院前溶栓治疗：从柏林手册

摘要

疑似中风在柏林消防大队的调度中心鉴定提示了CT配备救护车的部署。如果缺血性中风确认和禁忌症不包括院前溶栓应用。

摘要

在急性缺血性中风，从症状发作到干预时间是一个决定性的预后因素。为了减少这个时间，院前溶栓在紧急现场将是优选的。然而，除了神经系统的专业知识和实验室检查计算机断层扫描（CT）扫描是必要的，以排除出血性中风前溶栓治疗。因此，一个专门的救护车配备有CT扫描仪和护理点的实验室设计和建造。此外，新的行程确定面试算法的开发，并在柏林紧急医疗服务实现的。自2011年2月疑似中风在柏林消防大队的调度中心的标识提示部署此救护车，中风应急移动（STEMO）。到达目的地后，神经科医师，在经历了中风护理和急诊医学额外的培训，需要神经系统检查。如果行程被怀疑CT扫描前cludes颅内出血。在CT-扫描遥感地传输到待命的神经放射。如果患者的凝血状态是正常的，病人的病历显示没有禁忌症，院前溶栓治疗是根据目前的指导方针（静脉重组组织型纤溶酶原激活剂，静脉应用​​rtPA，阿替普酶，ACTILYSE）应用。

此后病人运送到最近的医院接受进一步治疗strokeaetiology和评估认证的卒中单元。试点阶段之后，周随机分为或不STEMO护理块。主要终点这项研究的是时间从报警到溶栓治疗的开始。我们推测，报警到处理时间可以减少至少20分钟，相比常规护理。

引言

溶栓与静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）是唯一被证明有效的治疗急性缺血性中风。溶栓治疗的好处是时间依赖性的。溶栓治疗缺血性脑卒中的疗效时间从症状发作¹已过降低。因此，必须避免延误，直到开始治疗。但是，也有院前和院内原因在治疗开始延迟。病人的决定时拨打紧急电话服务和紧急呼叫的时间到达医院的因素，在院前延迟。在医院里，两者的时间减少到CT扫描和溶栓开始之间的时间的CT扫描和仍然充满挑战^2。中风宣传活动缩短病人与次紧急呼叫^3，但效果只是暂时的，而且需要这种运动的重复。虽然有减少，HOSP的成功例子ITAL延迟^4,5许多中心努力保持在规定的60分钟之内从门针。为了避免这种延迟的一种方法可以是在紧急地点， 即院前溶栓具体中风治疗的开始。直到最近，几个要求做出这种方法并不可行。首先，只有经验丰富的医生在中风护理有资格做急性期治疗的决定。其次，计算机断层扫描（CT）是必要的，以排除颅内出血。三，实验室检查应可排除凝血功能障碍^6。为了克服这些挑战，中风应急移动（STEMO）构建。这种特殊的救护车都配备了CT扫描仪，定点照护的实验室和远程放射支持⁷的基础设施。它是由高度专业化的船员组成的经验丰富的神经科医生，柏林消防队的护理人员，和放射技师⁸操作。在满足法定必需参数，对此语句和柏林医学委员会的要求，每一个参与神经科医生完成急诊医学一个额外的培训。放射科技术人员在完成紧急救护^9,10三个月的正规培训。 STEMO已经集成在了柏林消防队提供的公共紧急医疗服务（EMS）。对于符合条件的患者紧急呼叫过程中怀疑中风的识别，专访算法在调度程序级别¹¹开发和集成。在三个月来试点研究中，我们证实安全性和可行性^12。我们从洪堡，德国，同事最近发表了他们与在萨尔州¹³第12院前溶栓治疗的经验。我们相信，使用STEMO院前卒中治疗可以减少报警到针时间相比，定期护理，最终导致改善病人护理。然而，事先充分powere的实施最终​​结果ð研究需要证实这种方法的安全性和有效性。在这里，我们提出在“院前急性神经功能障碍的治疗和医疗护理的优化中风患者”的研究（PHANTOM-S）使用的方法。

