腹腔镜左侧切片切除术:在肝圆韧带和脐裂静脉的引导下

摘要

腹腔镜左外侧断面切除术由圆韧带、肝韧带和脐裂静脉引导，即使没有控制低中心静脉压，也能有效控制术中出血，并防止实质夹层时失去方向。

摘要

腹腔镜左侧切片切除术 （LLLS） 是肝脏手术的主流手术，通常利用受控的低中心静脉压 （CLCVP） 来减少肝静脉系统的出血。然而，麻醉师可能会避免在并发心脑血管疾病患者中使用 CLCVP，以优先维持重要器官灌注。在本报告中，我们提出了一个由肝圆韧带 （LTH） 引导的 LLLS，用于解剖肝脏外 2/3 节段的 Glissonian 椎弓根，然后沿镰状韧带和脐裂静脉 （UFV） 进行肝实质解剖接近左肝静脉根部。在 LTH 和 UFV 的引导下，该 LLLS 手术有效控制了术中出血，即使在没有 CLCVP 的情况下也是如此。此外，由肝外和肝内解剖标志引导的肝切除术可防止肝脏解剖过程中失去方向，并确保精确的肝切除术。这些属性表明，潜在益处不仅限于心血管或脑血管疾病患者，使其适用于广泛的 LLLS 病例。

引言

腹腔镜技术广泛用于肝脏手术，被认为安全有效。与开放手术相比，腹腔镜左侧切片切除术 （LLLS） 具有多项优势，包括降低总体并发症发生率、缩短术后住院时间以及减少失血¹。在传统的 LLLS 手术中，使用谐波手术刀解剖实质，从上肝表面开始，从前到后，将腹侧和背侧 2-3 毫米深的层解剖到 LHV 水平，然后用订书钉² 直接解剖左外叶肝门。这种方法可能导致肝实质和静脉损伤，从而增加出血的风险。传统的 LLLS 手术中经常采用受控的低中心静脉压 （CLCVP） 技术来减轻术中出血³。然而，对于并发心脑血管疾病的患者，麻醉师可能会选择避免使用 CLCVP 技术来优先考虑重要器官的灌注⁴。在此，我们提出了一种不依赖 CLCVP 技术但有效管理术中出血的 LLLS 标准化程序。该程序的关键组成部分如下:（1） 利用肝圆韧带 （LTH） 方法控制第 2/3 节的 Glissonian 椎弓根;（2） 根据镰状韧带、脐裂静脉 （UFV） 和 Arantius 管等解剖标志确定肝脏的横切面;（3） 使用 UFV 作为肝实质横切的指南，以提高对左肝静脉根部的可及性。该技术的基本原理以 Glissonian 蒂和肝内静脉（例如 UFV）等解剖标志为指导，可实现更精确的小叶和节段性切除术，同时降低出血风险⁵。这个过程简单明了，易于传播和学习。Xie 等人 ⁶ 和 Sugioka 教授等人 ⁷ 强调了 LTH 入路在肝切除术中的安全性、有效性、简单性和解剖学正确性。我们引入了由 LTH 和 UFV 引导的 LLLS 程序，以进一步改进手术技术。

在这项研究中，我们提出了一个具有代表性的案例来阐明所涉及的程序步骤。一名 74 岁男性患者出现持续 3 个月的慢性上腹痛。术前磁共振成像 （MRI） 显示左侧肝内胆管结石和胆管局部囊性扩张（图1A、B）。此外，患者有 2 次脑梗死病史。头部 MRI 显示不同脑区多发性缺血和梗死病变，包括双侧脑室周围区域、基底神经节、放射冠、脑干和额叶。值得注意的是，左基底神经节和右侧脑室邻近部分的病变随着神经胶质增生而软化。患者 Child-Pugh 评分为 5 分 （A 级），15 min 吲哚菁绿 （ICG） 保留率为 6.5%。根据影像学特征，患者诊断为左侧肝内胆管结石。随后，患者接受了 LLLS。

研究方案

该协议遵循南充市中心医院人类研究伦理委员会的指导方针。

1. 术前检查

1. 进行 MRI 扫描以确认诊断并评估病变范围、胆管和血管解剖结构。使用 T2 加权图像、厚单发快速自旋回波/涡轮自旋回波和快速采集弛豫增强序列（材料表），在 3.0 T MRI 装置上进行磁共振胰胆管造影成像扫描。
2. 进行 ICG 保留试验以有效评估肝功能。
   1. 利用肝功能储备分析仪进行实验分析。在分析仪的触摸屏上输入患者的身高、体重和血红蛋白浓度。该软件将自动计算要注射的 ICG 量。
   2. 随后，通过左正中肘静脉快速注入 ICG，同时鼻探针自动测量分光光度光谱的波长。采用光谱分析来确定 ICG 的浓度，然后计算 10 分钟注射期后的保留率⁸ （材料表）。
3. 邀请外科、麻醉学、神经病学和心脏病学专家进行多学科会诊，以制定手术策略、麻醉管理计划和围手术期用药指南。

2. 麻醉

1. 术前麻醉诱导时静脉注射抗生素，通常为 1.0 g 头孢他啶（材料表）。
2. 在患者的左侧桡动脉中放置一条动脉线，并将一条中心静脉线插入右侧颈内静脉。
3. 将术中中心静脉压 （CVP） 控制在 5-10 mmHg，以确保脑血灌注，避免术中低血压。

