تهدف التقنية الروبوتية الموصوفة هنا إلى تفصيل نهج تدريجي للتكسير الكلي بمساعدة الروبوت ، وتشريح العقدة الليمفاوية الجانبية الحوضية لسرطان المستقيم المتقدم محليا الموجود تحت الانعكاس الصفاقي. ويتوافق هذا البروتوكول مع المبادئ التوجيهية للجنة الأخلاقيات التابعة للمستشفى التابع الأول لجامعة شيان جياوتونغ. ونعرض حالة مريض ذكر يبلغ من العمر 64 عاما كان يعاني من الهيماتوشزيا المتقطعة لمدة ثلاثة أشهر تقريبا.
وكشف الفحص الرقمي المستقيم أن كتلة كانت موجودة على الجدار الجانبي الداخلي والأيماني من المستقيم، على بعد خمسة سنتيمترات من فتحة الشرج. كشف فحص التصوير المقطعي المحوسب المحسن والموجات فوق الصوتية بالمنظار عن انخفاض سرطان المستقيم مع انبثاث العقدة الليمفاوية الحرقفية الداخلية. أكدت خزعة تنظير القولون وجود الورم الغدي المتمايز بشكل معتدل.
وبناء على ذلك، قررنا إجراء الروبوت ساعد استئصال القولون والمستقيم الكلي، وتشريح العقدة الليمفاوية الحوض الجانبي. وقد تم الحصول على موافقة المريض قبل إجراء هذه الإجراءات. حث التخدير العام.
ضع المريض في جميع موقف لويد ديفيس، وتأمينها بعناية إلى طاولة العمليات. تأكد من أن الساقين مبطن بعناية في العربات، وأن كلا الذراعين مدسوس في الجانب. تأكد من أن الجراح الأساسي يعمل من وحدة التحكم الروبوتية، وتخصيص إعداداتها.
يكون مساعد جراح بالمنظار الوقوف على الجانب الأيمن من المريض. لديك ممرضة تقف على الجانب الأيسر من المريض. ضع المنافذ الروبوتية ومساعد كما هو موضح في الشكل.
ضع كل تروكار بعد إجراء شق الجلد العرضي. تعيين المنفذ المرئي. جعل شق 12 ملليمتر 2 إلى 3 سنتيمترات فوق السرة، وقليلا إلى اليسار، وتعيين تروكار 12 ملليمتر كمنفذ البصرية.
تعيين ثلاثة منافذ الذراع الروبوتية. ضع تروكار بعد إجراء شقوق جلدية عرضية مقاس 8 ملليمترات لكل تروكار. ضع الذراع 1 في وجهة نظر ماكبورني اليمنى.
ضع الذراع 2 في خط الوسط على مستوى المنفذ البصري. ضع الذراع الثالث في الخط الإبطي الداخلي الأيسر على مستوى المنفذ البصري. تعيين منفذين مساعد.
ضع منفذ مساعد 12 ملليمتر 1 في الخط الوسطي الأيمن على مستوى المنفذ البصري. ضع منفذ مساعد 8 ملليمتر 2 حوالي 1 إلى 2 سنتيمتر فوق سيمفونيسيس العانة. الفصل الثالث- 1999- 1
النتانة الكاملة. القسم الأول- الأبواب التي يمكن أن تكون في تعبئة القولون الأيسر.
تراجع القولون تنازلي وsigmoid medially بواسطة ملقط استيعاب cardiere في R 3 لفضح sulci paracolic اليسار. الإفراج عن الالتصاقات الفسيولوجية من القولون تنازلي، وsigmoid على طول sulci paracolic مع مقص الاحتكار في R 1. انسيس الصفاق على طول sulci paracolic.
تشريح القولون تنازلي من متفوقة إلى أدنى مع مقص الاحتكار في R 1 حتى يتعرض الحالب لتعبئة الجانب الجانبي من القولون تنازلي، وsplenic flexure. ضع شاش معقم قطعة بالقرب من الحالب كمؤشر. فهم والحفاظ على رفع القولون sigmoid مع mesentery إلى الأمام، وذلك باستخدام ملقط استيعاب cardiere في R 3.
التوتر mesentery مع مستوعب ثنائي القطب في R 2، والملقط في يد المساعد، ثم التعرف على الخط الأبيض من اللفافة وقالت. انسي الصفاق على طول الخط الأبيض. فصل على طول هذه الطائرة نحو sulci paracolic الجانبية مع مقص الاحتكار في R 1 لتعبئة القولون sigmoid.
