بروتوكول إعادة التأهيل المبكر للحمل بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي

Summary

بناء على السلامة والجدوى ، تقدم هذه المقالة بروتوكول إعادة التأهيل المبكر لحمل الوزن بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي. البروتوكول واضح وسهل التشغيل ، وهو أمر مفيد لتعزيز استخدامه في الممارسة السريرية وتسريع الشفاء الوظيفي للمرضى.

Abstract

إصابة الرباط الصليبي الأمامي (ACL) هي واحدة من الإصابات الرياضية الشائعة. إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي (ACLR) هو العلاج السائد لإصابة الرباط الصليبي الأمامي ، ويهدف إلى استعادة البنية التشريحية الطبيعية واستقرار مفصل الركبة وتعزيز عودة المريض إلى الرياضة. بتوجيه من مفهوم التعافي المعزز بعد الجراحة ، تعد إعادة التأهيل المبكر لحمل الوزن (EWB) عاملا مهما يؤثر على وظيفة المريض ونوعية الحياة. ومع ذلك ، لا يوجد إجماع حول ما إذا كان يمكن إجراء إعادة تأهيل EWB بعد جراحة الرباط الصليبي الأمامي.

تهدف هذه الدراسة إلى استكشاف سلامة وجدوى EWB بعد جراحة الرباط الصليبي الأمامي. نفذت الدراسة برنامج إعادة تأهيل EWB التدريجي في المجموعة التجريبية ، بما في ذلك تدريب تغيير الوزن ، وتدريب التوازن ، والتدريب على المشي على الطرف السفلي المصاب ، وتقييم التئام الجروح واستقرار مفصل الركبة. وجدت الدراسة أن EWB بعد ACLR آمن وممكن. لا تشكل إعادة تأهيل EWB تأثيرا سلبيا على آلام الركبة لدى المريض وتورمها وتضميد الجراح واستقرارها فحسب ، بل تساعد أيضا على تحسين ثني الركبة النشط ونوعية الحياة بشكل أسرع وأفضل. برنامج EWB في هذه الدراسة بسيط وآمن وفعال ، ويوفر إرشادات نظرية قوية وعرضا عمليا لإعادة التأهيل السريع بعد ACLR.

Introduction

التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS) هو مفهوم يعزز البدء المبكر لوحدات رعاية إعادة التأهيل بعد الجراحة ، خاصة بعد عمليات العظام ، عندما تكون الظروف مناسبة¹. يسعى هذا النهج إلى تحويل التركيز السريري من علاج المرض إلى إعادة التأهيل الوظيفي على الفور بهدف تقليل الإقامة في المستشفى ، وتقليل مضاعفات ما بعد الجراحة ، وتحسين تشخيص المريض ورضاه ، وتعزيز نتائج إعادة التأهيل الشاملة. منذ إدخال ERAS ، دعا أخصائي إعادة تأهيل العظام الصيني ، Zhou Mouwang ، إلى التطبيق النشط لبروتوكولات التعافي السريع لمواصلة التقدم في ممارسات إعادة التأهيل المحيطة بالجراحة في مجال جراحة العظام^{الصينية 2}. كما تم وضع إرشادات إجماع معترف بها دوليا لتسهيل التعافي الجراحي المعزز لحالات العظام مثل استبدال المفاصل وجراحة العمود الفقري³. ومع ذلك ، في حين تم إحراز تقدم كبير في تنفيذ ERAS في السنوات الأخيرة ، كان التطبيق الأساسي في العمليات الكبرى ، مثل جراحات استبدال المفاصل⁴. نتيجة لذلك ، هناك حاجة ملحة لمزيد من التحقيق وتوسيع تطبيق ERAS في إعادة تأهيل حالات العظام الأخرى.

