用于 CDH1 基因突变治疗的机器人保留迷走神经全胃切除术

摘要

本文重点介绍机器人保留迷走神经的全胃切除术。讨论了迷走神经保留、缝合食管空肠吻合术、空肠袋形成和用吻合钉空肠吻合术进行 Roux-en-Y 重建的技术和陷阱。

摘要

由 CDH1 基因突变引起的遗传性弥漫性胃癌 （HDGC） 是一种遗传性癌症综合征，会增加弥漫性胃癌的风险，几乎不可能通过胃镜筛查检测到。推荐的预防性治疗是全胃切除术。机器人手术有助于使用微创手术 （MIS） 技术进行吻合和后迷走神经保留，以潜在地减少不良功能结局。一名无症状的 24 岁男性，经基因检测证实为 CDH1 基因突变，并且有兄弟因 HDGC 进行全胃切除术的家族史，接受了这种技术治疗。该视频病例报告演示了机器人手术在患者定位和端口放置、后路迷走神经保留夹层、缝合食管空肠吻合术、空肠袋形成以及使用吻合钉空肠吻合术进行 Roux-en-Y 重建方面的技术和陷阱。虽然这些技术在预防性胃切除术中得到了证明，但其中许多技术可以应用于其他良性和减肥性前肠和普通手术类型。机器人手术可以促进前肠 MIS 技术，如本例中保留迷走神经的全胃切除术所述。

引言

遗传性弥漫性胃癌 （HDGC） 的特征是 E-钙粘蛋白 （CDH1） 抑癌基因发生基因突变，该基因具有常染色体显性遗传模式¹。这种遗传性癌症综合征会增加患弥漫性胃癌和小叶乳腺癌 （LBC） 的风险。目前的指南建议对 HDGC 和 LBC 家族性聚集性患者进行 CDH1 突变检测，尤其是早发性患者（40 岁之前）²。根据最大报告的 CDH1 突变携带者系列，男性胃癌的累积终生发病率为 70% （95% CI， 59%-80%），女性 56% （95% CI， 44%-69%）³。然而，最近的研究估计，具有这种突变的胃癌外显率在男性的 37%-42% 和女性的 25%-33% 范围内¹。

对于选择延迟预防性胃切除术的患者，推荐使用活检的内镜监测类型;然而，使用筛查胃镜检查² 几乎不可能在这个队列中检测到早期胃癌。广泛的白光内窥镜检查之后，从胃的 5 个不同区域进行至少 30 次非靶向胃活检。然而，这种监测方法具有很高的假阴性率，仅检测到 20%-63% 的隐匿印记环细胞病灶 ^4,5。

预防性全胃切除术 （PTG） 是任何从 20 岁开始的致病性或可能致病性 CDH1 变异携带者的推荐预防性治疗方法，但不建议超过 70 岁 ^1,2。胃周围淋巴结转移在无症状患者中不常见，这些患者通常有 T1a 或原位印记环细胞。围手术期发病率普遍较低，患者满意度高⁶.尽管手术后的整体生活质量很高，但躯干迷走神经切断术通常在全胃切除术中进行 ^7,8。腹腔和肝分支水平以上的迷走神经切除导致肝胆树和小肠和大肠的副交感神经去神经支配。迷走神经切断术后腹泻和倾倒综合征是 PTG⁸ 后公认的长期并发症。

机器人手术为外科医生提供了手术区域的 3 维 10 倍放大视图，并通过铰接式手术器械提供了高度的自由度⁹。采用该技术的目的是通过微创手术 （MIS） 技术促进后迷走神经保留来潜在地减少不良功能结果。

研究方案

患者对发布去标识化信息、图像和视频文档提供了知情同意。副教授 Michael Talbot 博士（合著者）是一名上消化道外科医生，被认可在其机构进行胃切除术。由于该病例报告和方案的风险可以忽略不计，因此根据当地机构审查委员会的指导方针，它被免于伦理审查。根据当地机构审查委员会的指导方针，病例报告的道德申请被豁免。

1. 患者定位

1. 全身麻醉后，将患者置于反向特伦德伦伯卧位。
2. 使用脚踏板、放置在膝盖上方的身体带和踝带将患者固定到位。外展 （<90°） 手臂，然后用绉纱绷带将它们包扎到手臂板上。将 Nathanson 肝脏牵开器支架放在手术台上，对准左臂板。

