机器人辅助经管内窥镜耳部手术治疗先天性胆脂瘤

摘要

该协议描述了使用双手方法和机器人内窥镜支架的微创经管内窥镜耳部手术切除先天性胆脂瘤。

摘要

先天性胆脂瘤占儿童胆脂瘤病例的25%。经管内窥镜耳部手术 （TEES） 是这些患者的理想选择，因为它提供了中耳的宽内窥镜视野和微创方法。两个主要限制是年幼儿童失去一只手术手和狭窄的外耳道。在这里，我们介绍了一名 3 岁患者的病例，该患者患有 Potsic III 期先天性胆脂瘤，粘附在镫骨的砧骨和分支上。进行了机器人辅助 TEES 手术，在此期间，具有 6 个自由度的机械臂握住一个 0°、2.9 mm 宽的内窥镜，使外科医生能够用双手在狭窄的环境中工作。该过程的持续时间为 2 小时 9 分钟，其中包括 16 分钟的机械臂安装和悬垂。经管入路后，使用针（或镰刀）和抽吸从听小骨中解剖胆脂瘤，以稳定听小骨并限制听力创伤的风险。胆脂瘤被切除以减小其大小，使其能够被推到前踝下方，然后在切除前与其他粘附物分离。使用横骨软骨移植物加固鼓膜。

引言

先天性胆脂瘤 （CC） 占儿童胆脂瘤病例的 25%，近年来，由于公共卫生措施的改善和全球早期发现，其在胆脂瘤病例中的比例有所增加 ^1,2。CC 的大小和听骨受累对预后和手术策略有显著影响。因此，CC 可以根据 Potsic 分类³ 进行分类。如果早期诊断，这些病变通常局限于鼓膜腔，或者可能延伸到具有完整基质的上膜，累及听小骨（Potsic III 期）或不累及听小骨（Potsic I 期或 II 期）。在更晚期的病例中，区分 CC 和获得性胆脂瘤可能具有挑战性，在上膜或乳突区域出现扩散性病变和鼓膜改变（Potsic IV 期）。

无乳突受累的 CC 患者（Potsic I 至 III 期）非常适合进行全内窥镜耳部手术 （TEES），该手术涉及最小的经管切口，并提供整个鼓室和上膜区域的良好视野。大量研究表明，与传统的显微方法相比，TEES产生相似的残差率4,5,6,7,8,9。TEES 已被全球许多儿科耳科中心采用，它提供了一种安全高效的技术，还增强了外科医生的人体工程学设计，使他们能够在面对屏幕时坐直 5,7,8,10。然而，在 TEES 期间，由于使用二手仪器时缺乏反稳定性，因此在 III 期病变中安全地解剖听小骨可能具有挑战性，从而增加了听小骨过度活动导致的听骨半脱位和内耳创伤的风险。此外，由于出血或内窥镜起雾，解剖过程中缺乏吸力会导致能见度差。专为中耳手术和人工耳蜗植入而设计的机械臂被用作机器人动态内窥镜支架，在整个手术过程中提供六个自由度，包括三个平移轴和三个旋转轴。在机器人辅助TEES期间的安全性已经在成年人群^{中报道过11}。

本文报告了使用机器人辅助 TEES 治疗 3 岁儿童 III 期先天性胆脂瘤的机器人设置和外科手术。这种方法允许用两只手解剖胆脂瘤，同时受益于内窥镜观察和经管入路。

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研究方案

这项研究是按照欧洲GDPR进行的，并在AP-HP，Hôpital Necker - Enfants Malades（编号20200727144143）注册。该研究遵循 CARE 指南¹²，父母双方都书面同意录制手术视频并发表病例报告^13,14。手术策略反映了我们三级转诊中心通常使用的显微镜手术策略，涉及使用双手。主要区别在于手术方法，即经管，无需进行房门切开术或耳道成形术。

1. 术前程序

1. 在诊所耳镜检查中诊断先天性胆脂瘤，在正常鼓膜后面可见白色肿块。与父母（和患者，考虑到他们的年龄）讨论鼓室成形术的程序和方法，解释其益处和风险。
2. 检查术前听觉检查，以评估传导性听力损失病例的听小骨受累，并验证是否存在相关的感音神经性听力损失。
3. 通过术前 CT 扫描为鼓室成形术做准备，以评估全内窥镜耳部手术 （TEES） 的可行性并检查乳突受累。
   注意:也可以评估听骨受累以确定 Potsic^{阶段 3}。I 期和 II 期患者是 TEES 的理想人选，而 III 期病例可能更具挑战性，因为难以用一只手安全地解剖听骨链。Potsic IV 期病变需要乳突切除术，通常首选传统的耳内或耳后入路。
4. 使用窥器评估外耳道的大小（ 材料 表），这在婴儿中尤为重要。
   注意: 如果可以插入 4 号窥器，则可以轻松执行 TEES。如果可以插入 3 号窥器（管最窄处的宽度在 3 到 4 毫米之间），则更具挑战性，但仍有可能进行 TEES。