يلعب الرباط الصليبي الأمامي (ACL) دورا محوريا في الحفاظ على استقرار مفصل الركبة. تعد إصابات الرباط الصليبي الأمامي من بين أكثر الإصابات المرتبطة بالرياضة انتشارا ، حيث تحدث حوالي 2 مليون حالة في جميع أنحاء العالم سنويا⁵. إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي (ACLR) هو نهج العلاج السائد ، ويهدف إلى استعادة تشريح الركبة الطبيعي واستقراره ، ومنع الإصابات الثانوية ، وتمكين المرضى من العودة إلى الرياضة. كانت إعادة التأهيل بعد إصابة الرباط الصليبي الأمامي مجالا بحثيا نشطا. من المقبول على نطاق واسع أن إعادة التأهيل بعد ACLR جزء لا يتجزأ من تحسين النتائج الجراحية وتسهيل تعافي المرضى من الوظيفة المتعلقة بالرياضة ^6,7. ومع ذلك ، لا تزال بروتوكولات إعادة التأهيل المبكرة لحمل الوزن (EWB) بعد ACLR غير مدروسة ، مما يؤدي إلى عدم وجود توافق في الآراء بين الأطباء.

تدعم أحدث الأبحاث في عام 2021 السماح بحمل فوري للوزن ونطاق كامل من الحركة للركبة ضمن التسامح بعد جراحة إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي⁷. ومع ذلك ، لم يتم التوصل إلى توافق في الآراء في الممارسة السريرية. كما تدعو المجلة البريطانية الموثوقة للطب الرياضي التي نشرت في عام 2016 إلى حمل الوزن الفوري بعد ACLR ، حيث وجدت أنه لا يزيد من تراخي مفصل الركبة. إذا كانت المشية مناسبة دون زيادة الألم أو الانصباب أثناء / بعد المشي ، فإن حمل الوزن الفوري يعتبر مقبولا 6. في المقابل ، تلخص مراجعة في عام 2022 أن إعادة التأهيل السريع لحمل الوزن بعد ACLR قد يزيد من مخاطر تراخي مفصل الركبة وتوسيع نفق العظام مقارنة ببروتوكولات حمل الوزن المتأخرة ، مما ينصح بالاختيار الحذر لأنظمة ما بعد الجراحة⁸. تشمل المخاوف الإضافية مع EWB آلام الركبة والتورم والانصباب والتئام الجروح ومخاطر السقوط بعد ACLR. على الرغم من أن الأدبيات الكبيرة تؤيد EWB بعد ACLR ، إلا أن الممارسات السريرية لا تزال تختلف. وجدت دراسة أجريت في عام 2020⁹ أن تجربة الجراح تؤثر على الجداول الزمنية لحمل الوزن بعد ACLR في فرنسا. كان الجراحون الأكثر خبرة أكثر عرضة لتفضيل إعادة تأهيل EWB.

بتوجيه من مفهوم ERAS ، يعد EWB عاملا مهما يؤثر على وظيفة المريض ونوعية الحياة. ومع ذلك ، فإن ما إذا كان برنامج EWB يمكن أن يضعف التئام الجروح ، أو يزيد الألم والتورم ، أو يؤثر على استقرار الركبة يظل مصدر قلق رئيسي لأطباء العظام وإعادة التأهيل. في ضوء المعضلة الحالية للأطباء ونتائج البحوث غير المتسقة ، تهدف هذه الدراسة إلى استكشاف سلامة وجدوى EWB بعد ACLR.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

تمت الموافقة على هذا البروتوكول من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى شنغهاي الشعبي الأول (رقم المشروع: 2022SQ470).

1. تصميم الدراسة

1. تأكد من أن الدراسة أحادية التعمية: سيكون الباحثون على دراية بمهام المجموعة لكنهم لن يبلغوا المشاركين بتخصيصهم.
2. التجميع العشوائي: تأكد من أن الباحثين يستخدمون جدول أرقام عشوائي ويقسمون المشاركين عشوائيا إلى مجموعتين بنسبة 1: 1. ستتلقى المجموعة الضابطة (CG) إعادة تأهيل مبكرة غير حاملة للوزن بينما ستتلقى المجموعة التجريبية (EG) EWB.
3. حساب الطاقة
   1. استخدام برنامج التحليل لإجراء تحليل الطاقة للحصول على الحد الأدنى لحجم العينة المطلوب للنتائج الإحصائية ، والرجوع إلى البحوث الحالية ، والنظر في تصميم الدراسة لتحديد معدل التسرب المفترض.
      ملاحظة: استند تحليل القوة لهذه الدراسة إلى اختبار t مستقل يفترض تباينا متساويا. تم تعيين مستوى الأهمية على الوجهين عند مستوى ألفا 0.05 وقوة 0.8. كشفت نتائج حساب الطاقة أن هناك حاجة إلى ما مجموعه 34 مشاركا. بالنظر إلى معدل التسرب ~ 10٪ ، خططنا لتجنيد 38 مشاركا.