研究方案

1。应急响应在柏林消防大队的调度中心

1. 接听来电“112”紧急呼叫。
2. 收集有关急救站点，如地址，楼层，名称上的门铃和电话号码信息。输入的数据直接进入电脑控制的应急调度系统（称为伊格尼斯）的工作表
3. 确定医疗急救为中风紧急情况下，采用新开发的调度算法辨识中风紧急情况（DIASE）。
4. 验证急救站点是STEMO通过伊格尼斯的经营区域内。
5. 通过一个基于无线的报警系统进行通信警报STEMO。 （在柏林，目前，正规的护理救护车同时报警。）有关应急可用的信息自动通过传真发送。

2。接到报警传输在消防局

1. 一个个人寻呼机信号的ALER吨按提示音。马上去传真机，并采取包含详细的紧急信息的传真。
2. 转到STEMO车辆，按主板上的无线电状态按钮3，从而确认收据警报到调度中心。基于GPS的导航系统已经自动接收的路由到患者的位置。
3. 当完整的船员在船上（护理人员，神经科和放射技师）驱动STEMO车辆紧急现场。注意：与蓝灯闪烁，警笛现场的做法。因此，要特别注意对其他道路使用者，并遵守有关使用蓝灯和警笛¹⁴德国交通法的规定。
4. 在到达急诊现场，按下车载收音机上的状态按钮4，从而给调度中心发出的确认。
5. 临行前STEMO车辆在紧急现场支付额外注意安全。注意：提防潜在的危险，如发生意外，残暴的人，火灾的危险，行车或有害物质的无抵押景象。

3。检查病人在急诊网站

1. 采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）检查的意识。
2. 按照结构化的“ABCDE算法”对病人的状况进行初步评估：航空，呼吸，循环，残疾，曝光^15。
3. 探索病人的病史。如果中风临床怀疑评估的使用健康卒中量表国家研究院​​（NIHSS）症状的严重程度。
4. 通过询问病人/证人确定症状的确切发病。
5. 查询当前使用的药物主要集中在抗凝治疗。
6. 测量并记录生命体征，如心脏加快，血压升高，血糖浓度和血氧饱和度。

4。插入外设静脉注射（IV）线和进行血液提取

1. 适用于上臂止血带。
2. 搜索适合手，前臂或肘前静脉。对于IV线的最佳选择是对手背的静脉。
3. 消毒皮肤。
4. 从留置静脉导管取出针鞘。确保针头斜面朝上。
5. 应用牵引远端的静脉，以防止静脉从插管中滚动。
6. 将针头插入静脉在20-40℃。血液的回血确认该针尖在静脉内。推进导管断针头插入静脉。
7. 用胶带固定导管。
8. 取下针头，它丢弃到锐器容器，并连接包含一个笼罩针，使开始从留置静脉导管抽血塑料适配器。
9. 使用多个真空采血管的血液试管进行抽血。一些这些血管含有多种n个不同的抗凝添加剂，如EDTA，柠檬酸盐和肝素。血液试管类型为颜色分类：1。紫色为全血细胞计数; 2。蓝色为混凝试验; 3。绿色为电解质，尿素氮等基本血液参数; 4。橙色专门的血清分析。
10. 推真空采血管的血液试管放入塑料保持架，使得其橡胶帽被笼罩针头刺穿。 （在的Vacutainer管中的负压迫使血液进入血液试管中。）
11. 拆下真空采血管管，还充满了血后，并与其他真空采血管试管重复此过程。
12. 最后的Vacutainer管中填充后，除去止血带，冲洗留置静脉导管，用生理盐水溶液，并用收锥形关闭该导管。

5。确定国际标准化比值（INR），用床头床旁的分析仪

1. 采取试纸从它包含呃。滑入在由箭头指示的方向引导。
2. 就拿柳叶刀和扭曲的保护盖关闭。压在指尖侧的刺血针的前端与按压触发按钮。
3. 在15秒内伸出指尖的应用在测试条的目标区域中的血液样品。几秒钟后的结果（INR）被显示。
4. 将用过的条和柳叶刀成容器生物危害及利器，分别。

