机器人协助切除腹腔轴切除术 （DP-CAR） 胰腺癌:手术规划和技术

摘要

我们介绍了机器人辅助切除术、光形切除术和腹腔轴切除术 （DP-CAR） 的操作方法，通过适当的规划、患者选择和外科医生经验证明该手术是安全和可行的。

摘要

涉及腹腔动脉的恶性胰腺肿瘤可以通过切除术、光谱切除术和腹腔轴切除术（DP-CAR）进行切除，依靠通过胃多骨动脉（GDA）向肝脏的辅助流动。在目前的手稿中，概述了机器人DP-CAR的技术行为。胃的较大曲线被小心地调动起来，以避免牺牲胃翼血管。胃和肝脏被收回头孢菌，以促进切除波尔塔肝。肝动脉（HA）被解剖，并包围着一个容器环。胃多代动脉（GDA）被精心保存。常见的医管局是夹紧的，透过GDA在适当的医管局内，使用术中超声波，证实有三重奏流动。在优越的神经静脉 （SMV） 上，会穿过一条回溯隧道。胰腺与颈部的血管内订书机分开。劣质的肠静脉（IMV）和脾静脉被唇带。医管局是GDA的近亲。整个标本被横向缩回，进一步解剖头孢，以暴露优越的间质动脉（SMA）。然后，SMA 追溯到主动脉。解剖继续沿主动脉头孢子与双极能量装置用于分裂十字纤维和腹腔神经丛。标本从患者左右调动，直到腹腔轴的起源被识别并朝向左。树干被间接解剖和钉住。与钩烧灼和双极能量装置的其他解剖充分调动胰腺尾部和脾脏。标本从左下象限提取位点移走，在切除床上留有一个排水管。适当的医管局进行最后的术内超声波检查，证实动脉和肝脏帕伦奇马有脉动、三发性流动。胃被检查是否有缺血的证据。机器人DP-CAR是安全、可行的，当与多模式疗法结合使用时，为选定的患者提供长期生存的潜力。

引言

胰腺癌涉及胰腺的身体和尾部，传统上通过异体胰腺切除术和光大切除术进行手术治疗。大约30%的胰腺癌存在于局部晚期，涉及胰腺¹以外的结构。这些患者的一部分存在腹腔轴或近发性肝动脉的参与，而没有主动脉参与。在这种情况下，一个积极的术前策略，涉及FOLTIRIOX^2，3或杰姆西塔宾-阿布拉克桑⁴的新辅助化疗与手术前手术剖析与原苹果比程序的修改版本的潜在新辅助辐射被认为是^5。该程序涉及切除腹腔轴的起源，并依靠抵押流到肝动脉适当的通过GDA。虽然这种针对本地晚期胰腺癌的侵略性方法只在高度选择的患者中执行，但在回顾系列^6、7、8中，有潜在的肿瘤益处。

与开放式和腹腔镜技术相比，机器人手术平台具有许多技术优势，包括增强的三维可视化、仪器手腕铰化以及手术外科医生控制多种仪器和相机的能力。此外，接受机器人胰腺手术的有限回顾性病例系列表明，与开放性胰腺切除^{术9、10、11、12、13、14}相比，术内失血减少^，手术周痛减少，胰腺管率降低^，恢复情况改善。这些技术和临床优势，以及机器人培训的增加，导致在胰腺手术的机器人方法的扩展，显示了平台的多功能性，以执行各种胰腺切除术和程序，包括胰腺切除术和离散胰腺切除术有和没有脾脏保存。在此，我们将提供手术前和手术评估和决策，涉及适当的选择患者，以及详细的患者特点，术前管理和详细审查的手术技术的DP-CAR执行与机器人平台在一个单一的病人在我们的实践。

研究方案

本议定书的所有方面都属于我们机构人类研究伦理委员会的道德准则

1. 术前规划

1. 术前评估患者。
   注:患者一般有模糊的腹部抱怨，将主要通过成像研究诊断。这名患者是一名65岁的白种人女性，腹痛模糊，并接受了数次CT成像研究，最终诊断出胰腺质量涉及胰腺身体，并紧邻常见的肝动脉和脾脏动脉（图1）。
2. 术前成像和活检
   1. 首先进行横截面成像，以诊断质量并识别解剖关系、动脉/静脉参与以及任何异常动脉和静脉解剖学。一旦确定，如果质量是可访问的，则进行组织诊断活检。该患者的病变在 EUS 期间进行了活检，并被确认为胰腺导管腺癌。
   2. 在进行手术切除之前，请仔细注意并考虑任何异常动脉解剖或间皮质汇合，以及腹腔轴外其他结构的介入。
3. 考虑术前治疗。
   注:许多不同的术前治疗方案可用于治疗局部晚期胰腺癌。患者耐受性和各种机构的实践标准可以指导治疗。就我们的病人而言，她最初是在FOFFIRINOX开始的，但在严重不耐受需要住院治疗之后，她最终被转到宝石/纳布-帕利塔塞尔，并完成了6个月的治疗。
4. 重复成像和血清研究。
   1. 考虑后续成像，在进行剖析之前评估治疗反应。血清研究，如CA 19-9，将进一步帮助评估治疗反应。在我们的患者中，成像显示治疗反应很有希望，血清 CA 19-9 水平也降低了 94%。然而，她继续有持续的软组织渗透，她的腹腔轴重复成像（图2）。因此，她被安排在一个机器人DP-CAR。