بعد ذلك، إنشاء نفق بين الوسيطة ومقصورات الجانبية تحت إشراف شاش المؤشر الذي تم تعيينه سابقا. الاستمرار في تطوير هذه الطائرة إلى أسفل إلى رعن العجزية باستخدام الكهربائي، والجمع بين حادة، وانتشار حاد لتشريح بسرعة لتعبئة القولون تنازلي وسيغمويد تماما. القسم الثاني - الأبواب التي يمكن أن تكون في
عبر الشريان السينتيري السفلي والوريد السينتيري السفلي. بعد تعبئة القولون sigmoid، فهم، والحفاظ على رفع القولون sigmoid مع ملقط في R 3 لفضح الشريان الأورطي. تشريح على طول الشريان الأورطي متفوقة مع مقص الاحتكار في R 1 لفضح الشريان السينتيري السفلي.
تغيير الصك في R 1 من مقص monopolar إلى مشرط التوافقي. من جذر الشريان السينتيري السفلي ، افصل النسيج اللمفاوي عن الوعاء بمشرط بالموجات فوق الصوتية في R 1 حتى يظهر الشريان المغص الأيسر. استمر في فصل النسيج اللمفاوي عن الشريان المغص الأيسر مع المشرط التوافقي في R 1.
التعرف على الوريد الميزنتريك السفلي، والفرع التنازلي للشريان المغص الأيسر. جعل مساعد الجراح مقطع الشريان الوسطي أدنى تحت أصل الشريان المغص الأيسر مع مقطع قفل كبير، ثم عبر مع مشرط التوافقي للحد من النزيف. يكون مساعد جراح مقطع، وتقطيع الوريد السينتيري السفلي، والفرع التنازلي للشريان المغص الأيسر.
القسم الثالث- الأقسام الثالثة: إجراء تشريح الحوض من المستقيم. استخدم مسحب الشريط لرفع المستقيم.
ضع ملقط الإمساك في A 2 من قبل مساعد الجراح ، والتحكم في حركة المستقيم عن طريق الإمساك بالسحب الشريطي. تغيير الأداة في R 1 إلى مقص الاحتكار. رفع المستقيم إلى الأمام مع ملقط استيعاب cardiere إدراجها من خلال الهامش الخلفي من القولون sigmoid لفضح رعن العجزية، ثم تشريح في الطائرة الرجعية بين اللفافة النخاعية واللفافة العصبية قبل hypogastric مع مقص الاحتكار في R 1.
تطوير على طول هذه الطائرة، وفصل اللفافة العضلية من اللفافة العصبية ما قبل نقص الغاز باستخدام مقص الاحتكار في R 1 حتى يتم الوصول إلى مستوى عضلة anilevator. ملاحظة، يجب الاحتفاظ بسلامة اللفافة mesorectal. انسي الصفاق، وافتح الطائرة الجانبية mesorectal قريبة من المستقيم مع مقص الاحتكار في R 1.
واجري مساعد الجراح نقل المستقيم إلى الجانب الآخر. تغيير الصك في R 1 إلى مشرط التوافقي. تشريح بعناية وتطوير هذه الطائرة حتى يتم التوصل إلى مستوى العضلات anilevator.
كرر هذه الخطوة للجانب المقابل. إذا كان يبدو من الصعب أن تعمل النظر في التعامل مع الطائرة الداخلية أولا. انسي الصفاق 1 سنتيمتر فوق انعكاس الصفاق الحشوي مع مشرط التوافقي في R 1.
بعد غرس انعكاس الصفاق الحشوي ، حدد الحويصلات المنوية ودنونفيليرس 'fascia التي تغطي الجدار الخلفي للحويصلة المنوية. الاستمرار في تطوير الطائرة بين Denonvilliers'fascia واللفافة النخاعية حتى يتم التوصل إلى مستوى العضلات anilevator مع مشرط التوافقي في R 3. ملاحظة، في النساء، يجب إجراء تشريح بين الجدار الخلفي المهبلي، واللفافة mesorectal.
يجب على الجراحين تجنب إتلاف الجدار الخلفي المهبلي الرقيق. في هذا الوقت، إجراء فحص المستقيم الرقمي عبر الشرج للتأكد من أن تشريح قد مضى الماضي هامش القاصي للورم، وأن هناك هوامش مناسبة لاستئصال. الفصل الرابع- 1999- 1
تشريح العقدة الليمفاوية الحوض الجانبي. بدءا من اليسار، انزاق الصفاق الجانبي فقط إلى الحالب مع مشرط التوافقي في R 1. تمديد الشق حتى المزهريات تأجيل.
تحديد الحالب الأيسر على مستوى عبورها مع السفن الحرقفية، ثم تعبئة الحالب ونقله إلى الجانب الوسيط مع ملقط في R 3. تجنب الهيكل العظمي الكامل للسحل إذا كان ذلك ممكنا. دع الحالب واللفافة العصبية قبل نقص الغاز تصبح الطائرة الوسيطة لتشريح العقدة الجانبية.
