجويف البطن بالمنظار لتغطية عيب الفتق⁵. الشبكة هي نوع جديد من شبكة البولي بروبيلين أحادية الشعيرات متوسطة الوزن مغطاة بحاجز هيدروجيل على الجانب الحشوي⁶. لإصلاح الفتق الجراحي بالمنظار باستخدام طريقة IPOM ، من الضروري إتقان وضع المبازل ، وتقنيات فصل الالتصاقات داخل البطن ، وتقنيات خياطة الفتق الجراحي ، وطرق وضع وتثبيت الشبكة في تجويف البطن. على وجه الخصوص ، إذا لم يتم وضع الشبكة وإصلاحها بشكل صحيح ، فقد يؤدي ذلك إلى تكرار الفتق ، بالإضافة إلى مضاعفات خطيرة محتملة مثل انسداد الأمعاء وعدوى الشبكة ^7,8. لذلك ، يعد إتقان تقنية التثبيت الشبكي الصحيحة معيارا مهما لتحقيق نتيجة جراحية جيدة.

الطريقة التقليدية لتثبيت الشبكة للفتق الجراحي هي إصلاح الشبكة بمسمار فتق مزدوج الحلقة. بعد وضع الشبكة في تجويف البطن ، يتم تثبيت حافة الشبكة بمسدس مسمار أولا ، ثم يتم تثبيت حافة حلقة الفتق⁹. ومع ذلك ، فإن هذه الطريقة لها وضع مكاني ضعيف ، والشبكة عرضة للنزوح ، مما يؤدي إلى تكرار الفتق. من خلال مراجعة وتحليل طرق تثبيت الشبكة المختلفة ، تم اقتراح طريقة "التناقض والمحاذاة" الجديدة لتثبيت الشبكة وتقديمها في هذا البروتوكول¹⁰. في هذه الطريقة ، يتم قياس حجم ونطاق الفتق الجراحي مقدما ، وبعد ذلك يمكن تحديد نقاط تثبيت الشبكة مسبقا. عندما يتم وضع الشبكة في تجويف البطن أثناء العملية ، يمكن إجراء تثبيت مسدس الأظافر وتثبيت الخياطة وفقا للمواقع المحددة مسبقا. يمكن أن تقلل هذه الطريقة من صعوبة العملية ووقت العملية والتكلفة الطبية وحدوث مضاعفات. في هذه الدراسة ، تمت مقارنة هذه الطريقة الجديدة مع طريقة تثبيت أظافر الفتق مزدوجة الحلقة المستخدمة تقليديا لتثبيت الشبكة أثناء جراحة إصلاح الفتق الجراحي بالمنظار.

Protocol

تم تنفيذ البروتوكول وفقا لمبادئ إعلان هلسنكي ووافقت عليه لجنة مراجعة الأخلاقيات التابعة للمستشفى السادس التابع لجامعة صن يات صن.

تم إبلاغ المرضى وعائلاتهم بالغرض من التصوير وتصوير الفيديو الجراحي ، وتم الحصول على موافقة مستنيرة.

1. بيانات المريض وتجميعها

ملاحظة: من يناير 2018 إلى يونيو 2020 ، تم إجراء إصلاح الفتق الجراحي بالمنظار باستخدام طريقة IPOM أثناء جراحة الجهاز الهضمي والفتق والبطن في المستشفى السادس التابع لجامعة صن يات صن. بعد الحصول على الموافقة المستنيرة ، تم تضمين ما مجموعه 84 مريضا يعانون من فتق جراحي في الدراسة.

1. تسجيل المرضى بناء على معايير التضمين (المرضى البالغين الذين تم تشخيص إصابتهم بفتق جراحي) ومعايير الاستبعاد (العمر ≤18 عاما أو ≥80 عاما ؛ عملية طارئة ؛ فتق جراحي مختنق ؛ فتق جراحي متكرر ؛ وجود خلل وظيفي حاد في الأعضاء).
   ملاحظة: خصائص المجموعتين ، بما في ذلك عمر المريض وجنسه ومؤشر كتلة الجسم (BMI) ، وطول الفترة الزمنية التي كان فيها الفتق موجودا ، والحد الأقصى لحجم عيب حلقة الفتق ، موضحة في الجدول 1. لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في الخصائص بين المجموعتين (جميعها P > 0.05).
2. تم إجراء جميع العمليات من قبل نفس المجموعة من الجراحين ، الذين تلقوا تدريبا موحدا ولديهم خبرة غنية في الجراحة بالمنظار.

