JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • النتائج
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

يوضح هذا البروتوكول التقنية الجراحية لاستئصال الثقب الداخلي الكامل لفتق القرص الصدري.

Abstract

فتق القرص الصدري هو مرض تنكسي في العمود الفقري الصدري حيث يتصاعد جزء من النواة اللبية في الفضاء فوق الجافية ، مما قد يتسبب في ضغط الحبل الشوكي أو جذر العصب. يتطلب العلاج الجراحي التقليدي للمرضى الذين يعانون من فتق القرص الصدري مناهج أمامية أو خلفية جانبية غازية نسبيا تتضمن تشريحا عضليا واسع النطاق وإزالة العظام من أجل الوصول إلى فتق القرص وإزالته دون التسبب في ضغط لا داعي له للحبل الشوكي. استئصال القرص الصدري بالمنظار الكامل هو تقنية طفيفة التوغل تسمح باستئصال فتق القرص الصدري من خلال شق صغير (1 سم) ، مما يقلل من صدمة الأنسجة الجانبية ويتجنب الحاجة إلى تشريح العضلات الشامل واستئصال العظام المطلوب للأساليب الجراحية التقليدية. في هذه المقالة ، نصف بالتفصيل التقنية الجراحية لاستئصال القرص الصدري بالمنظار الكامل ونناقش اللآلئ والمزالق في هذه التقنية. نقدم أيضا مراجعة للنتائج والمضاعفات كما هو موضح في الأدبيات.

Introduction

فتق القرص الصدري العرضي (TDHs) نادر نسبيا (0.25٪ -0.75٪ من جميع فتق القرص الشوكي المصحوبا بأعراض)1 أمراض العمود الفقري حيث يتصاعد جزء من النواة اللبية من خلال التليف الحلقي للقرص الفقري ، مما يتسبب في ضغط الحبل الشوكي أو جذر العصب. تظهر TDHs بشكل شائع في مستويات T7 / 8 و T8 / 9 و T11 / 122. يمكن للمرضى الذين يعانون من TDHs أن يعانون من آلام الظهر و / أو اعتلال الجذور الصدرية و / أو اعتلال النخاع2.

تتضمن الجراحة للمرضى الذين يعانون من TDHs تقليديا نهجا جراحيا نسبيا ، والذي تم تصميمه وفقا لموقع فتق القرص داخل القناة الشوكية. غالبا ما تفضل الأساليب الخلفية الجانبية (عبر السقي ، خارج التجويف الجانبي ، استئصال القرص الضلعي)3،4،5 في كثير من الأحيان لفتق القرص المركزي ، في حين أن الأساليب الأمامية (عبر الصدر أو خلف الجنبة) 6،7 قد تكون هناك حاجة إلى فتق القرص المركزي. تتطلب هذه الأساليب الجراحية عادة قدرا كبيرا نسبيا من تشريح العضلات واستئصال العظام من أجل الوصول إلى فتق القرص. تختلف معدلات المضاعفات المرتبطة بهذه الأساليب التقليدية (7.1٪ -24٪) 4،8،9 ويمكن أن تشمل التدهور العصبي (2٪ -5٪)10 ، وتسرب التحمل / السائل الدماغي النخاعي ، والألم العصبي الوربي ، والمضاعفات الرئوية المرتبطة بالأساليب الأمامية.

