腹腔镜非网片环扎术子宫保留治疗盆腔器官脱垂

摘要

在这里，我们为希望保留子宫的患者介绍了一种称为腹腔镜非网状环扎术联合保留子宫的盆腔器官脱垂 （LNMCPUP） 的新方法。永久性环扎术缝合线用于通过圆韧带将子宫悬吊到髂戊韧带。

摘要

盆腔器官脱垂 （POP） 影响着全球数百万女性，并带来沉重的社会经济负担。足够的根尖支撑对于治疗 POP 至关重要。最近的研究越来越多地验证了腹腔镜骨固定术 （LP） 解决根尖 POP 的有效性和安全性。然而，合成网片的成本和相关并发症限制了该技术的广泛使用。我们的团队之前发表了一项研究，描述了一种称为腹腔镜非网状环扎术 （LNMCP） 的新型非补片手术，证明了成功的结果以及令人满意的客观和主观成功率。许多患者表示，由于与性、伴侣关系和身体形象相关的考虑，他们更愿意在脱垂手术期间保留子宫。

本研究介绍了一种称为腹腔镜非网片子宫保留环扎术 （LNMCPUP） 治疗 POP 的新方法，其中使用永久性环扎缝线通过圆韧带将子宫悬吊到髂揭骨韧带上。我们在我院成功实施了 14 例手术，其中 6 例仍有月经，其余 8 例为绝经后，平均手术时间为 54.43 min （± 10.18 min），平均出血量为 53.57 mL （± 48.77 mL）。平均随访时间为 19.71 ± 15.87 个月。 LNMCPUP 的客观成功率为 100%，主观成功率为 92.86%。手术期间或手术后未观察到明显的并发症。 LNMCPUP 将宫颈环扎术和圆韧带缩短术以及 LP 集成在一起，无需使用网片，从而消除了网片侵蚀的风险并降低了医疗成本。此外，这种新技术相对容易掌握，即使在无法获得合成网格的农村和欠发达地区也可以使用。因此，在希望保留子宫的 POP 患者中采用 LNMCPUP 是值得的。

引言

盆腔器官脱垂 （POP） 对 50 岁以上大部分经产妇的健康状况有重大影响¹。随着平均寿命的增加，需要 POP 手术的女性人数会更多。治疗子宫脱垂的金标准是腹腔镜骶骨阴道固定术 （LS），其中使用网片将阴道顶端连接到第三和第四骶椎上方的骶骨上，成功率超过 95%，具有长期耐用性²。然而，LS 是一种具有挑战性的手术，通常与术后排便问题有关³。此外，LS 可能不适合肥胖患者。腹腔镜胸固定术 （LP） 中，髂桔韧带用于阴道穹窿或宫颈残端的双侧网片固定，已成为 LS 解决根尖脱垂的可行替代方案，因为临床疗效相当且排便障碍的发生率较低⁴。

然而，在 LS 和 LP 中使用合成网片进行根尖支撑会导致与网片相关的并发症，增加患者的痛苦和医疗费用⁵。我们的团队发表了一种称为腹腔镜非网状环扎术 （LNMCP） 的新手术，将永久性宫颈环扎术缝合线嵌入圆韧带直至髂耻韧带。这以很高的客观和主观成功率成功⁶ 成功进行。最近的证据表明，许多有脱垂问题的女性希望保留子宫，这对于保持自信、自尊和女性气质至关重要⁷。

目前的研究报告了一种称为腹腔镜非网状环扎术子宫保留 POP （LNMCPUP） 的新方法的开发，用于解决根尖脱垂。这种新技术涉及将宫颈环扎术缝合线嵌入圆韧带中，直到髂揭胶韧带，从而获得牢固的子宫悬吊液。此外，在不使用合成网片的情况下，该程序消除了网片腐蚀，同时降低了医疗成本。此外，该程序可确保保留子宫，从而最大限度地降低与子宫切除术相关的围手术期风险，并消除 POP 手术结果的重大变化⁸。

研究方案

医院机构审查委员会批准了该协议（IRB 批准号 2021-040）。获得每个参与者的发布知情同意。纳入标准包括在盆腔器官脱垂量化 （POP-Q） 2 期或更高阶段被诊断患有子宫脱垂且有相关症状且符合手术治疗条件并且能够阅读中文的女性。资格评估由医院的妇科医生进行。所有患者在截石位置使用 POP-Q 系统以及通过超声检查进行标准化的术前 POP 评估。还纳入了同时存在前/后缺损或伴随失禁手术的患者。排除了有腹腔镜手术禁忌症、已确诊生殖器恶性肿瘤、既往穹窿脱垂手术治疗、语言问题和无法随访的女性。患者同意返回问卷并访问随访预约。有关本协议中使用的设备和其他材料的详细信息 ，请参阅材料表 。

1. 脱垂手术计划

1. 告知患者风险和潜在并发症，包括转为开腹手术的可能性、出血过多、伤口感染和术后复发。
2. 获得知情同意后，给予依诺肝素钠注射液 （100 AXaIU/kg） 用于围手术期血栓形成预防。
3. 让麻醉师进行气管全身麻醉并监测生命体征。手术前 30 分钟静脉注射围手术期预防性抗生素;除非有过敏史，否则请使用头孢呋辛 （1.5 g）。
4. 野外皮肤消毒后，使用 Veress 针技术通过脐部⁹ 进行吹入建立气腹。
   1. 通过脐部放置一个 10 毫米套管针作为光学装置，并在下腹部的直接观察下引入三个 5 毫米套管针（参见 材料表）。
   2. 保持气体进气流量为 20 L/min，腹膜内压力为 12 mmHg。

