一种用于硬化性胸椎间盘突出症的改良蛋壳技术

摘要

该方案介绍了一种用于治疗硬化性胸椎间盘突出症的改良蛋壳手术技术。

摘要

硬化性胸椎间盘突出是指胸椎间盘突出并钙化，导致脊髓和/或神经根受压的情况。胸椎间盘硬化性突出具有重大危险，因为它可能导致严重的并发症，例如手术期间或手术后的截瘫。医源性脊髓损伤是被诊断患有硬化性胸椎间盘突出症的个体的常见风险，因为硬化性椎间盘不灵活地突出到椎管中，并粘附在硬脑膜囊的腹侧。手术具有挑战性和关键的方面是如何安全有效地消除硬化的组织。蛋壳法是一种外科手术，通过椎弓根挖掘椎体，然后将椎体后凸骨折块插入挖掘的椎体中，从而解决脊柱后凸异常。在本文中，将介绍一种使用蛋壳技术治疗硬化性胸椎间盘突出症的改进手术方法。外科手术简要地涉及挖空硬化椎间盘组织的前椎间隙，以形成蛋壳状结构，硬化组织形成后壁。随后，硬化的椎间盘组织被推入中空椎间隙，以实现腹侧脊髓的完全减压。这种方法治疗硬化性胸椎间盘突出症的安全性和有效性已得到证实。

引言

在医疗情况下，胸椎间盘突出症分为三种类型：中央、旁中央和外侧。脊髓损伤 （SCI） 症状在中央前突中占主导地位，而神经根症状通常在外侧前突中观察到。中央和旁中央突起约占 70%。受影响的主要节段是 T11 和 T12 （26%），其中 75% 的胸椎间盘突出发生在 T8 和 T12 之间，随后的胸椎发生率最高 ^1,2,3。

当发生神经压迫时，胸椎管通常会变得比颈椎管和腰椎管小，从而导致脊髓逃逸空间减少 ^4,5,6。一旦患者出现症状，许多患者会伴有脊髓损伤的迹象 ^7,8。保守治疗的效果通常较差，最终需要手术干预。

胸椎间盘突出症手术的主要目标是减轻脊髓的压力⁸。手术入路包括两种类型 - 前入路和后入路。前路手术直接减轻了对脊髓的压迫，而后路手术间接减轻了这种压迫。即使对于能够直接去除前硬化盘压迫的熟练外科医生来说，前路手术对技术的要求很高，并且对患者构成高风险。并发症，包括脊髓损伤、症状恶化、脑脊液 （CSF） 渗漏和感染，观察到的比例为 9.6% 至 40.8%^9,10,11。

导致手术风险升高的一个主要因素是背侧蛛网膜下腔和腹侧脊柱硬脑膜的相对脆弱性。即使对脊髓的向后牵引力略有增加，也会导致灾难性的后果¹²。此外，从胸椎上分离硬脑膜囊并施加压力通常会导致电生理警告事件，从而显着增加脊髓损伤的机会 13,14,15。此外，前胸椎管狭窄手术通常需要开胸手术，并且创伤更大。

通过切除椎管的后部结构实现的后路手术，使脊髓具有一定的向后运动空间，间接缓解从硬化盘到脊髓的压迫 ^9,16,17。两种手术方法都可以产生一定的手术效果，但前路手术受肺、血管和神经的影响，增加了手术难度¹⁸。相比之下，后路手术对患者脊髓减压的影响有限 ^9,16,17，可能无法完全缓解压迫。然而，优点在于背部没有重要的血管神经和器官，使其容易暴露并便于外科手术¹⁵。然而，关于哪种手术构成胸椎间盘突出症的金标准仍然存在争议。

当脊髓或神经根因胸椎间盘突出和钙化而受到压迫时，会出现严重的症状，这种情况称为硬化性胸椎间盘突出^{症 19}。由于硬化的椎间盘通常位于脊髓的腹侧，因此直接目视切除硬化的椎间盘通常是不可行的。我们的团队之前报道了一种治疗硬化性胸椎间盘突出症的后路改良蛋壳手术技术²⁰。这种在直视下进行的改良蛋壳技术可实现各个方向的完全脊髓减压。改良的蛋壳入路可以完全去除硬化的椎间盘，从而降低 SCI 的风险。用这种手术方法治疗硬化性胸椎间盘突出症既安全又有效。本文介绍并演示了外科手术程序。

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研究方案

该协议已获得批准并遵守河北医科大学第三医院伦理委员会制定的指南。在获得他们的知情同意后收集患者数据。患者的纳入标准如下：保守治疗无效而出现脊髓损伤症状的患者，在脊髓腹侧 X 射线、计算机断层扫描 （CT） 和磁共振成像 （MRI） 观察到硬化组织，以及完整的临床数据并定期随访。同时存在感染或肿瘤等禁忌症的患者，或无法耐受手术的患者，被排除在手术之外。用于本研究的手术工具和设备列在 材料表中。

1. 术前准备

1. 让患者禁食 6 小时，并按照机构批准的方案 通过 气管插管²⁰ 进行麻醉。
2. 将患者置于俯卧位。
3. 使用聚维酮碘对手术区域进行双重消毒，然后进行两轮酒精消毒。放置无菌床单以覆盖手术部位。
4. 用记号笔标记手术切口的位置。将克氏针水平并垂直于手术区域的脊柱放置。使用 C 臂荧光镜验证针的位置。