3. 患者定位

1. 将患者仰卧在手术台上，呈分腿姿势，摄像头助理站在患者双腿之间，第一助理在患者左侧，外科医生在患者右侧。
2. 将患者抬高至右侧 30° 位置。

4. 端口部位插入和腹腔镜（图 2）

1. 在脐部下方 1 cm 处做一个纵向切口，并使用 Veress 针技术建立气腹。
2. 沿左右腋前线将 5 毫米和 12 毫米端口放置在肋缘下方。
3. 沿着左右两侧的锁骨中线在肋腔下方放置一个 12 毫米的端口。
4. 将气腹压力维持在 10-14 mmHg。
5. 使用 30° 高清腹腔镜设备执行该程序（材料表）。

5. 手术步骤

1. 肝左叶动员
   1. 使用超声手术刀解剖肝圆韧带和镰状韧带（材料表）。
   2. 暴露左肝静脉的根部。将三角韧带和冠状韧带完全分开，露出左肝静脉根部。
2. Pringle 的动作
   1. 利用腹腔镜 Pringle 手法应用体外止血带，并在必要时使用 Pringle 手法启动第一次肝门阻滞⁹.
   2. 通过温斯洛孔在肝蒂后方使用抓握器，以促进棉带的放置。随后，在抓手的引导下通过 5 毫米端口套管针提取棉带的末端。
   3. 取下 5 毫米套管针后，将棉带的一端穿过抽吸管，然后进入腹腔直至肝蒂水平。同时，将棉带的外端保持在患者体外。
3. 通过 Glissonian 入路控制左侧椎弓根
   1. 用超声手术刀沿 LTH 左侧解剖腹膜浅表。
   2. 解剖从腹侧到背侧的 2/3 节的 Glissonian 椎弓根。
   3. 用夹子（材料表）或订书机（材料表）切除第 2/3 段的 Glissonian 椎弓根。
4. 实质横切
   1. 用超声手术刀沿镰状韧带左侧腹侧解剖肝实质。
   2. 使用细尖镊子并诱导能量刺激，用超声手术刀解剖肝实质。
   3. 在肝实质内沿 UFV 解剖肝实质，有助于识别左肝静脉的根部。
   4. 用超声手术刀分割小血管。
   5. 在夹子之间分割大血管或椎弓根结构。
5. 左肝静脉横断术
   1. 用吻合器横切左肝静脉。
6. 出血控制
   1. 如果需要，使用 Pringle 手法进行第一次肝门阻滞。
   2. 对肝内血管进行细致的解剖和识别。
   3. 用夹子或吻合器将肺门和肝小静脉分开。
   4. 使用血管缝合线确保血管出血。
   5. 利用双极电凝钳凝固出血点。

6. 标本检索

1. 将标本放入塑料袋中，通过脐下切口取出。

结果

在代表性病例中，手术时间为 120 min，估计失血量为 50 mL，无术后并发症。术后住院时间为 7 d。 表 1 总结了术中和术后数据。术后第 5 天进行的计算机断层扫描 （CT） 显示肝脏切片没有血液或液体积聚的证据（图 3）。患者术后成功出院。标本的组织学检查显示肝内胆管结石，伴有炎性细胞浸润和肝门区小胆管增生（图...

讨论

术中出血的管理仍然是腹腔镜肝切除术的一个关键挑战。为了解决这个问题，通常采用 Pringle 操作和 CLCVP 技术来控制肝血流¹⁰。然而，并非所有患者都适合 CLCVP，尤其是合并心脑血管疾病的患者。

在这项研究中，我们介绍了我们在 CLCVP 技术被认为不可行的合并脑血管疾病患者中进行腹腔镜肝切除术的经验。总之，该方法涉及使用超...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
30° high-definition laparoscopic device	KARL STORZ,Germany	26606BCA/ACA	New 3D Electronic Laparoscope
Bipolar electrocoagulation	KANGJI, China	KJ-XRH05Q	Electrocoagulation for hemostasis
Ceftazidime	Zhejiang Jutai Pharmaceutical Co.,China	(China) Drug Administration Code (DAC)H20033369	usage: 1.0 g, intravenous drip
Computed Tomography (CT)	Siemens, Germany	SOMATOM Force	Force is a 96-row dual-source CT scanner that revolutionizes a series of imaging chains including the tube, high-voltage generator, detector, data acquisition system, and reconstruction system, opening up a new era of CT imaging and achieving faster, wider, thinner, more capable, and lower radiation dose.
Echelon Flex Endopath Stapler	Ethicon	EC60A	Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue, 60 mm Stapler (Standard), Size 60 mm, Length 34 cm
Harmonic ACE+7 Shears	Ethicon	HARH36	Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm
Hem-o-lok Clips L	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544240	Vascular clip 5–13 mm Size Range
Hem-o-lok Clips ML	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Vascular clip 3–10 mm Size Range
Indocyanine Green(ICG)	Dandong Medical Creation Pharmaceutical Co., Ltd.	H20055881	25 mg/vial, Detecting liver reserve function
Liver function reserve analyzer	Shanghai Optoelectronic Medical Electronic Instruments Co., Ltd	DDG3300K	A medical instrument that detects and analyzes indocyanine green (ICG) injected into the body based on spectroscopic analysis techniques.
Magnetic resonance imaging (MRI)	GE company,American	Signa Hoxt 3.0T MRI,JB00988XC	provides 360-degrees of coil coverage, RF technology, and a direct digital interface with more channels. Patient-friendly design maximizes comfort and system utility, accommodating all types of patients and sizes with feet-first imaging.