2. التحضير والفحص اللازمين قبل العملية

1. قم بإجراء فحوصات ما قبل الجراحة ، بما في ذلك اختبارات الدم الروتينية ، واختبارات الكيمياء الحيوية للدم ، واختبارات البول الروتينية ، واختبار البراز الروتيني ، والأشعة السينية للصدر ، ومخطط كهربية القلب ، والتصوير المقطعي المحوسب للبطن.
2. بالنسبة للفتق الجراحي العملاق ، استخدم توكسين البوتولينوم A (BTA) قبل الجراحة والصفاق الرئوي التدريجي قبل الجراحة (PPP) للتحضير الجراحي¹¹.
3. يتم تطبيق الفنتانيل عند 4 ميكروغرام/كغ باستخدام مضخة أخرى بمعدل 250 ميكروغرام/دقيقة بالتزامن مع إعطاء البروبوفول. حقن سيساتراكوريوم عن طريق الوريد (0.2 ملغ/كغ) بعد تخدير المريض.
   1. بعد ذلك ، قم بتنبيب المريض بمساعدة طبيب تخدير متمرس بعد 4 دقائق من حقن ارتخاء العضلات. بعد ذلك ، قم بتهوية المريض ميكانيكيا باستنشاق سيفوفلوران 1٪ مع المعلمات التنفسية التالية: حجم المد والجزر ، 8 مل / كجم ؛ معدل التنفس ، 12 نفسا في الدقيقة.
      ملاحظة: كانت أدوية الصيانة المخدرة هي سيفوفلوران 1٪ -3٪ ، بروبوفول 1-3 مجم / كجم / ساعة ، ريميفينتانيل 0.05-0.3 ميكروغرام / كجم / دقيقة ، سيساتاكوريوم 0.15-0.2 مجم / كجم ، و 1 / 5-1 / 3 من كمية الحث الإضافية كل 0.5-1 ساعة¹².
4. استخدم مطهر 0.5٪ PVP-I لتطهير منطقة الجراحة. يجب أن يصل الجزء العلوي من نطاق التطهير إلى خط الحلمة على كلا الجانبين ، ويجب أن يصل الجزء السفلي إلى ارتفاق العانة ، ويجب أن يصل كلا الجانبين إلى خط منتصف الإبط.
5. بعد التنبيب الرغامي ، ضع المبازل باستخدام طريقة ترتيب المبزل النموذجي. تحديد مواقع وضع المبزل بناء على صور التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة (CT) وتقييم التصاقات البطن¹³.
   ملاحظة: على سبيل المثال ، الحالة في هذا الفيديو هي فتق شق أسفل البطن ، والذي يتطلب ما مجموعه خمسة أنابيب ثقب. يتم وضع جهاز ثقب 12 مم فوق زر البطن بمقدار 10 سم ، ويتم وضع أنابيب ثقب 12 مم و 5 مم على خطوط الوسط الترقوة اليسرى واليمنى ، ويتم وضع أنابيب ثقب 5 مم على خطوط الوسط الإبطية اليسرى واليمنى.
6. إنشاء استرواح ثاني أكسيد الكربون ، والحفاظ على ضغط الصفاق الرئوي عند 13 مم زئبق.
7. استكشف تجويف البطن بالكامل ، وقم بتقييم درجة التصاق البطن حول حلقة الفتق ، وافصل الالتصاق.
8. أغلق عيب حلقة الفتق عن طريق خياطة مستمرة بخياطة شائكة 1-0.

