机器人辅助胰腺切除术的技术细节

摘要

以下手稿详细介绍了在匹兹堡大学医学中心进行的机器人辅助胰腺切除术的逐步方法。

摘要

自2003年首次报告以来，机器人胰腺切除术（RPD）在胰腺外科医生中越来越受欢迎。机器人平台的固有优势，包括三维视觉、手腕仪器和改进的人体工学设计，使外科医生能够重述开放胰腺切除术的原则，从而安全进行肿瘤解剖、血相病、和细致的重建。在过去的十年中，在概述机器人 Whipple 的安全性、可行性和学习曲线方面取得了重大进展。当由在RPD中经验丰富的大容量胰腺外科医生进行手术时，最近的比较有效性研究表明，与开放技术相比，潜在的优势，包括减少住院和发病率。国家数据还显示，与腹腔镜相比，转化率有所降低。虽然仍然需要长期肿瘤数据，但边缘切除和淋巴结收获的短期肿瘤替代物表明，在肿瘤结果上不会妥协。随着胰腺外科医生越来越多地将机器人技术融入到他们的实践中，对于RPD的安全应用和传播，必须进行基于熟练程度的培训和认证。在这里，我们提供在匹兹堡大学医学中心进行的机器人胰腺切除术的详细步骤。

引言

胰腺切除术（PD）是一个复杂的操作，结合了具有挑战性的切除和甲子重建。在其早期，传统的开放方法与高并发症率和死亡率接近25%在过去三十年中，手术技术和围手术期护理的改进导致结果的相应改善，死亡率降至5%以下，特别是在高容量^{中心1，2，3}. 尽管如此，发病率仍然很高。随着外科技术的进步，通过腹腔镜或机器人辅助手术的微创手术方法已经出现，以遏制这种发病率。自2003年首次报告以来，胰腺外科医生^对机器人胰腺切除术（RPD）的兴趣有所^增长。机器人平台的固有优势，包括三维 （3D） 视觉、手腕仪器和改进的人体工程学，使外科医生能够以微创方式概括开放式 PD （OPD） 原理，包括安全肿瘤学解剖，赫比沙，并精心重建4，6，7，8，9，10。本手稿的目的是提供在匹兹堡大学医学中心（UPMC）11、12、13进行RPD的详细步骤。

在所提出的案例研究中，一名42岁女性具有前肠内皮毛质粘质（IPMN）史，最初出现急性胰腺炎。腹部的脑血管造影（CT）显示一个3.3厘米的胰腺头部病变与主胰腺导管的相关扩张（图1A，B），与混合型IPMN。内窥镜超声（EUS）证实存在不规则的异质囊肿，测量3.1 x 2.0厘米的胰腺头部与混合固体和囊肿成分和主要PD导管扩张（图1C）。EUS细胞学显示，存在无高风险分子突变的非典型^{细胞14，15。}包括血清肿瘤标记物在内的生化工作正常，CA19-9 12 U/mL。根据福冈标准，该患者被推荐为PD，并被认为是机器人^方法16的合适人选。

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研究方案

本议定书遵循匹兹堡大学医学中心人类研究伦理委员会（机构审查委员会:PRO15040497）的指导方针

1. 术前工作和选择

1. 检查三脚椎CT扫描（即，胸部，腹部和骨盆与主要成像模式），以评估疾病的程度，排除转移，并划定异常或异常动脉血管。
2. 执行EUS和内窥镜逆行胆管造影术（ERCP），用于组织诊断和胆汁减压，特别是在胰腺癌计划新辅助化疗的设定中。
3. 检查RPD的相对禁忌症，包括肿瘤介入的门户静脉或SMV，需要血管切除和重建，以前的上消化道重建（例如，胃旁路），广泛的粘附，和 BMI > 40。

2. 麻醉

1. 考虑所有患者在手术后机构增强的恢复途径 （ERAS） 与多模式镇痛， 包括区域神经封锁或宫内吗啡， 加巴彭丁， 非类固醇镇痛， 尽量减少麻醉管理，和术中目标导向流体^复苏13。
2. 在诱导前，使用皮下无折射肝素 5000 U 注射和连续压缩装置的气动放置进行深静脉血栓预防。放置一条动脉线（不定期放置中心线）。
3. 施用术前抗生素，通常使用4.5克管状霉素/塔佐巴他坦，或1⁄2克西夫特菌酮和500毫克甲胺酮，或150毫克克林霉素和500毫克甲酰胺，切口前1小时。
4. 插管后放置口腔胃管，并在病例后取出。