2. 暴露手术部位

1. 沿着指定手术部位的后中线切开一个，长度约 10 厘米。依次暴露皮肤、皮下组织和椎旁肌肉。完全暴露上下椎段²⁰.
2. 小心地将软组织从骨表面剥离，以防止损伤肋间神经、动脉和静脉。暴露脊柱的骨质突起，包括上方和下方，以及关节。

3. 插入椎弓根螺钉

1. 将椎弓根螺钉插入脊柱的减压部分。确定椎弓根外侧缘垂直线与横突中线的交点作为插入椎弓根螺钉的位置。
2. 使用咬合器从要插入椎弓根螺钉的关节突中取出部分皮质骨。使用锥子建立椎弓根螺钉的通路，然后使用探针确认椎弓根通路的完整性并测量椎弓根螺钉通路的长度。将椎弓根螺钉插入该通路。
3. 使用术中透视²⁰ 验证椎弓根螺钉器械的适用性。确保椎弓根螺钉保持在椎弓根通路内，避免延伸到椎骨前缘之外并超过脊柱的中心轴。这表明椎弓根螺钉的适当位置。

4. 后路减压

1. 使用椎板镊子提取位于椎板和椎弓根内侧交界处的骨头。采用 uncover 技术消除棘突和椎板²⁰。
2. 使用 Rongeur 去除双侧小关节，以完全暴露硬脑膜和脊髓（参见 图1A 和 图 2A）。

5. 改良蛋壳技术

1. 用夹子去除椎体角，用 11 号手术刀刀片切开环状纤维化。
2. 通过从椎间间隙提取椎间盘组织来掏空椎间盘，仅保留瓣环的侧面和部分（见 图 1B 和 图2B）。
3. 使用神经牵开器弯或钩刀片来分离突出的钙化椎间盘和硬脑膜之间的粘附。随后，使用反角刮刀将硬化的椎间盘组织推入前椎间隙（参见图 1C 和 图 2C）。
   注意：该程序称为“改良蛋壳手术”，使用的手术工具如图 3 所示。
4. 使用弯曲的夹子去除硬化的椎间盘组织。
5. 要从周围组织分离硬化的椎间盘，请使用研磨钻去除硬化的组织。如果硬化组织与脊髓硬脑膜之间的粘附严重并构成风险，请考虑使其“漂浮”，而不是尝试冒险去除。

6. 加强脊柱的稳定性

1. 用从棘突、椎板和关节突采集的骨头填充笼子。
2. 将两侧的笼子垂直植入椎间隙，保持笼后缘与椎体后缘之间至少保持 0.5 厘米的距离。
3. 将椎弓根螺钉杆系统固定在当前位置。沿杆纵向压制椎弓根螺钉，并用螺母固定杆。防止减压后曲率发生任何微小的变化，并尽量减少对脊髓的伤害（见 图 1D 和 图 2D）。

7. 缝合切口

1. 检查出血并使用电烙术完全止血。
2. 用生理盐水彻底清洁切口。插入排水集。
3. 逐层缝合切口。筋膜层使用 7 号可吸收缝合线，皮下组织使用 4 号可吸收缝合线，皮肤使用 4 号丝缝线。

8. 术后程序

1. 手术后 2 天内对患者进行预防性抗生素治疗。
2. 规定卧床休息 1 周。
3. 对于患者，从手术后 1 周开始，使用腰椎支具开始行走。

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结果

正如我们之前的研究²⁰ 中报道的那样，改良蛋壳手术对 25 名患者成功进行了。4 例患者的硬化组织广泛粘附在硬脑膜囊上，无法完全去除组织。然而，由前硬化组织引起的对脊髓的压迫力完全缓解。2 例患者由于术中硬化组织和硬脑膜囊分离而发生硬脑膜囊破裂，但缝合后脑脊液渗漏停止。1 例患者术后 8 h 因引流阻塞导致血肿压迫，下肢神经症状恶化。...

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讨论

这种外科手术的主要应用是利用胸椎的后通路从各个角度实现脊髓的彻底减压。严重的并发症在胸椎间盘突出症患者中很常见，主要是由于胸椎的解剖结构。根据 Min 等人 ¹⁸ 的说法，使用前路方法进行前路减压有明确的影响，但需要一个具有挑战性的程序。此外，它引起的广泛创伤、肺功能的严重破坏以及术中脊髓和神经损伤的显着频率极大地限制了其...

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材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bipolar electrocoagulation tweezers	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 mm x 190 mm
Bone wax	ETHICON	W810T	2.5 g
Curette	Qingniu	20739.01	300 x Ø9 x 5°
Curette	Qingniu	20739.02	300 x Ø9 x 15°
Curette	Qingniu	20739.03	300 x Ø9 x 30°
Curette	Qingniu	20739.04	300 x Ø9 x 45°
Double jointed forceps	SHINVA	286920	240 mm x 8 mm
High frequency active electrodes	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
Laminectomy rongeur	Qingniu	2054.03	220 x 3.0 x 130°
Pedicle screw	WEGO	800386545	6.5 mm x 45 mm
Pedicle screw	WEGO	800386550	6.5 mm x 50 mm
Rod	WEGO	800386040	5.5 mm x 500 mm