3. قياس حجم عيب حلقة الفتق وعلامة شبكة مضادة للالتصاق

1. حدد شبكة مقاومة للالتصاق بحجم مناسب (انظر جدول المواد) وفقا لحجم عيب حلقة الفتق ، ثم ضع علامة على الشبكة بقلم وسم معقم كما هو موضح أدناه.
   ملاحظة: تم استخدام شبكة مضادة للالتصاق متوفرة تجاريا هنا ، والتي تحتوي على شبكة من مادة البولي بروبيلين على الجانب الأمامي مع حاجز هيدروجيل قابل للامتصاص على الجانب الخلفي لإصلاح الفتق بالمنظار. يمنع حاجز الهيدروجيل الموجود على الشبكة الالتصاق ، ويجب أن تواجه الشبكة الموجودة على هذا الجانب الأحشاء.
   1. قم بقياس وتحديد النطاق التقريبي للفتق الجراحي على سطح جدار البطن باستخدام مسطرة معقمة وقلم وسم (الشكل 1 أ). يمكن أيضا قياس حجم عيب حلقة الفتق عن طريق فحص التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة.
   2. ضع المسطرة موازية للمحور الطولي لعيب الفتق ، وقم بقياس الحد الأقصى للطول الطولي للعيب (الشكل 1 ب).
   3. حدد شبكة مضادة للالتصاق بحجم مناسب وفقا لحجم عيب حلقة الفتق. تأكد من أن تغطية الشبكة تتجاوز حافة العيب بمقدار 5 سم على الأقل. على سبيل المثال ، بالنسبة لعيب الفتق الجراحي بحجم 7 سم × 5 سم ، استخدم شبكة بحجم 20 سم × 15 سم تقريبا (الشكل 1C).
   4. ضع علامة على الطول الطولي للعيب على الشبكة ، وحدد نقاط تثبيت مسدس الظفر على فترات 5 سم على المحور الطولي. بعد ذلك ، قم بتمديد نقاط التثبيت التي تزيد عن 5 سم على طول الخط المحدد إلى حافة الشبكة ، والتي تتعلق ب "المحاذاة" (الشكل 1 د).
   5. ضع علامة على نقاط تثبيت مسدس الأظافر بالتساوي كل 2-3 سم على طول حافة الشبكة ، والتي تتعلق ب "التناقض" (الشكل 1E).
   6. أخيرا ، تأكد من أن نقاط تثبيت مسدس الظفر يتم تمييزها بشكل موحد على بعد 2 سم من المحور الطولي للعيب على كلا الجانبين ، بفاصل 3 سم (الشكل 1F).

4. طريقة وضع الشبكة

1. لف الشبكة بحيث يواجه السطح المضاد للالتصاق جدار البطن. ضع الشبكة المدرفلة في تجويف البطن من خلال فتحة البزل 12 مم ، ثم افتح الشبكة تحت توجيه بالمنظار (انظر جدول المواد ، (الشكل 2 ب).
2. خفض ضغط الصفاق الرئوي إلى 8-10 مم زئبق.
3. تأكد من أن الخط المحدد للشبكة غير الملفوفة يتداخل مع المحور الطولي لعيب حلقة الفتق (الشكل 2C).
4. ثبت النقاط المحددة على المحور الطولي للشبكة على جدار البطن بمسامير غير قابلة للامتصاص باستخدام مسدس مسمار (انظر جدول المواد ؛ (الشكل 2 د).
5. ثبت حافة الشبكة على جدار البطن على طول النقاط المحددة على حافة الشبكة بأظافر غير قابلة للامتصاص باستخدام مسدس مسمار (الشكل 2E).
6. ثبت الشبكة على جدار البطن على طول النقاط المحددة على جانبي المحور الطولي للشبكة بمسامير قابلة للامتصاص باستخدام مسدس الأظافر (الشكل 2F).
7. بالنسبة للمجموعة الضابطة ، قم بتسطيح الشبكة لتغطية عيب جدار البطن وإصلاح الشبكة باستخدام طريقة تثبيت الشبكة ذات الحلقة المزدوجة ^9,14.
8. بالنسبة لطريقة التثبيت ذات الحلقة المزدوجة ، لا تضع علامة على الشبكة.
   1. أولا ، ضع مسامير التثبيت على طول حافة الشبكة للتأكد من أن المسافة بين الأظافر وحافة الشبكة حوالي 2-4 مم وأن المسافة بين الأظافر حوالي 2-3 سم.
   2. ثم ثبت الشبكة على طول الحافة الخارجية لعيب حلقة الفتق على بعد حوالي 2 سم منه ، مع وجود مسافة بين الأظافر من 3-5 سم
      ملاحظة: انظر الشكل 3A-D لهذه الطريقة.