3. 患者定位

1. 将患者置于分腿桌上的固定位置，右臂塞在桌子上，并加压点（图2）。
2. 从麻醉中逆时针转动操作台约 45°，以适应 Si 机器人的对接。从侧面停靠 Xi 机器人，因为不需要转动桌子。

4. 端口和肝脏伸缩器的放置

1. 利用左上象限、中腹线、一只手的宽度到脐带左侧的5毫米光学分离器小车，建立腹腔内通道。推进腹腔镜进入腹腔，并执行全面检查，以排除任何腹腔或内脏转移。
2. 将这款小车加大到 8 mm 的机器人导管（臂 1 或 A1）。
   1. 放置如图3所示的剩余端口。将两个 8 mm 机器人端口放在右上腹部:将臂 2 （A2） 放在中心线中，将臂 3 （A3） 放在下岸前臂线中。
   2. 将 12 mm 摄像机端口放置在脐带上方约 2 厘米和右侧。
   3. 将 12 mm 腹腔镜辅助端口放在左下限/中壁线，一只手的宽度低于上部机器人端口，介于 A1 和摄像机端口之间。
   4. 将 5 mm 腹腔镜辅助端口放置在右下象限，一只手的宽度低于上部机器人端口和 A2 和摄像机端口之间。
   5. 最后，在左前腹线中放置一个5毫米腹腔镜端口，用于肝脏伸缩器。将肝脏伸缩器放在最左侧的侧边端口上。确保肝脏缩回器能够收回胆囊，并在整个切除期间更优异地抬起肝脏。
3. 将患者置于陡峭的反向趋势堡位置，并停靠机器人。