جراحة العمود الفقري بالمنظار الكامل هي تقنية طفيفة التوغل لعلاج أمراض العمود الفقري تستخدم شقا صغيرا (<1 سم) ومنظارا داخليا للوصول إلى المساحة فوق الجافية عبر الطريق عبر الثقب أو بين الصفيحة مع الحد الأدنى من تلف الأنسجة الجانبية. لا يتطلب الوصول عبر الثقب سوى كمية صغيرة من الجزء البطني غير المفصلي من عملية المفصل العليا لإزالتها. ثبت أن نتائج جراحة العمود الفقري بالمنظار الكامل لعلاج فتق القرص القطني آمنة وفعالة11. عند استخدامها في سياق TDHs ، تسمح جراحة العمود الفقري بالمنظار الكامل بالوصول إلى المساحة فوق الجافية البطنية للعمود الفقري الصدري دون الحاجة إلى تشريح الأنسجة الرخوة على نطاق واسع وإزالة العظام التي تظهر في الأساليب التقليدية. وقد وثق عدد من سلاسل الأدبيات الصغيرة سلامة وفعالية جراحة العمود الفقري بالمنظار الكامل لاستئصال فتق القرص الصدري, العديد منها يظهر أن الإجراء يمكن إجراؤه على أساس العيادات الخارجية 12,13,14.

توضح هذه الدراسة تقنية استئصال القرص الصدري بالمنظار الكامل وتقدم مراجعة لنتائج هذه التقنية التي شوهدت في الأدبيات.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

يتبع البروتوكول إرشادات الرعاية الإنسانية لمجلس المراجعة المؤسسية لمستشفى هيوستن ميثوديست. تم تضمين مريض واحد في الدراسة. معايير الاشتمال: مريض يبلغ من العمر >18 عاما مع فتق القرص الصدري الذي يسبب أعراض اعتلال النخاع و / أو اعتلال الجذور ، مريض بدون أمراض مصاحبة تمنع 3-4 ساعات من التخدير العام أو الانبطاح. تم الحصول على الموافقة المستنيرة من المريض قبل المشاركة في الدراسة.

1. التخطيط قبل الجراحة

  1. الحصول على التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة لتقييم مورفولوجيا فتق القرص.
  2. الحصول على فحص التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة لتقييم تكلس فتق القرص بالإضافة إلى الفهم الكامل لتشريح العمود الفقري والأضلاع الموضعي. سيكون التصوير المقطعي المحوسب مفيدا أيضا في تحديد تشريح التوطين على كل من المؤشر والمستويات المجاورة (أي نباتات العظام الفريدة على المستوى المجاور).
  3. في حالة وجود تشريح انتقالي أو إذا كان المستوى الجراحي لا يمكن توطينه بأمان ودقة باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة ، احصل على أشعة سينية للعمود الفقري بالكامل قبل الجراحة (أفلام 36 بوصة) لتقييم التشريح الانتقالي وتحسين دقة التوطين أثناء الجراحة.
    ملاحظة: يمكن النظر في وضع علامة توطين داخل السقيتين أو داخل العمود الفقري (على سبيل المثال ، حبة معدنية أو ملف) قبل الجراحة بواسطة الأشعة التداخلية لتجنب الجراحة ذات المستوى الخاطئ.