2. 手术准备

1. 执行检查表以确认病变的一侧，并确保在开始手术之前提供 CT 扫描和测听结果。
2. 将机械臂（内窥镜支架）（见 材料表）安装在机器人上，并确保其处于中立位置。
3. 患者插管^{后 13,14}，倾斜患者的头部并将其固定在远离外科医生 30° 的旋转中。将患者的头枕向后倾斜，并将手术床倾斜到抗特伦德伦堡位置，使患者的头部水平定位。
4. 使用放置在前额上的粘性松紧带将患者的头部固定在桌子上。
5. 设置面神经监测（见 材料表）。
6. 至少在初始程序中，将手术显微镜悬垂，以便在机器人出现困难时在手术过程中过渡到显微镜。
   注意:这对于确保最高质量的患者护理，同时仍然沿着学习曲线前进至关重要。
7. 将机械臂和机器人悬垂下来。
8. 将太空鼠标安装到外科医生旁边的手术床上（见 图 1）后，安装并悬垂，该手术床控制机械臂的多向运动。
   注意:太空鼠标可以固定在外科医生的任一侧，但在这个螺柱中，它朝向患者的脚，允许外科医生直接坐在擦洗护士旁边（位于患者头部，如 图 2 所示）。
9. 对手术部位进行消毒，并用手术布覆盖，仅露出外耳。
10. 将机器人放置在外科医生对面（床的另一侧），以便机械臂（内窥镜支架）可以越过患者的头部向外科医生延伸，与外耳道对齐（如 图 1 所示）。
11. 将视频塔放置在外科医生的对面，最好位于机器人的两侧（最好朝向患者的脚），以确保屏幕的舒适视野。对于左侧鼓室成形术，将视频塔放置在机器人的右侧（如 图 1 和 图 2 所示）。

3. 手术开始

1. 将内窥镜支架放在耳道口上方，然后将内窥镜插入内窥镜支架。使用带有机械臂的 25 厘米长望远镜，以降低在手术过程中与外科医生的手发生冲突的风险。
   注意:望远镜的宽度为 2.9 毫米，通常使用 0° 示波器，但 30° 或 45° 示波器可能在某些步骤中有用。
2. 清洁和消毒耳道，仔细检查鼓膜。
3. 对骨耳道（血管条）的上部进行局部麻醉（使用含有 10 mg/mL 赛洛卡因和 0.005 mg/mL 肾上腺素的溶液）。
4. 收获耳骨软骨（胆软骨可作为替代方法）。在这个阶段，在耳道中放置一块小纱布，以防止凝固的血液积聚。

4. 先天性胆脂瘤（CC）手术

1. 在 12 点钟到 8 点钟位置使用低功率（4 瓦）的倾斜烧灼针（见 材料表）进行跨管入路切口，以防止回缩。使用吸力清除任何可能阻碍视线的烟雾或血液。
   1. 沿鼓索向下、向后和上打开鼓室，直到确定踝颈。
      注意: 如果皮瓣有张力，请延长皮肤切口以防止撕裂。
2. 识别和切除病变:确保先天性胆脂瘤 （CC） 的后部清晰可见，并且可以准确评估其与砧骨和镫骨的受累情况。
   1. 将鼓膜从鼓膜抬高，将鼓膜-尿道瓣向前推。在可控的后下部打开CC基质，并用大吸力将其减大。
      注意:III 期 CC 通常太大，无法在不诱发听骨创伤或脱位风险的情况下切除。
3. 使用钩子或针将 CC 与砧骨和镫骨分开，并用 Fisch 显微剖析器将其向前推到锤骨下方（见 材料表）。
   注意:要格外小心避免听骨创伤，并在解剖过程中使用抽吸作为反作用力来稳定听小骨。
4. 从岬角和耳蜗状突中解剖 CC 并去除 CC。
   注意:使用钩子或 Fisch 显微分析仪解剖锤骨内侧-前侧时要特别小心。
5. 使用倾斜的内窥镜检查鼓室。
   注意:对于完整的听骨链，必须非常小心地操作内窥镜，尤其是在倾斜的情况下。内窥镜的机器人控制对于将其旋转 360° 非常有用，同时将轴保持在相同的位置和完全相同的深度。要检查听小骨，请使用浸有肥皂的棉球擦拭锤骨和砧骨的内侧以及镫骨的啫骨之间，以检测任何残留的鳞状细胞¹⁵。
6. 加固鼓膜并将软骨插入垫层位置，以防止随后的回缩袋。更换骨管上的鼓膜-尿道瓣，并用可吸收的泡沫填充，从鼓膜的前部开始，以避免任何后续的侧向化。
7. 根据门诊方案让患者出院。给予耳针抗生素滴剂三周，并在一个月后安排术后检查。
   注意: 无需外部敷料。

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结果

该案例研究报告了一名 3 岁儿童的 Potsic III 期左先天性胆脂瘤机器人辅助全内窥镜耳部手术 （TEES）。机械臂配备了一个 0° 和 30°、长 25 厘米、宽 2.9 毫米的示波器，连接到 1080p 全高清摄像头和屏幕。

术前检查显示典型的先天性胆脂瘤，CT扫描显示锤骨内侧有一个圆形的前肿块，向后延伸至镫骨间，向前延伸至输卵管上凹陷（图3）。听小骨链保持完整?...

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讨论

这项研究报告了成功使用机器人辅助的全内窥镜手术切除一名 3 岁儿童的 III 期先天性胆脂瘤。全内窥镜耳部手术 （TEES） 在儿科人群中特别有趣，因为使用锁孔经管方法进行鼓室成形术可减少愈合时间和术后立即护理量。关于胆脂瘤手术，许多研究现在已经证明，与显微镜耳后或耳内入路相比，TEES 在特定患者中的残留率相似（如果不是更小的话）^4,5,10

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材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
0° 2.9 mm 25 cm Endoscope	Collin	RBT-END-0	Endoscope for otoendoscopy
Colorado MicroDissection Needle	Stryker		Pointed electrocautery
Facial nerve monitoring
RobOtol	Collin		Robot dedicated to ear surgery
Space mouse	3DConnexion		RobOtol control arm
Standard otology surgical material			Including amongst standard instruments: speculum, Fisch dissectors