5. 切除阶段

1. 机器人仪器
   1. 确保 A1 配备钩烧结。
   2. 确保 A2 配备防风双极钳。
   3. 确保 A3 配备肠抓钳（机器人仪器目录号 470049）。
      注:床边助手（两个下部辅助端口）采用腹腔镜式吸伤式抓手、腹腔镜吸灌器和腹腔镜钝尖容器密封装置的任意组合。
2. 进入较小的囊和动员正确的结肠
   1. 抓住前胃，用A3缩回前脑勺和头孢子。
   2. 使用 A1 和 A2，通过胃皮球体下方的大心征进入较小的囊。助手提供温和的反回缩。
   3. 沿着更大的曲率对火焰进行解剖。确保右结肠弯曲完全从十二指十二号上调动。
   4. 保存胃肠，此时不要横断。
3. 十二指肠的科切化和特雷茨韧带的解剖（LOT）
   1. 用 A2 抓住十二指肠的横向纤维，用 A1 进行横断面。床边助手提供十二指肠的温和中反回缩。
   2. 进行十二指肠的动员，包括^{其第三和第四部分}到LOT。
      注:使用 A3 对十二指肠进行动态前部和颅内回缩是良好曝光 LOT 的关键。广泛的科切化允许完全可视化劣质的vena卡瓦，插入左肾静脉，和主塔。
   3. 使用 A1 执行 LOT 的完整释放，以允许接触近端的杰朱南。
   4. 通过 LOT 缺陷将近端的 jejunum 提取到右超子限（为重建阶段创建新二核体）。
4. 近端杰朱努姆的横断面
   1. 测量约 10 厘米远距的 Jejunum。
   2. 使用 60 mm 弯曲尖端血管线性订书机将 jejunum 10 cm 远端与双子叶结端交叉。
5. 十二指肠的线性化
   1. 通过用钝尖容器密封装置进行连续结扎，将近端的杰朱南的切口分割，一直分离到未成熟过程。
   2. 在此解剖过程中要格外小心，因为由于十二指肠的横向牵引，SMV的分支可能发生出血。
6. 远端胃的分部
   1. 小心不要伤害异常或附属左肝动脉（如果存在）。当 A1 和 A2 用于解剖时，使用 A3 进一步缩回肝脏。
      注:A3释放十二指肠，并伸展下面的片状。较小的囊通过帕尔松契达优先访问。
   2. 用 60 mm 厚的线性订书机标记胃，其近端为 5 厘米，以执行经典的 PD。
   3. 在较大曲率的相应区域使用钝尖容器密封装置对右胃尖容器 （RGEV） 进行激光处理。利用厚厚的线性订书机对层匹配进行转断。
7. 右胃容器的解剖和转送
   1. 用腹腔镜钛血管 10 mm 夹紧拉住右胃动脉 （RGA）， 靠近从适当的肝动脉分支的位置。
   2. 在接近火焰的较小曲率 5 厘米处，用容器密封装置的钝尖将 RGA 转断。
8. 常见肝动脉淋巴结的切除和切除
   1. 使用 A3 抓住远端胃主线，横向和劣质地缩回试样，使普通肝动脉 （CHA） 和波塔肝气处于紧张状态。继续通过胰腺的上边缘进行解剖，进入肝便。使用 A1 和 A2 的能量功能完全解剖 CHA、胃动脉 （GDA） 和 RGA。
   2. 去除CHA淋巴结，允许完全暴露CHA。取回一个10毫米腹腔镜标本检索袋，并发送标本进行永久性病理分析。这允许 GDA 完全可视化。
9. GDA的解剖和分段
   1. 确定从 CHA 分支的 GDA。利用机器人钩完全环剖剖解剖GDA。
   2. 通过围绕 GDA 的容器循环。测试夹具可用于使用机器人超声（美国）探头的可视化来确认流量。用血管订书机将GDA转断。近端树桩用腹腔镜钛血管10毫米夹子加固。
   3. 现在，确定胰腺颈部上方的入口静脉 （PV）。
10. 普通胆管的解剖和分段（CBD）
    1. 以头腓体方向将 PV 解剖 2⁄3 厘米。识别 CBD 和 PV 之间的平面，并后发展。解剖所有介入的门户淋巴结，并反射到标本。
    2. 用容器环包围 CBD/CHD。如果存在，注意不要伤害 CBD/CHD 后面的更换右肝动脉。
    3. 在胆层支架（如果存在）上方使用 60 mm 弯曲尖端血管线性订书机，将 CBD/CHD 转断，以尽量减少胆汁溢出和现场污染。
11. SMV的解剖和上级隧道的创建
    1. 使用机器人钩烧结破坏门户静脉的侧边边界。
    2. 利用钝尖容器密封装置的辅助，在手术过程中经常遇到的上位胰腺腺动脉。继续对入口静脉进行优至劣的解剖，并持续到胰腺的上边缘。这种解剖允许暴露的优越隧道。
12. SMV的解剖和劣质隧道的创建
    1. 使用 A3，在胃部进入前SMV时，横向抓住并缩回远端胃主线和头孢子，以拉伸胃静脉（GEV）。在 A1 中使用电烧打开胰腺下边界附近的脂肪组织。SMV 现在可见。
    2. 识别胃干科（亨勒的树干）。有时，中间绞静脉 （RBMCV） 的右分支会排入主干。如果存在，用钝尖容器密封装置对其进行解剖和横切。跟踪 GEV 将其插入 SMV，并使用钝尖容器密封装置进行横断。
    3. 从胰腺的低级边界分离出SMV，在胰腺和SMV/PV之间创建一个逆刺颈隧道。
13. 胰腺皮质分段和胰腺导管（PD）支架的放置
    1. 使用 A3，现在横向缩回试样以伸展胰腺颈部。使用 A2 中的双极性控制优劣纵向胰腺动脉，从而无需转固缝合。
    2. 在 A1 中使用单极弯曲剪刀横断胰腺颈部，并注意识别主导管。辅助器在气管分段期间使用吸力从 SMV 上提供胰腺的前提升。
    3. 用单极弯曲剪刀将主 PD 转断，无电烧。
    4. 将 4⁄5 Fr 胰腺导管支架放入 PD 以确保其识别。使用电烧管将剩余的胰腺腹肌转断。
14. 分离和分割未分离过程
    注:切除的这一部分需要缓慢和细致的解剖，因为在没有操作精度的情况下可能发生严重的出血。在此阶段，头部和脱缩解剖的关键是明智地使用 A3，它提供了对试样的卓越和横向回缩。
    1. 在切除过程中保持 A3 的动态，并经常进行调整，以确保在"向上和出"方向上适当回缩，在开放式 PD 中肛门到外科医生的左手。
    2. 在执行未切割过程解剖时，确保对所有三个层进行解剖。
       1. 在 A1 中使用钩烧结来横断第一层。第一层由 SMV/PV 和头部/无晶光的细丝纤维组成。这层没有主要的血管分支。
       2. 使用 A1 中的钩烧结和助手的钝尖容器密封装置的组合，对第二层进行解剖和连接。第二层包括第一个静脉（从侧面到SMA的后部），Belcher/后方胰腺静脉的静脉（进入头部/脱毛器的上级部分的PV）和小的未发性分支。保存第一脉管。
       3. 如果由于肿瘤介入需要结扎，则使用弯曲尖端血管订书机进行切除。使用钝尖容器密封装置将贝尔彻的静脉转断。在这次解剖过程中要格外小心，因为任何这些血管的外溢都会导致严重的出血。
       4. 识别第三层，即 SMA/再生边距。在助手的帮助下（使用 12 mm 右下象限拉面端口）在辅助设备的帮助下，以辅助方式旋转 SMV/PV，同时使用 A3 继续向上拉出试样。利用 A1 中的机器人钩和助手的钝尖容器密封装置（在左下限 5 毫米腹腔镜口），可视化 SMA 并沿 Leriche 平面进行解剖。识别此层中的劣质 PDA，并采用钝尖容器密封装置或夹子之间。
    3. 完成脱皮切除术后，进行胆囊切除术。
15. 标本提取
    1. 通过左中线中的 4 厘米提取切口，将试样放入腹腔镜 15 mm 试样提取袋中。
    2. 通过萃取部位放置多仪器腹腔镜高级访问凝胶端口，并启动重建阶段。通过凝胶端口重新插入一个 12 mm 腹腔镜端口，以方便缝合线通过以进行重建。