2. التفاصيل الجراحية

  1. إذا كان الإجراء سيتم إجراؤه تحت التخدير العام ، فاستخدم التخدير الكلي عن طريق الوريد (TIVA) لتسهيل المراقبة الفيزيولوجية العصبية ، وفي حالات ضغط الحبل الشوكي و / أو اعتلال النخاع ، استخدم مراقبة ضغط الدم الشرياني الغازي للحفاظ على متوسط الضغط الشرياني >85.
    1. إذا كان الإجراء سيتم إجراؤه تحت التخدير الموضعي مع التخدير الواعي ، فلن تكون هناك حاجة إلى المراقبة الفيزيولوجية العصبية ومراقبة ضغط الدم الشرياني الغازي. تم وصف تقنيات كل من التخدير الموضعي مع التخدير الواعي وإعطاء التخدير العام لجراحة العمود الفقري بالمنظار بالتفصيل في مكان آخر15.
  2. ضع المريض على سرير جراحة العمود الفقري المشعة. بالنسبة للآفات التي تزيد عن T7 / 8 ، ثني ذراعي المريض على الجانب للسماح بالتصوير الفلوري الجانبي (انظر جدول المواد).
  3. تعقيم / تحضير المنطقة الجراحية باستخدام التحضير الجراحي ولف المجال الجراحي بستائر معقمة.
  4. قم بتوطين مستوى الجراحة باستخدام التنظير الفلوري وترك علامة على الجلد على مستوى الجراحة.
    1. باستخدام التنظير الفلوري في عرض الأمامي الخلفي (AP) ، عد التصاعدي من الضلع السفلي لمستويات جراحية الصدر السفلية - أو العد التنازلي من أعلى ضلع لمستويات جراحية صدرية أعلى - لتحديد مستوى الجراحة.
  5. ضع إبرة تحت الجلد الضحلة عند العنق الذيلي محل الاهتمام لتكون بمثابة علامة مرجعية للجزء الجانبي من الاستهداف.
  6. ارسم خط مسار على طريقة عرض نقطة الوصول، مستهدفا منطقة الاهتمام.
    ملاحظة: عادة ما ينطلق مسار اقتراب فتق القرص الصدري من الجمجمة إلى الذيلية ومن الجانب إلى الاتجاه الإنسي من أجل تجنب خروج جذر العصب داخل الثقبة العصبية على مستوى الاهتمام.
  7. حدد المسافة من خط الوسط إلى نقطة الدخول للمنظار الداخلي ، والتي تكون بشكل عام 6-8 سم من خط الوسط في العمود الفقري الصدري.
  8. قم بعمل شق 1 سم عند نقطة دخول الجلد باستخدام مشرط.
  9. باستخدام التنظير الفلوري للرؤية الجانبية ، قم بتقديم إبرة خزعة مستهدفة (انظر جدول المواد) باتجاه مفصل وجه الفهرسة. نظرا لزاوية الاقتراب الظهرية لقمة الضلع والمفاصل الإنسية إلى الجانبية المنحدرة لأسفل في العمود الفقري الصدري ، من المحتمل أن تهبط إبرة الخزعة على الجانب الجانبي للوجه المفصلي السفلي.
  10. بمجرد إرساء إبرة الخزعة على مفصل الوجه على مستوى الفهرس ، قم بدفع الإبرة إلى مفصل الوجه عدة ملليمترات لضمان الاشتباك والأمان الكافيين.
  11. استبدل إبرة الخزعة بسلك توجيه (انظر جدول المواد) وأعد التنظير الفلوري إلى عرض AP.
  12. تحت التنظير الفلوري AP ، ضع موسعات متسلسلة فوق سلك التوجيه وقم بربط الجانب الجانبي لمفصل الوجه (عملية المفصل الفائقة) لتوسيع الثقبة العصبية ، مع الحرص على عدم عبور خط السقي الإنسي (أي الحدود الجانبية للقناة).
    ملاحظة: الموسعات المتسلسلة عبارة عن مجموعة من ثلاثة ضاغطات أنبوبية كبيرة بشكل تدريجي توسع الأنسجة الرخوة المحيطة بإبرة الخزعة / سلك K إلى العيار المطلوب لإدخال قنية بالمنظار.
  13. بمجرد اكتمال التوسيع ، ضع القنية بالمنظار (القطر الداخلي 6.5 مم ؛ القطر الخارجي 7.5 مم ، انظر جدول المواد) فوق أكبر موسع وقم بتحريك القنية إلى الثقبة العصبية.
  14. قم بإزالة سلك التوجيه والموسعات ، مع ترك قنية التنظير الداخلي في مكانها.
  15. أدخل المنظار في قنية التنظير.
  16. باستخدام نتوء ماسي مقاس 3.5 مم على مثقاب بالمنظار (انظر جدول المواد) ، قم بحفر جزء من عملية المفصل العليا المتبقية للسماح بالتصور في التجويف الجانبي للقناة الشوكية.
  17. استخدم مسبار التشريح بالمنظار لتحديد التجويف الجانبي ، ومساحة القرص ، وفتق القرص ، والكيس القالي (الشكل 1).
  18. قم بإزالة أي شظايا خالية من مادة الانزلاق الغضروفي التي يسهل الوصول إليها باستخدام ملقط الإمساك.
  19. بالنسبة لفتق القرص الكبير و / أو المتكلس على وجه الخصوص ، استخدم نتوءات الماس مقاس 3.5 مم لحفر تجويف صغير في الجمجمة والذيلية والبطنية في الجسم الفقري إلى فتق القرص (أي استئصال محدود للجثة) لتسهيل التلاعب بشظايا فتق القرص بعيدا عن الحبل الشوكي. قم بقطع الرباط الحلقي / الخلفي الطولي أعلى وأسفل فتق القرص من أجل تحرير فتق القرص قبل تحريكه وإزالته.
    ملاحظة: مع تقدم تخفيف الضغط ، سيسقط الكيس في العرض. سيرى الكيس ينبض عند تحقيق تخفيف الضغط الكافي. نقطة نهاية الجراحة هي عندما يتم تصور الكيس القسري في تكوين تشريحي ، نابض.
  20. بعد إزالة فتق القرص وفك ضغط الحبل الشوكي ، اسحب قنية التنظير الداخلي وأغلق شق الجلد بطول 1 سم بجلد عميق مدفون 3-0 خيوط أحادية كريل (انظر جدول المواد). أغلق إغلاق الجلد بمادة لاصقة من الغراء الجلدي.