من الشريان الجانبي إلى الشريان الحرقفي الخارجي، افصل النسيج اللمفاوي المحيط بالشريان الحرقفي الخارجي، والوريد مع المشرط التوافقي في R 1. تراجع الوريد الحرقفي الخارجي أفقيا مع الطامح في يد المساعد. عند تشعب الشريان الداخلي والخارجي الحرقفي ، افصل الأنسجة اللمفاوية مع المشرط التوافقي في R 1 ، وحدد العصب المبتور والشريان السري.
عند الجدار الجانبي ، قم بتحرير الأنسجة اللمفاوية تماما من سطح psoas ، والعضلات الداخلية المشوشة. تراجع الشريان السري، واللفافة الحويصلة hypogastric medially مع الطامح في يد المساعد. فصل الأنسجة اللمفاوية من اللفافة نقص الغاز الحويصلة.
دع الشريان السري واللفافة الحويصلة تحت المعدة تصبح الجدار الوسيط لتشريح العقد المشوشة. افصل بعناية النسيج اللمفاوي عن اللفافة والعصب على طول العصب المنبه مع المشرط التوافقي في R 1 ، وحدد الشريان والوريد المشوش ، وهما فرعا الشريان الوريدي الداخلي والوريد. عزل بعناية الشريان المشوش، والوريد لتجنب الإصابة.
تراجع عن الحالب واللفافة العصبية قبل نقص الغاز بشكل متوسط مع الطامح في يد المساعد. الإفراج تماما عن الأنسجة اللمفاوية من اللفافة مع مشرط التوافقي في R 1. تحديد وعزل 2 إلى 3 الشرايين الحويزال متفوقة التي هي فروع الشريان السري.
تجنب ربط جميع فروع الشريان الحويسل متفوقة للحد من ضعف المسالك البولية. يجب الحفاظ على شريان الحويكل المتفوق واحد على الأقل خاصة عندما يتم تنفيذ LPL الثنائية و D. الاستمرار في تشريح الأنسجة اللمفاوية والدهنية distally مع مشرط التوافقي في R 1، حتى تلبية المزهريات تأجيل.
إزالة الأنسجة الدهنية اللمفاوية كعينة واحدة من فوسا باستخدام كيس عينة معقمة. إذا لزم الأمر، كرر هذه الخطوات على اليمين لإكمال تشريح الجانب الأيمن. تم إجراء الإجراء الذي نقدمه في الفيديو في أبريل 2019 ، من قبل المؤلف المقابل باستخدام نظام روبوت DaVinci C.
وكان فقدان الدم المقدر خلال العملية 90 ملليلتر، ولم تكن هناك حاجة إلى عمليات نقل دم. التزمت إدارة ما بعد الجراحة بمبادئ تعزيز التعافي بعد الجراحة. بعد التغوط الأول في اليوم السادس بعد العملية ، قمنا بإعطاء حقنة شرجية دياتريزومات meglumine ، وأجرينا أشعة سينية لتحديد ما إذا كان تسرب الانستوموتيك قد حدث.
ثم قمنا بإزالة البالوعة بعد التأكد من عدم وجود دليل على التسرب. لم يبلغ المريض عن أي خلل بولي أو جنسي أثناء المتابعة. أشار الفحص المرضي للعينة إلى الورم الغدي مع تمايز معتدل.
لم يتم الكشف عن أي عقد لمفاوية إيجابية في أي من العقد ال 19 في القولون أو 18 عقدة ليمفاوية الجانبية. أوصينا بأن يتلقى المريض علاجا كيميائيا ضارا. وحتى يناير/كانون الثاني 2021، ظل المريض دون أي دليل على تكراره أو الانبثاث.
في مركزنا، تم إجراء هذه التقنية الروبوتية في 89 مريضا. تم الانتهاء من جميع الإجراءات بنجاح تحت مساعدة الروبوتية دون تحويل إلى جراحة مفتوحة. يتم عرض المعلومات التفصيلية في الجدول.
في الختام، هذه التقنية الروبوتية آمنة، وممكنة للمرضى الذين يعانون من سرطان المستقيم المنخفض المتوسط المتقدم محليا. هذه التقنية تمكن من التعرض بشكل أفضل للهياكل التشريحية المعقدة ، ويمكن أن تقلل من الإصابات غير المتوقعة. بعد اتجاه تطوير الجراحة طفيفة التوغل ، فإن الاختيار المناسب للمؤشرات الجراحية ، والفهم الجذري للهياكل التشريحية هي عوامل حاسمة في الإجراءات الناجحة.
بالإضافة إلى ذلك، نقترح تعديلات فردية مناسبة استنادا إلى تفضيلات وتجارب الجراحين الأفراد.