6. 重建阶段

1. 主要机器人仪器
   1. 确保 A1 配备带缝合剪刀的大型双功能针驱动器。这经常切换到单极弯曲剪刀进行肠切除术/胃切除术。
   2. 确保 A2 配备大型针驱动器。
   3. 确保A3配备了用于抓住胰腺性双肢的双极性钳，并在胰腺切除术和肝胆肌切除术期间将其稳定在右上象限。
2. 胰腺切除术（PJ）
   1. 使用经过改进的 Blumgart 技术，在两层、端对侧、管道到粘胶方法中执行 PJ。使用 A3 抓住先前放置的缝合线，提供颅内收缩和曝光。
   2. 放置 2⁄0 丝跨胰腺水平床垫缝合线，以确保胰腺膜到杰朱南。放置三个缝合线:一个在上面，一个在下面，一个横跨胰腺导管。把三个缝合线绑起来，把针放在缝合线上。绑住跨越主 PD 的中间缝合线时，请小心，以避免意外的导管结扎。
   3. 使用 4⁄5 Fr 胰腺导管支架询问导管的搭形性。将 A1 切换到用于进行肠切除术的单极剪刀。然后用缝合剪刀再次更换大型双功能针驱动器。
   4. 使用中断的 5⁄0 多二恶英 （PDS） 缝合线将杰琼尼粘膜近似于胰腺导管。放置至少六个缝合线（两个后，两个横向，和两个前）。如果遇到较大的管道，可以放置更多的缝合线。
   5. 再利用相同的三根丝针，以前用于后层，也用于PJ的前层。把它们放在一个简单的方式在Jejunum和绑这些完成麻醉。
3. 赫帕蒂科耶朱诺索托维（HJ）
   1. 以中断（5+0 PDS）或跑步（4⁄0刺带缝合线）的方式，在单层中执行 HJ 约 10 厘米远端。
   2. 使用 A1 与单极弯曲剪刀横断 CBD 订书针线，并执行肠切除术。分别用缝合剪刀和大针驱动器将 A1 和 A2 替换为大型双功能针驱动器。
   3. 对于测量 <1 厘米的管道，使用 5⁄0 聚氨酯（p-二恶英）缝合线以中断的方式执行抗性。对于较大的管道，使用两个运行的 4⁄0 带刺缝合线在单个层，连续时尚。将两个缝合线放在 9 点钟位置，并确保它们朝 3 点钟位置相反的方向运行。完成麻醉后，将缝合线系上。
   4. 对于中断的麻醉，首先和绑后缝合。对于测量 <1 厘米的管道，使用 4⁄5 Fr 支架来保持麻醉的粘度。接下来，放置额外的 5⁄0 PDS 缝合线以完成前动脉炎。一旦所有的缝合到位，绑缝合线，并完成麻醉。
4. 胃肠切除术（GJ）
   注:GJ是一个手，前科，端对侧，异形性麻醉。
   1. 将两根 3⁄0 丝纹标记缝缝在约 40–60 厘米远端的 Jejunum 上，分别标记肠道为近端和远端，分别表示杰朱南的四肢。将 A1 和 A2 替换为肠抓钳#1和#2（机器人仪器目录号分别为 470093 和 470049）。腹腔镜助理反映阴膜和中结肠头孢子，这允许外科医生找到新多面体。
   2. 减少远端的黄麻，并将其放回红外线腔室。识别两个标记缝合，并把杰朱努姆在一个前科，异体性的方式到胃。
   3. 分别用缝合剪刀和大针驱动器将 A1 和 A2 替换为大型双功能针驱动器。用 2⁄0 丝线缝合放置中断的外层。用A3保持最多的头孢子缝合线，并将其用作缩回缝合线。用单极弯曲剪刀替换 A1。
   4. 转直6厘米的胃主食线与剪刀电灼热，并执行相应的叶黄切除术。在运行康奈尔时尚时，使用两个 3⁄0 带刺的缝合线执行内层。放置中断的外层，2⁄0 丝线缝合以完成第二层。
5. 排水放置
   1. 完成麻醉后，将19 Fr圆形通道排水口后至HJ和PJ前。假形韧带皮瓣可用于覆盖 GDA 树桩。
   2. 取出仪器和肝脏伸缩器，然后解开机器人的坞站。
   3. 在层中关闭筋膜和切口。