2. 端口放置（图 1）

1. 通过外科医生的首选方法在右锁骨中位置或脐部水平以下做一个 12 毫米的皮肤切口。使用 8 mm、0° 腹腔镜和 12 mm 端口通过该切口进行光学入口。请注意，相机端口应距离目标解剖结构 10-20 厘米。
2. 将端口更换为带有 12-12 毫米异径器的 8 毫米机器人（吻合）端口，并将腹腔镜更换为 8 毫米、30° 腹腔镜。建立 15 mmHg CO₂ 气腹，流量为 45 mmHg。
3. 在经脐平面上再做三个 8 毫米的皮肤切口，并放置三个 8 毫米的机器人端口。将其中一个机器人端口放在脐部，将另外两个机器人端口放在左侧。确保端口之间有 >8 厘米的距离，端口与目标解剖结构之间有 10-20 厘米的距离。
4. 在右上象限中放置另一个 12 mm 的辅助端口（端口 A）。通过 5 毫米切口将 Nathanson 牵开器插入上腹部，然后缩回肝左叶。
5. 将机器人患者推车从患者右侧放在患者上方，注意避免与肝脏牵开器发生碰撞。首先使用激光引导端口放置对接相机臂。使用端口 8 的 30° 机器人内窥镜，使用端口 3 对胃进行切开。
6. 将剩余的机器人端口对接并打嗝到器械臂上，然后插入一个力双极 8 毫米器械（端口 1）、一个容器密封器延伸部分（端口 2）和一个倾斜的开窗抓手（罐 4）。将单极和双极自动切割和强制凝血设置为效果 3，并检查系统设置。

图 1：机器人端口放置。 Nathanson 牵开器手柄位于上腹部。右上象限有一个 12 毫米的辅助端口。图像从左到右的其余端口是带减焦器的 12 mm 机器人端口、8 mm 相机端口和两个额外的 8 mm 机器人端口。 请单击此处查看此图的较大版本。

3. 保留迷走神经的夹层

1. 通过胃结肠韧带从胃窦到贲门，动员胃的更大曲线，并分成 5 到 7 个短胃血管，在街状血管封闭器的外侧延伸以包括 N1 淋巴结。然后，动员食管裂孔的左侧。
2. 进入膈食管韧带并动员远端食管的左侧。用血管封闭器进行远端解剖，并继续向下至十二指肠第一部分的活动。沿着十二指肠上窗穿过松弛部，完成右侧食管动员，夹层平面紧邻食管。
3. 使用机器人吻合器使用 60 mm x 4.3 mm 绿色重新加载和扶壁加固横切十二指肠的第一部分。使用血管封闭器将靠近胃壁的左侧胃血管分开。这是为了确保后迷走神经在左胃蒂周围的肠系膜中未分开。
4. 沿上外侧方向缩回食管和胃，并确定迷走后神经。向后扫动神经并保留它。

4. 用空肠袋缝合食管空肠吻合术

1. 指食管韧带重建
   1. 在 26 毫米 1/2 圆锥形针上使用 2-0 不可吸收的倒钩缝合线，从 5 点钟方向到 9 点钟位置连续逆时针方向进行膈食韧带重建。使用 60 mm x 4.3 mm 绿色 reload 用机器人吻合器横切腹腔内食管。将分离的胃移动到右上象限。
2. 食管空肠吻合术
   1. 将大网膜颅骨抬高，以确定十二指肠空肠弯曲，并将 50 厘米的空肠袢（在空肠袋形成后形成 40-60 厘米的胆胰肢体）带到食道。
   2. 在 26 毫米 1/2 圆锥形点针上缝合一根 23 厘米长的 3-0 可吸收倒钩缝合线，作为 3 点钟方向的外侧食管空肠 pexy。横向缩回未切割的缝合线。使用带有 18Fr 鼻胃管导向器的单极透热疗法钩在吻合线前方创建食管造口术。创建一个与食管造口术相同或稍小的空肠造口术。
   3. 用带倒钩的缝合线从 3 点钟到 9 点钟位置以连续的顺时针方式缝合食管空肠吻合术的后壁，并结合订书钉线。使用另一根相同的缝合线缝合前部，以完成食管空肠吻合术的全层单层缝合。在吻合口之外放置一些内侧缝合线作为内侧缝合线。
3. 空肠袋
   1. 使用 60 mm x 2.5 mm 白色再装载器，在距离吻合口 10 cm 处横切近端空肠袢。在食管空肠吻合口近端和远端 10 cm 处创建抗肠溶口。
   2. 使用 60 毫米 x 2.5 毫米白色装填器对机器人吻合器进行两次烧制，以创建空肠袋。确保第二次发射不会一直到达食管空肠吻合口，以保持吻合口的血液供应。用 3-0 可吸收倒钩缝合线以连续方式闭合空肠切开术。

5. 吻合空肠空肠吻合术

1. 测量一个 70 厘米的消化肢体，并在这一点上放置 2-0 丝间断缝合线和远端胆胰肢体进行标记和回缩。
2. 使用仅吻合技术形成空肠空肠吻合术，如腹腔镜胃旁路术的三重吻合技术^10,11 所述。使用 60 mm x 2.5 mm 白色重新加载物形成吻合口并关闭肠切开术。
3. 使用 2-0 根不可吸收的倒钩缝合线闭合空肠和肠系膜后 Roux 缺损，以降低内疝引起的并发症风险。

6. 标本提取和封闭

1. 在机器人视觉下取下仪器、Nathanson 牵开器和端口。将机器人患者推车与患者对接。
2. 通过脐带端口的延长部分创建一个 5 厘米的小剖腹手术。通过小型 O 形圈伤口保护牵开器将标本输送。以通常的方式闭合剖腹手术，使用保留肌肉的缝合线，连续筋膜闭合，缝合线与伤口长度之比为 1：4。

结果

总手术时间为 2 h 50 min，患者术后病程无明显变化。患者在术后第 1 天接受自由流质饮食，并于第 4 天出院。在 1 个月和 3 个月的随访中，患者身体状况良好，报告无腹泻或倾倒症状。

标本被送去进行病理检查，并显示印记环细胞腺癌浅表浸润固有层的 5 个区域。这些区域是微观的，局限于固有层，没有侵袭到肌层粘膜之外。它们存在于胃的远端三?...

讨论

选择一名无症状的 24 岁男性，经基因检测证实为 CDH1 基因突变，并且有兄弟因 HDGC 进行全胃切除术的家族史。术前内窥镜检查无明显异常。该案例被用作讨论其关键方面的技术和陷阱的平台。这包括患者定位和端口放置、保留迷走神经后路的夹层、缝合食管空肠吻合术、空肠袋形成以及使用三重吻合空肠空肠吻合术进行 Roux-en-Y 重建，如方案所述。

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材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Laparoscopic instruments
5 mm optical entry port	Applied Medical	CFF03	Kii Fios First entry access system.
Laparoscopic 5mm 0° camera	Olympus	ENDOEYE HD II	5 mm, 0°
Laparoscopic needle holder	KARL STORZ		Laparoscopic needle holder
Nasogastric tube	Cardinal Health	8888264960E	16Fr
Nathanson liver retractor	COOK Medical	NLRS-1001/ NLRS-1002	Large/ Extra-large
Robotic instruments
12 mm port	Intuitive Surgical	470375
8 mm port	Intuitive Surgical	470380
8 mm reducer	Intuitive Surgical	470381
Da Vinci Xi/X Endoscope with Camera, 8 mm, 0°	Intuitive Surgical	470026
Da Vinci Xi/X Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	Intuitive Surgical	470027
Force Bipolar 8 mm	Intuitive Surgical	470405
Mega SutureCut Needle Driver	Intuitive Surgical	470309
Monopolar hook diathermy	Intuitive Surgical	470183
SureForm 60mm stapler	Intuitive Surgical	480460
Tip-up fenetrated grasper 8 mm	Intuitive Surgical	470347
Vessel Sealer Extend 8 mm	Intuitive Surgical	480422
Stapler reloads
Seamguard buttress 60 mm	GORE	1BSGXI60GB/12BSGXI60GB
SureForm 60 mm green reload	Intuitive Surgical	48360G
SureForm 60 mm white reload	Intuitive Surgical	48360W
Sutures
2-0 nonabsorbable barbed suture	Medtronic	VLOCN0644	23 cm V-Loc on a 26 mm ½ circle taper point needle
3-0 absorbable barbed suture	Medtronic/ Ethicon (J&J)	VLOCM0644	23 cm V-Loc on a 26 mm ½ circle taper point needle (preferred), STRATAFIX (alternate). Catalogue number
2-0 monocryl suture	Ethicon (J&J)	JJW3463	Cut to 15 cm, taper point needle
2-0 silk suture	Ethicon (J&J)	JJ423H	Cut to 15 cm, taper point needle
1 PDS suture	Ethicon (J&J)	JJ75414	Fascial closure
3-0 monocryl suture	Ethicon (J&J)	JJY227H	Skin closure
Topical Skin Adhesive	Ethicon (J&J)	JJ79025	Skin closure/ wound dressing
Specimen extraction
Alexis O-ring wound retractor	Applied Medical	C8402	Medium. For specimen extraction
Handheld diathermy	Covidien/ Valleylab	VLE2515	For specimen extraction