2. 腹腔镜非网状环扎术保留子宫 （LNMCPUP） 方法

1. 对绝经后患者进行腹腔镜双侧输卵管卵巢切除术。电凝并切断圆韧带（图1），将其连接到颈峡部。
2. 打开膀胱子宫递归腹膜，露出子宫动脉。
3. 暴露标志附近的髂檘韧带 - 圆韧带和闭塞的脐动脉 - 在腹膜上做一个切口，并在外侧脐韧带和圆韧带之间分离周围的软组织，髂桐韧带位于其下方。避免接触目标手术区域的髂外血管和闭孔神经。
4. 要进行宫颈峡部环扎术，从右侧 4 点开始，逆时针方向走（图 2A），在子宫峡部使用永久缝合线（尺寸 2，见 材料表）缝合、结扎并将圆韧带连接到宫颈峡部。完成一轮直到到达起点，用针头围绕子宫颈进行外周运动（图 2B）。完成宫颈环扎术后收紧并固定缝线（图 2C）。
5. 将永久缝合线嵌入圆韧带中，终止于髂揭韧带（图 3A、B）。
6. 将缝线插入髂揭韧带（图 4A、B），并确保悬吊无张力（图 5）。
7. 在骨盆的另一侧重复步骤 2.1-2.6。
8. 用可吸收的合成聚乳蛋白编织缝合线（尺寸 2-0，见 材料表）进行腹膜闭合。
9. 如果患有症状性 POP 的患者≥ 2 期，包括阴道前壁和/或后壁缺损，应进行阴道前壁和/或后壁缺损。将阴道壁与子宫颈分开，并在膀胱外/直肠筋膜缝合袋 1 至 2 轮，以修复膀胱膨出/直肠膨出。缝合弓状肌腱筋膜骨盆/弓状肌腱提肌呈 U 形和闭合的阴道前壁和/或后壁。
10. 如果患者根据术前尿动力学检查被诊断为严重的压力性尿失禁 （SUI），请在 LNMCPUP 之前进行由内而外的无张力阴道胶带闭孔器 （TVT-O） 抗尿失禁手术。如果患者被诊断为中期 SUI，请告知他们术后 SUI 病情恶化的风险，并根据患者的判断进行 TVT-O。
    注意：LNMCPUP 技术如示意图所示（图 6）。

3. LNMCPUP 手术后的管理

1. 记录必要的数据，包括 LNMCPUP 的手术时间、总失血量和相关并发症。
2. 建议所有绝经后患者在手术后 6 周内使用低剂量经阴道雌激素。
3. 建议所有患者在手术后 8 周开始进行盆底锻炼。
4. 在手术后 6 周、 6 个月和 1 年对患者进行随访。
   1. 使用 POP-Q 系统进行妇科检查以评估脱垂，一个重要的参考点是处女膜。根据达到的最佳 POP-Q 评分对生殖器脱垂 1-4 期进行分级。
   2. 要求患者完成患者总体改善印象 （PGI） 问卷，以评估相对于手术干预前状况的术后状况。使用单个问题对条件进行评级;答案将从“1.非常好“改为”7.非常糟糕“¹⁰。
   3. 要求患者完成脱垂生活质量 （P-QOL） 问卷和盆腔器官脱垂尿失禁性问卷 （PISQ-12）。
      注意：PISQ-12 是一份自填问卷，用于评估患有盆腔器官脱垂或尿失禁¹¹ 的女性的性功能。
5. 计算主观和客观成功率。将客观成功定义为处女膜外没有穹窿脱垂，最佳 POP-Q 分期 ≤1。将主观成功定义为没有令人烦恼的隆起症状（根据经过验证的问卷，阴道隆起和突出），没有重复手术或使用子宫托治疗复发性穹窿脱垂¹²。
   注意：如果 POP-Q 测量值的 Ba、Bp 和 C ≤ 0（最佳 POP-Q 阶段 ≤ 1），我们考虑了我们医疗保健的客观成功率，如果 PGI 为 ≤ 2。对并发症进行系统评估，例如 新发 SUI、SUI 或复发性 POP 的再次手术以及 新发 痛。

结果

在过去 2 年中，我们成功地对 14 名患者进行了腹腔镜非网片环扎术保留子宫 （LNMCPUP），其中 6 例为绝经前，其余 8 例为绝经后。他们的平均 ± 标准差 （SD） 年龄为 52.93 ± 9.94 岁，平均 ± SD 体重指数 （BMI） 为 23.46 ± 1.95。术中 ± SD 出血量平均为 53.57 ± 48.77 mL，平均 ± SD 手术时间为 54.43 ± 10.18 min。平均 ± SD 随访时间为 19.71 ± 15.87 个月，在此期间未观察到?...

讨论

全世界有相当多的老年女性患有盆腔器官脱垂 （POP），这涉及至少一个盆腔器官的下降。随着社会老龄化，预计对 POP 手术的需求将急剧上升¹³。腹腔镜骶骨阴道固定术 （LS） 是解决根尖脱垂的主要手术技术。然而，与 LS 相关的术后排便问题的高发生率不容忽视¹⁴。腹腔镜胸固定术 （LP） 是一种根尖修复的替代方法，利用双侧髂桔韧?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
5 mm trocars	KARL STORZ, Germany	30160X	Endoscopic equipment
10 mm trocars	KARL STORZ, Germany	30160 H2	Endoscopic equipment
Cefuroxime sodium for injection	YOUCARE , China	H20063758	Prophylactic antibiotics
Enoxaparin sodium for injection	TECHDOW , China	H20056847	Perioperative thrombosis prophylaxis
Ethibond size 2	ETHICON, USA	X519H	Nonabsorbable braided polyester
VICRYL 2-0	ETHICON, USA	VCP317H	Absorbable braided suture