3. رعاية ما بعد الجراحة

ملاحظة: إذا لم يكن المريض يعاني من عجز عصبي شديد / عجز وظيفي قبل الجراحة وتم التحكم في آلامه بشكل جيد ، يتم إخراجه من المنزل في نفس اليوم.

  1. خروج المرضى الذين يعانون من أسيتامينوفين 300 - كودين 30 (1-2 حبة تؤخذ كل 4-6 ساعات من ألم PRN) وميثوكاربامول 500 مجم (قرص واحد كل 6-8 ساعات تشنجات عضلية PRN).
    ملاحظة: يمكن تقييم المرضى الذين يعانون من عجز عصبي شديد قبل الجراحة للخروج من المستشفى لإعادة التأهيل للمرضى الداخليين.
  2. اطلب من المرضى الحفاظ على الجفاف لمدة يوم واحد ، وبعد ذلك يمكنهم الاستحمام بشكل طبيعي.
  3. اطلب من المرضى عدم غمر الجرح في الماء لمدة 6 أسابيع على الأقل.
  4. اطلب من المرضى تجنب الأنشطة الشاقة وتقليل الانحناء أو رفع أكثر من 10 أرطال أو التواء الجذع لمدة 6 أسابيع بعد الجراحة.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

النتائج

قدم رجل يبلغ من العمر 74 عاما لديه تاريخ من مرض السكري من النوع 2 وارتفاع ضغط الدم 3-4 أشهر من آلام منتصف الظهر وآلام أسفل الظهر إلى جانب ضعف تدريجي في أطرافه السفلية الثنائية القريبة. في الفحص البدني ، لوحظ أن المريض لديه 4/5 قوة في عضلاته القطنية الثنائية ، بالإضافة إلى 3+ ردو...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

يمكن أن يكون فتق القرص الصدري ، على الرغم من ندرته نسبيا ، مصدرا للألم غير المنضبط والعجز العصبي الذي يؤثر بشكل كبير على نوعية حياةالمرضى 2. العلاجات الجراحية التقليدية لفتق القرص الصدري غازية نسبيا وترتبط بمراضة كبيرة بعد الجراحة4،

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

الدكتور هوانغ هو مستشار لشركة Joimax GmbH ، كارلسروه ، ألمانيا.