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结果

在代表性病例中，总手术时间是225分钟，估计失血（EBL）为50 mL（表1）。病人住进了外科病房。她的术后课程遵循UPMC机构ERAS路径。我们定期在POD+1和#3评估JP淀粉酶，以评估胰腺瘘，并尽可能在POD 3-5上练习早期排泄。患者的JP淀粉酶水平分别为403升和68升。因此，在 POD_3 上移除了排放。病人在POD+6号上出院了。

标本的病理学分析显示，侵入性中微分化腺癌（0.2厘?...

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讨论

随着手术技术的进步，腹腔镜和机器人辅助手术越来越多地用于胃肠道和肝胆手术。传统的腹腔镜检查与许多手术的开放式手术的好处有关。然而，固有的局限性，如手术灵巧性下降，人体工学不理想，缺乏手腕仪器，和二维可视化，限制了其传播的复杂胃肠道手术，如PD。

与腹腔镜检查相反，机器人平台允许在 3D 视觉下执行微创操作，增强灵巧性并使用铰接（手腕）仪器?...

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材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
3-0 V-Loc sutures	Medtronic (Minneapolis, MN)	VLOCMo614	Barbed Absorable Suture
4-5 Fr Freeman Pancreatic Flexi-Stent	Hobbs Medical (Stafford Springs, CT)	6542, 6552	Pancreatic Duct Stent
5-0 PDS (polydiosxanone)	Ethicon (Somerville, NJ)	D10063	Synthetic Absorbable Suture
Cadíere forceps	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470049	Surgical Robot Instrument
Da Vinci Si	Intuitive (Sunnyvale, CA)		Surgical Robot
Da Vinci Xi	Intuitive (Sunnyvale, CA)		Surgical Robot
Endo Clip 10 mm Applier	Covidien (Dublin, Ireland)	176619	Laparoscopic Titanium Clip Applier
Endo GIA 45 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology	Covidien (Dublin, Ireland)	EGIA45CTAVM	Laparoscopic Surgical Stapler
Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology	Covidien (Dublin, Ireland)	EGIA60AMT	Laparoscopic Surgical Stapler
Endo GIA 60 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology	Covidien (Dublin, Ireland)	EGIA60CTAVM	Laparoscopic Surgical Stapler
EndoCatch Gold 10 mm Specimen Pouch	Medtronic (Minneapolis, MN)	173050G	Specimen Extraction Bag
EndoCatch II 15 mm Specimen Pouch	Medtronic (Minneapolis, MN)	173049	Specimen Extraction Bag
Fenestrated bipolar forceps	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470205	Surgical Robot Instrument
GelPOINT Mini Advanced Access Platform	Applied Medical (Rancho Santa Margarita, CA)	CNGL3	Laparoscopic Abdominal Access Platform
Large needle driver	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470006	Surgical Robot Instrument
Large SutureCut needle driver	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470296	Surgical Robot Instrument
LigaSure Blunt Tip Laparoscopic Sealer/Divider	Medtronic (Minneapolis, MN)	LF1844	Laparoscopic Bioplar Device
Mediflex liver retractor	Mediflex (Islandia NY)		Laparoscopic Liver Retractor
Monopolar curved scissors	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470179	Surgical Robot Instrument
Permanent cautery hook	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470183	Surgical Robot Instrument
ProGrasp forceps	Intuitive (Sunnyvale, CA)	470093	Surgical Robot Instrument