6。先进的诊断和干预

1. 紧随病人转移到STEMO车辆。
2. 放置担架上的病人。
3. 将紫色的真空采血管的血液试管插入点保健实验室（堀场制作所ABX Micros公司60）。测量额外的血液参数，如血小板计数，总白细胞计数，红细胞计数，血红蛋白浓度，红细胞压积，电解质。
4. 将病人的保险卡到T他读卡器（安装在控制室）。
5. 呼叫随叫随到的神经放射讨论指征的CT扫描和准备考试。
6. 解释的好处和CT扫描的患者的风险。此后，获得知情同意从患者，如果可能的话。
7. 启动CT检查。注意：X-射线辐射从CT扫描仪释放。放射技师必须在屏蔽控制室。该STEMO其他工作人员被要求检查，以便在离开车辆，以避免不必要地暴露于X射线辐射（STEMO车辆是导致覆盖）。此外，保护措施（保护眼睛）应适用于病人。
8. 通过机载遥测传输基础设施的CT图像，并要求决策有关诊断和治疗的远程放射的支持。 （在STEMO图像由神经科医生的平行分析。）
9. 询问患者对溶栓therap禁忌Ÿ使用一个标准化的检查清单。
10. 解释福利和溶栓治疗可能的风险。如果可能的话告知病人的治疗是临床研究的一部分，并取得知情同意。

7。重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA治疗或阿替普酶）的管理

1. 计算阿替普酶剂量（商品名：ACTILYSE）根据体重可用的最佳逼近。推荐剂量为0.9毫克/公斤体重。最大剂量为90毫克^6。
2. 利用重组提供的溶剂干燥固体阿替普酶。使用转印插管，这必须垂直引入到管形瓶的橡胶塞，并通过标记在它的中心。
3. 溶解干燥固体轻轻搅动。
4. 通过给予所计算的总剂量的10％，大剂量注射在1分钟内开始溶栓治疗。守点的记录时间，当推注阿替普酶注射。注意：注意吨Ø即时过敏反应以下管理。准备管理抗过敏药物（ 如抗组织胺药，大剂量糖皮质激素，儿茶酚胺）的情况下的急性过敏性反应。在一般情况下，阿替普酶，应仅由经验丰富的缺血性中风⁶的治疗医师使用。
5. 通过注射泵的注射器不断注入剩余的剂量超过60分钟（后管，以避免注入气泡疏散）。

8。病人到合适的医院交通

1. 做一个先进的通知的最近的医院使用经过认证的卒中单元的急诊室。
2. 立即启动交通。沟通所选择的医院通过无线电调度中心。
3. 转移到医院在监测神经功能缺损和生命体征。
4. 打印并签名的录取通知书（使用Vimed软件）包括Diagnosis，历史学，神经学检查结果，影像学报告（透过UMTS随叫随到的神经放射发送），实验室检查，以及所采取的行动描述的结果。复制CT扫描显示为医院在CD上。
5. 在到达医院（按状态键8）提供简洁现在和病人过去的病史，以随叫随到的神经科医生，并在急诊室的主要团队。拱手打印的报告，光盘内容包括CT图像（步骤8.4），与血填充蓝色，绿色和橙色的真空采血管的血液试管（步骤4.9）。

9。恢复操作准备

1. 清洗和消毒手和具有环境管理体系的反应过程中使用的所有设备。
2. 报告操作待机状态使用上的板载单选按钮1调度中心。回到当地消防局。

结果

二月八日至4月30 2011年，共有152科在STEMO车辆进行治疗。知情同意从77例获得。四十五名病人（58％）的患者急性缺血性中风和23（51％）接受rtPA治疗。使用STEMO平均报警到针时间相比，98分钟的连续50例患者的控制队列62分钟thrombolysed在柏林在2010年。在rtPA治疗治疗的患者两（9％）遭遇了症状性颅内出血和住院的患者（4％），一人死亡。技术故障由一个CT功能障碍和两个延迟的CT图像传输^12。

图1：打电话到针时间。谁收到炎急性缺血性卒中患者的比较苏纤溶酶原激活剂（tPA）。 STEMO治疗的患者（n = 23）与在医院治疗的患者在2010年（N = 50）。框显示标准差（SD）与代表的意思是号召针时间（62分钟与98分钟）行;晶须表明在2个SD分布宽度。基于韦伯等人的^12个数据点击这里查看大图 。

图2。STEMO整体概念。，主要集中在通过STEMO回应中风突发事件应对环境管理体系的流程图。根据由Audebert，HJ STEMO（行程-EINSATZ美孚）的原设计进行修改。中风EINSATZ美孚）。PDF“目标=”_blank“> http://tsb-berlin.de /媒体/上传/ zukunfsfonds / STEMO_（行程-EINSATZ美孚）。PDF。 点击这里查看大图 。