2. توظيف المشاركين (انظر الشكل 1)

ملاحظة: اختار فريق البحث 38 مريضا خضعوا ل ACLR في مستشفى شنغهاي الأول للشعب من يوليو 2022 إلى نوفمبر 2022 بناء على معايير التضمين والاستبعاد. تم تقسيمهم إلى مجموعات تجريبية وضابطة مع 19 مشاركا. تم جمع المعلومات الديموغرافية العامة والمؤشرات السريرية ، بما في ذلك الجنس والعمر ونوع الكسب غير المشروع ودرجة إصلاح الغضروف المفصلي وشدة الألم وحالة التئام الجروح.

1. ضع معايير الإدراج للمرضى الذين خضعوا لجراحة ACLR ، والمرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 16 و 55 عاما ، وأولئك الذين يظهرون امتثالا جيدا ووقعوا على نموذج الموافقة المستنيرة.
2. وضع معايير الاستبعاد لتكون مصاحبة لإصابات العظام والمفاصل الأخرى التي تؤثر على النشاط الطبيعي ؛ ما يصاحب ذلك من تمزق هلالي مشع أو معقد أو غير مستقر ؛ والمرضى الذين يعانون من مضاعفات شديدة مثل حمى ما بعد الجراحة ، وضعف التئام الجروح ، وتجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية.