2. 初始操作步骤:诊断拉帕罗斯佩和机器人对接

1. 从诊断腹腔镜开始，以确保没有转移性疾病的证据。
2. 一旦没有转移性疾病被确认，将其余端口放置，并将机器人从操作台的右侧停靠。
   注:已成功利用了港口放置的几个变体。然而，我们的方法利用了4个机器人端口横跨上腹部，两个辅助端口和一个肝脏缩回器。熟练的床边助手对于成功完成该程序至关重要，利用两个辅助端口操作双极船密封装置、吸力和血管内订书机。

3. 机器人辅助解剖

1. 打开较小的囊，沿着更大的曲线移动胃。
   1. 机器人对接后，继续用电囊和双极船密封器打开较小的囊。
   2. 小心地完全调动胃的较大曲线，以避免牺牲胃腹血管（图3）。
   3. 用容器密封装置将短胃动脉烧结到隔膜的水平。然后收回胃和肝边缘头足类，以便解剖波尔塔肝病。
2. 确定肝动脉解剖学，并评估是否有足够的逆行流通过胃多骨动脉进入适当的肝动脉和肝脏。
   1. 胃和肝脏头孢缩回后，确定移植肝。解剖和隔离肝动脉节点（第8a站）进行切除和永久病理评估。
   2. 此时，仔细解剖和识别胃多功能动脉（GDA）。评估是否通过GDA通过术中多普勒超声波进入肝循环的充足逆行流。
   3. 识别普通肝动脉夹紧前后肝脏和GDA中的脉动流动（图4）。
3. 剖析胰腺的劣质边界，并创建一个回溯隧道。
   1. 在确定足够的逆行流通过GDA后，解剖沿胰腺的低劣边界。继续用电导管和双极性血管密封器解剖，以确定优越的粘液静脉。
   2. 在静脉上创建一个回放性隧道，从肿瘤中获得足够的边距（图5）。
4. 分裂胰腺，继续回放解剖，以分裂脾静脉和冠状静脉。
   1. 用血管内订书机将胰腺分开。通过电胆和双极辅助解剖，横向调动胰腺的下部和后部边界。
   2. 分割脾静脉和冠状静脉，帮助动脉解剖和缩回的可视化。此外，如果将劣质的肠静脉插入脾静脉，则可能会将其连合。
5. 分割肝动脉，露出优越的内动脉。
   1. 将注意力转回肝动脉，并在需要时继续解剖，以完全描述解剖。将肝动脉与胃多骨动脉分离（图6）。
   2. 一旦肝动脉分裂，横向收回标本，并继续调动胰腺暴露优越的间质动脉（SMA）。
6. 识别并追踪主动脉上优越的神经动脉根部。
   1. 一旦SMA被识别，解剖沿上级边界头孢，以追溯到主动脉的起源（图7）。继续通过密集的结缔组织用电导管和双极性烧灼术解剖头孢菌。
7. 通过密集的结缔组织、神经束和淋巴组织从 SMA 的根部解剖头孢菌，直到从隔膜十字形中识别出肌肉纤维。
   1. 在此集团动员组织过度上层的中性动脉和腹腔轴以及最后的横向解剖，样品淋巴结站14，16和18。
8. 用血管内订书机将左胃动脉靠近其发源处，以最大限度地增加向胃部的辅助血流。
9. 暴露和分割腹腔轴。
   1. 继续将样本缩回患者的左侧，并通过十字肌纤维解剖，直到腹腔轴的起源被可视化（图8）。最重要的是保持足够的横向缩回标本旋转腹腔轴到病人的左侧。这将通过为血管内滞销装置提供有利的角度，促进腹腔躯干的结结。
10. 继续横向反胃解剖，充分调动胰腺和脾脏，并去除标本。
    1. 继续横向反胃解剖与钩和双极烧灼的组合。通过左下象限切口取出标本，如有必要可以延长。补充数字（图9）中提供了最后剖析床血管解剖学的详细视图。
    2. 完成对适当的肝动脉的最后术内超声波继续显示脉动，三重动脉和肝脏的帕伦奇马流动。评估胃是否有缺血的外部迹象。
    3. 完成最后检查后，解开机器人，关闭筋膜和皮肤。程序已完成。

结果

手术时间为228分钟，失血50mL。治疗后最终病理学显示中度分化 （G2） ypT1c 导管腺癌。未注意到节点参与（0/21 总节点）。环切除边距为负值。病人的术后课程并不复杂。术后她的排水淀粉酶水平处于正常范围内，在术后第3天，排水沟被清除。她在术后第4天出院回家，忍受了常规饮食。她在诊所的随访表明，她的康复进展良好。

讨论

通过适当的术前规划、患者选择和外科医生经验，通过腹腔参与机器人辅助异位胰腺切除术、光谱切除术和腹腔轴切除术，治疗胰腺局部先进的胰腺肿瘤/尾部是临床上可行和安全的。适当的患者选择需要全面的术前规划与横截面成像，以确定肿瘤及其解剖关系周围的血管结构。此时，还必须确定任何异常动脉或静脉循环，这将危及尝试的折断或使其不可行。

术内发现也可能?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Da Vinci Robotic Platform XI	Intuitive Surgical
Lightworks Video Editer	Lightworks
Studio 3 Video logging platform	Stryker