Acknowledgements

اي.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
#10 blade scalpel
3-0 Monocryl sutureEthiconY427H
40 x 2 mm Guglielmi Detachable CoilBoston Scientific/TargetM0013612040
C-arm/fluoroscopeGE Healthcare
Dermabond Topical Skin AdhesiveEthiconDNX6
EndoscopeTessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic CannulaTessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Drill/"Shrill"Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Irrigation TubingJoimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Tower Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Guidewire/K-wireJoimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Jamshidi needleJoimax gmbh, Karlsruhe, GermanyBiopsy needle
Lead apron
Normal saline
Radiolucent operating tableMizuho OSI Jackson Modular Surgical Table
Surgical drapesJoimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Surgical prep
Tessys Endo-FlexprobeJoimax gmbh, Karlsruhe, GermanyTEFP32020

References

  1. Brown, C. W., Deffer, P. A., Akmakjian, J., Donaldson, D. H., Brugman, J. L. The natural history of thoracic disc herniation. Spine. 17 (6), 97-102 (1992).
  2. Sarsılmaz, A., Yencilek, E., Özelçi, Ü, Güzelbey, T., Apaydın, M. The incidence and most common levels of thoracic degenerative disc pathologies. Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 64 (2), 155-161 (2018).
  3. Wessell, A., Mushlin, H., Fleming, C., Lewis, E., Sansur, C. Thoracic discectomy through a unilateral transpedicular or costotransversectomy approach with intraoperative ultrasound guidance. Operative Neurosurgery. 17 (3), 332-337 (2019).
  4. Börm, W., et al. Surgical treatment of thoracic disc herniations via tailored posterior approaches. European Spine Journal. 20 (10), 1684-1690 (2011).
  5. Foreman, P. M., Naftel, R. P., Moore, T. A., Hadley, M. N. The lateral extracavitary approach to the thoracolumbar spine: A case series and systematic review. Journal of Neurosurgery: Spine. 24 (4), 570-579 (2016).
  6. Farber, S. H., et al. Minimally Invasive retropleural thoracic diskectomy: step-by-step operative planning, execution, and results. Operative Neurosurgery (Hagerstown, Md). 23 (4), e220-e227 (2022).
  7. Wewel, J. T., Uribe, J. S. Retropleural thoracic approach). Neurosurgery Clinics of North America. 31 (1), 43-48 (2020).
  8. Yoshihara, H., Yoneoka, D. Comparison of in-hospital morbidity and mortality rates between anterior and nonanterior approach procedures for thoracic disc herniation. Spine. 39 (12), E728-E733 (2014).
  9. Elhadi, A. M., et al. Surgical efficacy of minimally invasive thoracic discectomy. Journal of Clinical Neuroscience. 22 (11), 1708-1713 (2015).
  10. Court, C., Mansour, E., Bouthors, C. Thoracic disc herniation: Surgical treatment. Orthopaedics and Traumatology: Surgery and Research. 104 (1), S31-S40 (2018).
  11. Barber, S. M., et al. Outcomes of endoscopic discectomy compared with open microdiscectomy and tubular microdiscectomy for lumbar disc herniations: A meta-analysis. Journal of Neurosurgery: Spine. 31 (6), 802-815 (2019).
  12. Bae, J., Chachan, S., Shin, S. H., Lee, S. H. Transforaminal endoscopic thoracic discectomy with foraminoplasty for the treatment of thoracic disc herniation. Journal of Spine Surgery. 6 (2), 397-404 (2020).
  13. Nie, H. F., Liu, K. X. Endoscopic transforaminal thoracic foraminotomy and discectomy for the treatment of thoracic disc herniation. Minimally Invasive Surgery. 2013, 264105(2013).
  14. Houra, K., Saftic, R., Knight, M. Five-year outcomes after transforaminal endoscopic foraminotomy and discectomy for soft and calcified thoracic disc herniations. International Journal of Spine Surgery. 15 (3), 494-503 (2021).
  15. De Biase, G., Gruenbaum, S. E., West, J. L. Spinal versus general anesthesia for minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: implications on operating room time, pain, and ambulation. Journal of Neurosurgery. 51 (6), 3(2021).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved