全内窥镜经椎间孔胸椎间盘切除术手术技术

摘要

该方案展示了胸椎间盘突出症全内窥镜经椎间孔切除术的手术技术。

摘要

胸椎间盘突出症是胸椎的一种退行性病变，其中一部分髓核疝入硬膜外腔，可能导致脊髓或神经根受压。胸椎间盘突出症患者的传统手术治疗需要相对侵入性的前外侧或后外侧入路，包括广泛的肌肉解剖和骨头切除，以便在不过度压迫脊髓的情况下进入和去除椎间盘突出症。全内窥镜胸椎间盘切除术是一种微创技术，允许通过小切口 （1 cm） 切除胸椎间盘突出症，最大限度地减少侧支组织创伤，并避免了传统手术方法所需的广泛肌肉解剖和骨切除的需要。在本文中，我们详细描述了全内窥镜胸椎间盘切除术的手术技术，并讨论了该技术的亮点和陷阱。我们还对文献中所见的结局和并发症进行了综述。

引言

有症状的胸椎间盘突出症 （TDH） 是一种相对罕见的（占所有有症状椎间盘突出症的 0.25%-0.75%）¹ 脊柱病变，其中一部分髓核通过椎间盘环纤维化突出，导致脊髓或神经根受压。TDH 最常见于 T7/8、T8/9 和 T11/12 水平²。TDH 患者可表现为背痛、胸神经根病和/或脊髓病²。

TDH 患者的手术传统上涉及一种相对侵入性的方法，该方法根据椎间盘突出在椎管内的位置量身定制。后外侧入路（经椎弓根、腔外外侧、肋横断术）^3,4,5 通常是中央椎间盘突出症的首选，而前入路（经胸或胸膜后）^6,7 入路可能是中央椎间盘突出症的首选。这些手术方法通常需要相对大量的肌肉解剖和骨切除，以便进入椎间盘突出症。与这些传统方法相关的并发症发生率各不相同 （7.1%-24%）^4,8,9，^可能包括神经功能恶化 （2%-5%）¹⁰、硬脑膜切开术/脑脊液漏、肋间神经痛和与前路入路相关的肺部并发症。

全内窥镜脊柱手术是一种用于治疗脊柱病变的超微创技术，它利用一个小 （<1 cm） 切口和内窥镜通过经椎间孔或椎板间途径进入硬膜外腔，侧支组织损伤最小。通过经椎间孔途径进入只需要去除上关节突的少量腹侧非关节部分。全内窥镜脊柱手术治疗腰椎间盘突出症的结果已被证明是安全有效的¹¹。当用于 TDH 时，全内窥镜脊柱手术允许进入胸椎的腹侧硬膜外腔，而无需像传统方法那样进行广泛的软组织解剖和骨切除。许多小型文献系列记录了全内窥镜脊柱手术切除胸椎间盘突出症的安全性和有效性，其中许多表明该手术可以在门诊进行 12,13,14。

本研究展示了全内窥镜胸椎间盘切除术的技术，并回顾了文献中观察到的该技术的结果。

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研究方案

该方案遵循休斯顿卫理公会医院机构审查委员会的人类护理指南。该研究包括一名患者。纳入标准：年龄>18 岁且胸椎间盘突出症引起脊髓病和/或神经根病症状的患者，无禁止全身麻醉 3-4 小时或俯卧位的医学合并症患者。在参与研究之前已获得患者的知情同意。

1. 术前规划

1. 术前 MRI 检查以评估椎间盘突出症的形态。
2. 进行术前 CT 扫描，以评估椎间盘突出症的钙化，并充分了解局部脊柱和肋骨解剖结构。CT 也将有助于识别指数和相邻水平（即相邻水平独特的骨赘）的定位解剖结构。
3. 如果存在过渡解剖结构，或者术前 MRI 和 CT 无法安全准确地定位手术水平，则获取术前全脊柱 X 线片（36 英寸胶片）以评估过渡解剖结构并提高术中定位的准确性。
   注意：可以考虑通过介入放射学在术前放置椎弓根内或椎内定位标志物（例如，金属珠或线圈），以避免错位手术。

2. 手术细节

1. 如果要在全身麻醉下进行手术，请使用全静脉麻醉 （TIVA） 来促进神经生理学监测，在脊髓压迫和/或脊髓病的情况下，利用有创动脉血压监测来维持平均动脉压 >85。
   1. 如果手术是在清醒镇静的局部麻醉下进行的，则不需要神经生理学监测和有创动脉血压监测。清醒镇静的局部麻醉和内窥镜脊柱手术的全身麻醉技术已在其他地方详细描述¹⁵。
2. 将患者俯卧在射线可透的脊柱手术床上。对于 T7/8 以上的病变，将患者的手臂收在一侧，以便进行侧位透视成像（见 材料表）。
3. 用手术准备对手术区域进行消毒/准备，并用无菌窗帘覆盖手术区域。
4. 用透视定位手术水平，并在手术水平的皮肤上做标记。
   1. 在前后 （AP） 视图中使用透视，对于较低的胸椎手术水平，从最低的肋骨开始计数 - 对于较高的胸部手术水平，从最高的肋骨开始倒计时 - 以定位手术水平。
5. 在感兴趣的尾椎弓根处放置一根浅皮下针，作为目标外侧部分的参考标记。
6. 在 AP 视图上绘制一条轨迹线，以感兴趣区域为目标。
   注意：胸椎间盘突出症的入路通常从颅骨到尾部和外侧到内侧方向，以避免在感兴趣的水平上离开神经孔内的神经根。
7. 标记从中线到内窥镜入口点的距离，通常距离胸椎中线 6-8 厘米。
8. 使用手术刀在皮肤入口处做一个 1 厘米的切口。
9. 使用侧位透视，将靶向活检针（ 材料 表）推进到食指小关节。由于胸椎背侧的接近角和胸椎内侧向外侧向下倾斜的小关节，活检针可能会落在下关节小关节的外侧。
10. 一旦活检针在索引水平对接在小关节上，将针头推进到小关节中几毫米，以确保充分接合和固定。
11. 将活检针换成导丝（ 材料 表），并将透视返回到 AP 视图。
12. 在 AP 透视下，将顺序扩张器放在导丝上并铰孔小关节的外侧（上关节突）以扩大神经孔，注意不要越过内侧椎弓根线（即管的外侧边界）。
    注意：顺序扩张器是一组三个逐渐变大的管状牵开器，用于将活检针/K 线周围的软组织扩张至引入内窥镜套管所需的口径。
13. 扩孔完成后，将内窥镜套管（内径 6.5 毫米;外径 7.5 毫米，见 材料表）放在最大的扩张器上，并将套管向下推进到神经孔。
14. 取下导丝和扩张器，将内窥镜套管留在原位。
15. 将内窥镜插入内窥镜套管。
16. 在内窥镜钻头上使用 3.5 毫米金刚石毛刺（见 材料表），钻掉剩余上关节突的一部分，以便看到椎管的外侧凹陷。
17. 使用内窥镜解剖探针识别外侧隐窝、椎间盘间隙、椎间盘突出和鞘囊（图 1）。
18. 用抓钳去除任何容易接触到的椎间盘突出材料的游离碎片。
19. 特别是对于大的和/或钙化的椎间盘突出症，使用 3.5 毫米的金刚石毛刺在椎体颅骨、尾部和椎间盘突出症的腹侧钻一个小腔（即局限性椎体切除术），以促进处理远离脊髓的椎间盘突出片段。切开椎间盘突出上方和下方的瓣环/后纵韧带，以便在活动和切除椎间盘突出之前释放椎间盘突出。
    注意： 随着减压的进行，鞘囊将消失在视野中。当达到足够的减压时，可以看到鞘囊搏动。手术的终点是当鞘囊以解剖结构、搏动性出现时。
20. 切除椎间盘突出症并减压脊髓后，撤回内窥镜套管并用深皮埋藏 3-0 单乔缝合线闭合 1 厘米皮肤切口（见 材料表）。用真皮胶粘合剂密封皮肤闭合。

3. 术后护理

注意：如果患者术前没有严重的神经功能缺损/功能缺陷，并且疼痛得到良好控制，则当天出院回家。

1. 对乙酰氨基酚 300 - 可待因 30（每 4-6 小时 PRN 疼痛服用 1-2 片）和美索巴莫 500 毫克（每 6-8 小时 PRN 肌肉痉挛 1 片）出院患者。
   注意：术前有严重神经功能缺损的患者可能会接受出院住院康复评估。
2. 指导患者保持切口干燥一天，之后可以正常淋浴。
3. 指导患者至少 6 周内不要将伤口浸入水中。
4. 指导患者在术后 6 周内避免剧烈活动，尽量减少弯曲、举起超过 10 磅或扭转躯干。

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结果

一名 74 岁男性，有 2 型糖尿病和高血压病史，表现为 3-4 个月的中背部疼痛和下背部疼痛，伴有双侧近端下肢进行性无力。体格检查发现患者的双侧腰大肌力量为 4/5，髌骨反射为 3+。MRI 和 CT 成像显示大的钙化 T11/12 椎间盘突出症，伴有脊髓压迫和骨髓软化症（图2）。由于患者的进行性脊髓病症状和影像学上看到的脊髓压迫程度，建议进行手术干预...

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讨论

胸椎间盘突出症虽然相对罕见，但可能是无法控制的疼痛和神经功能缺损的根源，从而严重影响患者的生活质量²。胸椎间盘突出症的传统手术治疗具有相对侵入性，并且与大量的术后发病率相关 ^4,8,9。全内窥镜经椎间孔胸椎间盘切除术为 TDHs 的手术治疗提供了一种超微创方法，允许?...

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材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
#10 blade scalpel
3-0 Monocryl suture	Ethicon	Y427H
40 x 2 mm Guglielmi Detachable Coil	Boston Scientific/Target	M0013612040
C-arm/fluoroscope	GE Healthcare
Dermabond Topical Skin Adhesive	Ethicon	DNX6
Endoscope	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Cannula	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Drill/"Shrill"	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Irrigation Tubing	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Tower	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Guidewire/K-wire	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Jamshidi needle	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany		Biopsy needle
Lead apron
Normal saline
Radiolucent operating table	Mizuho OSI Jackson Modular Surgical Table
Surgical drapes	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Surgical prep
Tessys Endo-Flexprobe	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany	TEFP32020