3. خطة علاج إعادة التأهيل

1. امنح المرضى في كلا المجموعتين نفس برامج التثقيف الصحي قبل الجراحة وبعدها.
   1. إبلاغ المرضى بعملية إعادة التأهيل ، وإعداد واستخدام الأجهزة المساعدة ، والتوقعات المعقولة ، واحتياطات إعادة التأهيل.
   2. إجراء تقييمات ما بعد الجراحة ، مثل شدة الألم ، وذمة ، ونطاق الحركة ؛ صياغة خطط إعادة التأهيل الشخصية ؛ وتنفيذ برامج إعادة التأهيل بمساعدة المعالج في يوم الجراحة بعد استعادة المرضى للوعي.
   3. إعطاء نفس برامج إعادة التأهيل الأساسية بجانب السرير للمرضى في كلا المجموعتين.
      1. ارفع الطرف السفلي المصاب لأطول فترة ممكنة بحيث يكون بزاوية 30 درجة من الخط الأفقي.
      2. ضع كمادات باردة على الركبة المصابة (20 دقيقة × 3 مرات يوميا ، مرة واحدة بعد إعادة التأهيل).
      3. قم بتمارين مضخة الكاحل (5 دقائق كل ساعة عندما يكون المريض مستيقظا).
      4. قم بفك الرضفة والأنسجة الرخوة المحيطة. اطلب من المعالج دفع الرضفة في أربعة اتجاهات ، لأعلى ولأسفل ، لليسار واليمين ، وقم بتدليك عضلات الفخذ وأوتار الركبة.
      5. هل تدريب تقلص متساوي القياس من عضلات الفخذ (10 مجموعات × 10 التكرار يوميا).
      6. تمديد وثني مفصل الركبة.
      7. أداء أنشطة التدريب على الحياة اليومية مثل ارتداء الملابس ، والدخول والخروج من السرير أو الكرسي ، واستخدام المرحاض تحت إشراف معالج إعادة التأهيل.
2. إعطاء تدريب EWB لمرضى EG ولكن تأكد من أن مرضى CG يدركون أن التدريب على حمل الوزن محظور لمدة 2 أسابيع بعد الجراحة.
   ملاحظة: يشير EWB في هذه المقالة إلى التدريب الكامل على تحمل الوزن في غضون 2 أيام بعد الجراحة.
   1. التدريب الدائم EWB (الشكل 2).
      1. ضع كرسيا ومرآة متحركة ومقياس وزن إلكتروني للجسم في الغرفة. اطلب من المرضى ارتداء دعامة مفصل الركبة. اضبط الدعامة على امتداد 0 درجة -30 درجة لمدة 2 أيام بعد الجراحة.
      2. اطلب من المريض الوقوف مع أو بدون مشاية.
      3. اطلب من المرضى الوقوف مع مباعدة أقدامهم بعرض الكتفين. اطلب من المعالج الوقوف على الجانب المصاب من المرضى وإعطائهم تعليمات شفهية (الشكل 2 أ).
      4. راقب وضعية الجسم في المرآة واضبط الموقف بشكل مستقل أو بتوجيه من المعالج (الشكل 2 ب).
      5. ضع الساق المصابة على مقياس وزن الجسم الإلكتروني بينما تزداد شدة تحمل الوزن للساق المصابة تدريجيا إلى 25٪ و 50٪ و 75٪ و 100٪ من وزن الجسم (الشكل 2 ج ، د).
   2. تدريب توازن EWB (الشكل 3).
      1. قف على أطراف أصابعهم وامسكه لمدة 5-10 ثوان. كرر 10x (الشكل 3 أ).
      2. قف على ساق واحدة مع الطرف السفلي المصاب لمدة 3-5 ثوان وكرر 10x (الشكل 3 ب).
      3. اطلب من المريض الوقوف في وضع محايد أثناء سحب الشريط المطاطي بكلتا يديه. اطلب من المعالج والمريض سحب الشريط المطاطي في اتجاهين متعاكسين لمدة 3-5 ثوان وكرر 10x (الشكل 3C).
      4. اطلب من المريض الوقوف في وضع محايد. اطلب من المعالج تحريك الشريط المطاطي حول الجزء الخلفي من الركبة المصابة وسحبه بقوة. في الوقت نفسه ، اطلب من المريض محاولة البقاء ساكنا لمدة 5-10 ثوان ؛ كرر هذا 10x (الشكل 3D).
   3. التدريب على المشي EWB (الشكل 4).
      1. اطلب من المريض مواجهة المرآة والوقوف في وضع محايد.
      2. بدون تحريك القدم المصابة ، اطلب من المريض تحريك القدم السليمة للخلف بخطوة صغيرة واحدة ، ثم حركها للأمام بخطوة صغيرة واحدة ، وكرر 50x (الشكل 4 أ).
      3. بدون تحريك القدم السليمة ، اطلب من المريض تحريك القدم المصابة للخلف بخطوة صغيرة واحدة ، ثم تحريكها للأمام بخطوة صغيرة واحدة ، وكرر 50x (الشكل 4 ب).
      4. المشي في خط مستقيم لمدة 10 أمتار مع أقدام صغيرة وسرعة منخفضة.
         ملاحظة: إذا كان بإمكان المريض القيام برفع الساق بشكل مستقل دون تأخر عضلات الفخذ ، يتم ضبط دعامة مفصلة الركبة على 0-30 درجة للتدريب مع انحناء طفيف للركبة مسموح به أثناء المشي.
3. تفريغ المرضى في كلا المجموعتين 1-3 أيام بعد الجراحة. بعد الخروج من المستشفى ، تأكد من حصولهم على إعادة التأهيل والإشراف المنزلي عن بعد ، مع الحفاظ على اتصال معالجي إعادة التأهيل بالمرضى من خلال الرسائل والهاتف.
   1. مواصلة برامج إعادة التأهيل الذاتي غير الحامل للوزن خلال المرحلة المنزلية للمرضى في CG.
      ملاحظة: تشمل برامج إعادة التأهيل المنزلية تقلص متساوي التوتر الفخذي رباعي الرؤوس ، وثني الركبة والتدريب على التمديد ، والتدريب على نقل الأطراف السفلية غير الحاملة للوزن ، وتدريب وظيفة القلب والرئة.
   2. استمر في برامج إعادة التأهيل الذاتي خلال المرحلة المنزلية للمرضى في EG ولكن اطلب منهم تجنب الوقوف والمشي المفرط أثناء إعادة التأهيل المنزلي.
      ملاحظة: إذا زاد الألم والوذمة أثناء إعادة التأهيل الذاتي للوزن ، اطلب من المرضى التوقف عن حمل الوزن على الفور ، والراحة مع رفع الأطراف وتطبيق الثلج ، والتواصل مع معالج إعادة التأهيل للحصول على المشورة عن بعد.

4. تقييمات النتائج

ملاحظة: يتم الانتهاء من التقييمات من قبل معالجي إعادة التأهيل في اليوم 2 و 7 و 14 بعد الجراحة. تشمل مقاييس النتائج الأولية التئام الجروح واستقرار مفصل الركبة والألم وذمة الركبة.