5. المتابعة

1. إجراء متابعة ما بعد الجراحة ، بما في ذلك زيارات العيادات الخارجية والاستشارات الهاتفية ، لمدة 3 أشهر إلى 24 شهرا.
   ملاحظة: في هذه الدراسة ، كان متوسط وقت المتابعة 12 شهرا. تم إجراء الفحص البدني والموجات فوق الصوتية الملونة لجدار البطن في الشهر الأول بعد العملية ، وتم إجراء التصوير المقطعي المحوسب للبطن في 3 أشهر و 12 شهرا و 24 شهرا بعد العملية. كان وقت المتابعة بعد 24 شهرا من العملية. بعد كل عمليات المتابعة ، تم جمع بيانات الحالة ومقارنتها.
2. سجل حدوث الأورام المصلية وتكرار الفتق والألم المزمن وعدوى الشبكة.
   يمكن تشخيص المصل عن طريق الموجات فوق الصوتية الملونة لجدار البطن ، وتكرار الفتق وعدوى الشبكة عن طريق التصوير المقطعي المحوسب للبطن ، والألم المزمن عن طريق مقياس تصنيف الألم. على وجه الخصوص ، قم بإجراء فحص بالأشعة المقطعية للبطن مع المرضى بعد 3 أشهر من الجراحة ، ثم قارن النتائج بصور التصوير المقطعي المحوسب للبطن قبل الجراحة لتقييم آثار العلاج الجراحي وما إذا كان هناك تكرار للفتق الجراحي (الشكل 4A-F).

6. التحليل الإحصائي

1. قارن الوقت اللازم لوضع الشبكة ، وتشكيل الورم المصلي ، وعدوى الشبكة ، وتكرار الفتق ، والألم المزمن ، ومدة الإقامة في المستشفى ، وتكاليف المستشفى بين المجموعتين.
   ملاحظة: في هذه الدراسة ، تم التعبير عن بيانات القياس (العمر ، مؤشر كتلة الجسم ، وقت المرض ، وقت وضع الشبكة ، طول مدة الإقامة في المستشفى ، وتكاليف الاستشفاء) كمتوسط ± الانحراف المعياري ، وتم التعبير عن بيانات العد (الجنس ، الحد الأقصى لعيب حلقة الفتق ، المصل ، عدوى الشبكة ، تكرار الفتق ، والألم المزمن) كعدد ونسبة مئوية.
2. قارن بيانات القياس بين المجموعات باستخدام اختبار t ، وقارن بيانات العد باستخدام اختبار مربع كاي. تم اعتبار قيمة P < 0.05 تشير إلى وجود فرق ذي دلالة إحصائية في هذه الدراسة.

النتائج

تم إجراء تثبيت شبكي "التناقض والمحاذاة" (المجموعة التجريبية) أو تثبيت مسمار الفتق التقليدي مزدوج الحلقة (المجموعة الضابطة) للمرضى في الدراسة ، مع 42 مريضا في كل مجموعة.

أثناء جراحة إصلاح الفتق التي أجريت في هذه الدراسة ، تم وضع الشبكة المضادة للالتصاق بعد خياطة حلقة الفتق. في ?...

Discussion

يتم إجراء إصلاح الفتق الجراحي بالمنظار بشكل أساسي باستخدام طريقة IPOM⁵ ، والتي يعد وضع الشبكة وتثبيتها أمرا أساسيا لتحقيق نتائج جيدة. إذا كان وضع الشبكة وتثبيتها غير لائق ، فلن تلتصق الشبكة بإحكام بجدار البطن وقد تتجعد أو تنزح. يرتبط التثبيت غير السليم للشبكة بتكوين الورم المصل...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
1-0 Stratafix Symmetric PDS Plus Violet 45cm PS-1	ETHICON	sxpp1a401	STRATAFIX Symmetric PDS Plus
3-0 VICRYL suture	ETHICON	VCP316	absorbable suture
AbsorbaTack Fixation	Covidien llc	ABSTACK15	absorbable nail gun
Laparoscopic needle holder	KARL-STORZ	26173KL	needle holder
Laparoscopic separating forceps	KARL-STORZ	38651ON	separating forceps
Laparoscopic system (OTV-S400)	Olympus	CLV-S400_WA4KL530	4K HD image large screen surgical laparoscope
ProTack Fixation	Covidien llc	174005	Non absorbable nail gun
VENTRALIGHT ST	BARD	5954810	Biological anti-adhesion mesh