讨论

院前溶栓治疗可能可以彻底改变特定急性中风治疗。但是，它是治疗递送的成本和资源消耗的方法。一般情况下，一个“保持和播放”，而不是“负载和去”的方法需要由应急手边的具体特征是有道理的。缺血性中风都有保证了“治疗 - 运行”妥协鲜明的特点：急性卒中治疗的好处是巨大的时间依赖性。在缺血性卒中约2,000,000神经元死亡，每分钟^16。与应用rtPA静脉注射治疗提高再灌注和良好的功能结果的脑卒中患者¹⁷的机会。治疗应尽早开始。现在，它是唯一的证据为基础的，有效的和批准的治疗急性缺血性中风。伴有严重出血的危险，颅内出血等禁忌症的排除是强制性的PRIO r来溶栓治疗。 STEMO设置为证明这个具体的治疗可以安全地管理在院前设置，实际上保险柜时间相比，定期护理^8,12。从萨尔州，德国12院前thrombolyses第一的成绩，似乎有希望在这方面^13。在这项研究中，沃尔特和他的同事报告说，2008年11月和2011年7月，在100计划中200例（在院前设置，对照组47 53）中，从报警的中位时间的中期分析与随机周后对治疗决策（主要终点），大幅减少了12例院前溶栓：35分钟（IQR 31-39）和76分钟，p <0.0001，中位数差异41分（95％CI为36-48分钟）。总体而言，额外的成本必须针对益处，患者可能经历称重。对于这一点，目前的PHANTOM-S的最终结果将是至关重要的。在这项前瞻性研究（t2/show /“目标=”_blank“> http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01382862），周带和不带STEMO值班是随机的，直到228名患者接受静脉应用rtPA在两个治疗组，主要终点-点研究的时间是从报警到溶栓治疗。次要终点包括改良Rankin量表评分三个月后，症状性颅内出血，死亡率和成本效益。本研究结果将有助于决策者是否实施急性缺血性脑卒中的院前溶栓治疗患者的特殊救护车在他们的应急系统。网站具体的修改可能是必要的，例如，在区域与神经科医生远程医疗的短缺可能会提供专业知识，船上的急诊医师，同样，PHANTOM-S研究的结果可能有助于识别区域与病人最可能的好处和成本为当局效力。到目前为止，它不知道院前溶栓是否是最一在特大城市，城市或农村地区¹⁸ ppropriate方法。两者合计，院前溶栓似乎是，​​当时间缩短治疗的需要被认真对待一个合乎逻辑的步骤。只有足够动力的研究可能提供的实际好处中风患者的证据。

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Drug
Alteplase (rtPA)	Boehringer-Ingelheim		Licensed drug
Table 1. Alteplase. Alteplase (tissue-Plasminogen Activator) is the only licensed drug for acute ischemic stroke that has proven effectiveness within 4.5 hr of symptom onset in randomized controlled trials.
Device
ABX micros 60	Horiba Medical		Point-of-care laboratory
CereTom	NeuroLogica		CT-Scanner
CoaguChek XSPlus	Roche		Handheld blood analyzer
EBA 20	HettichLab		centrifuge
FastPack System	Qualigen		Point-of-care immunoassay
i-STAT	Abbot		Handheld blood analyzer
OptiStat	Siemens		Contrast agent delivery system
Pilot A2	Fresenius		Infusion pump
TGL 12.250 4 x 2 BL	MAN		Vehicle chassis
Van body	Fahrtec Systeme GmbH		Custom-built
Vimed COMM	MEYTEC GmbH		Video communication system
Vimed GATEWAY	MEYTEC GmbH		Network solution
Vimed STEMO-DOC	MEYTEC GmbH		Documentation software
Vimed TELEMED	MEYTEC GmbH		Equipment for telemedicine
Vimed WEB-ENTRY	MEYTEC GmbH		Teleradiology
Table 2. Table of specific equipment. The software solution used in the ambulance was developed by a partner of the STEMO-consortium, MEYTEC GmbH, Germany. MEYTEC designed and implemented the overall technical solution. The entire system can be obtained from the partner MEYTEC under the name VIMED STEMO.