1. لتقييم السلامة والجدوى ، قم بتقييم وتسجيل التئام الجروح ، واختبار الدرج الأمامي لمفصل الركبة ، وثني الركبة المفاجئ.
   1. مراقبة تقدم التئام الجروح ورد الفعل الالتهابي.
      ملاحظة: إغلاق الجرح الأنيق والجاف بدون إفرازات يشير إلى التئام الجروح بشكل جيد ؛ خلاف ذلك ، يعتبر ضعف التئام الجروح.
   2. اطلب من المريض الاستلقاء على السرير ووضع القدمين المصابة على السرير. اطلب من الطبيب إجراء اختبار الدرج الأمامي للركبة لمراقبة استقرار مفصل الركبة.
   3. اسأل المريض عما إذا كان انثناء الركبة المفاجئ يحدث في الطرف السفلي المصاب أثناء إعادة تأهيل حمل الوزن وسجل عدد انثناء الركبة المفاجئ.
2. شدة الألم
   1. استخدم مقياس التصنيف العددي (NRS)¹⁰ من 0 إلى 10 أعداد صحيحة ، حيث تشير الأرقام الأعلى إلى شدة ألم أكبر.
   2. أخبر المرضى بطريقة تقييم شدة الألم.
   3. اطلب منهم اختيار عدد صحيح لتمثيل شدة الألم.
      ملاحظة: 0 تعني عدم وجود ألم ، 10 تعني أسوأ ألم.
3. درجة وذمة الركبة (DKE)
   1. اطلب من المريض الاستلقاء على السرير.
   2. قم بقياس 3x باستخدام شريط قياس حول النقطة المركزية للرضفة لمحيط الركبة وخذ المتوسط.
      ملاحظة: يعتبر الفرق في المحيط بين الجوانب المتأثرة وغير المتأثرة DKE. تنص هذه الدراسة على أن الفرق من 0-2 سم هو تورم خفيف ، 2-4 سم هو تورم معتدل ، وأكثر من 4 سم هو تورم شديد.
4. نطاق حركة ثني الركبة النشط (AKROM)
   1. اطلب من المريض الاستلقاء على السرير وثني الركبة إلى أقصى زاوية.
   2. استخدم مقياس الزوايا لقياس AKROM 3x وأخذ المتوسط.
      ملاحظة: مركز مفصل الركبة هو محور الدوران ، وعمود الفخذ هو الذراع الثابت ، وعمود الظنبوب هو الذراع المتحركة.
5. أنشطة القدرة على الحياة اليومية (ADL)
   1. اسأل المرضى عن أنشطتهم في الحياة اليومية باستخدام مقياس Barthel Index¹¹ عند الخروج من المستشفى.
      ملاحظة: مجموع النقاط هو 100 نقطة. تشير الدرجات الأعلى إلى ADL أفضل: تشير 60 نقطة أو أكثر إلى قدرة الرعاية الذاتية الأساسية للحياة اليومية.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

النتائج

شملت هذه الدراسة 38 مريضا ، أكملوا جميعا الدراسة لمدة أسبوعين (CG = 19 ، PG = 19). لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في الجنس أو العمر أو موقع الجراحة أو نوع الكسب غير المشروع أو درجة إصلاح الغضروف المفصلي بين المجموعتين (P > 0.05 ؛ انظر الجدول 1).

كانت شدة آلام المرضى في EG ف...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

يحتوي بروتوكول الدراسة هذا على تفاصيل إعادة تأهيل EWB بعد ACLR. عمليتها واضحة وليست معقدة ، ولأن هناك حاجة فقط إلى معدات إعادة التأهيل البسيطة لتنفيذ برنامج إعادة التأهيل EWB ، فهي مجدية سريريا ومريحة. بالإضافة إلى ذلك ، تعتبر السلامة اعتبارا مهما في بروتوكول الدراسة هذا. لا يضيف برنامج إعادة ا...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Elastic band	JOINFIT	10722038422
Electronic body weightometer	China's Xiaomi Technology (W0LONOW)	100021480693
Movable mirror	Guangzhou Compaq Medical Equipment Co. LTD	10073735389717
SPSS 21.0			statistical analysis