胸骨后甲状腺肿大的微创切除术

摘要

在这里，我们提出了一种使用胸腔镜辅助经宫颈入路进行胸骨后甲状腺肿切除术的方案。

摘要

切除延伸到胸骨后间隙的大甲状腺肿具有挑战性，尤其是当需要胸骨切开术或开胸手术时。经胸入路的术后发病率较高，与经颈入路相比，发病率高达 30%。尽管胸腔镜切除术等替代选择已显示出有希望的结果，但纵隔夹层的发病率仍然令人担忧。胸腔镜辅助经宫颈入路可能是一种可行的、侵入性较小的替代方案。该视频概述了该程序的步骤和潜在陷阱。

患者仰卧位，颈部伸展。最初，内分泌外科医生通过宫颈通路动员甲状腺。如果经宫颈切除术不可行，则将患者活动到侧卧位，第二支团队在胸腔镜下引导纵隔肿瘤通过胸廓入口。这允许对胸骨后肿块进行逐步控制的经宫颈清扫术，直到完全切除，从而无需纵隔清扫。

为了演示该程序，我们介绍了一名 84 岁男性的病例，他患有淋巴结阳性嗜酸细胞甲状腺癌，胸骨后甲状腺肿大，向后延伸到纵隔直至主动脉弓。进行胸腔镜辅助经宫颈切除术。在解剖过程中用神经刺激装置识别和监测喉返神经。术后评估未发现麻痹。患者术后病程平安无事，术后第 2 天出院。

胸腔镜辅助经宫颈切除术胸骨后大甲状腺肿似乎是减轻与开胸术、胸骨切开术或胸腔镜纵隔夹层相关风险的可行替代方案。潜在优势包括降低术后发病率和住院时间。该技术需要胸腔镜专业知识，并且可能会根据甲状腺肿的大小和纵隔定位而受到限制。

引言

胸骨后甲状腺肿大代表甲状腺异常增大的实体，其最大的肿块通过胸廓入口延伸到胸腔内间隙¹。因此，胸骨后甲状腺肿与结节性甲状腺肿在解剖学上不同，而不是在生理病理学上不同。由环境和遗传因素触发，甲状腺肿的发展也与碘缺乏、甲状腺结节、桥本氏甲状腺炎和格雷夫斯病有关。胸骨后甲状腺肿的患病率因地区而异，从 0.02% 到 30% 不等，并采用了定义 1,2,3,4。胸骨后甲状腺肿通常发生在前纵隔 （80-90%），更罕见地发生在后纵隔的气管或食管后方。由于解剖结构限制了甲状腺组织的扩张，但下部除外，甲状腺肿通过胸廓入口向下扩张⁴。这也可能是由重力、吞咽时的牵引、负压和个人解剖结构引发的。

手术适用于疑似恶性肿瘤、压迫症状和美容问题的胸骨后甲状腺肿，选择性治疗甲状腺功能亢进⁵。通常不需要切除无症状的甲状腺肿，但由于多年来恶性肿瘤风险和尺寸扩大而存在争议 ^4,5。由于其解剖位置，胸骨后甲状腺肿在手术切除过程中提出了特定的挑战。大多数甲状腺肿可以通过经宫颈入路切除;然而，可能需要通过胸骨切开术或开胸术进行经胸入路⁶。这些程序显然与较高的术后发病率有关。因此，正在研究微创方法以改善结果 7,8,9,10,11,12。然而，与纵隔夹层相关的并发症仍然令人担忧。

本文介绍了一种创新而简单的技术：一种无纵隔夹层的胸腔镜辅助经宫颈入路，可能会减轻传统技术的风险。为了介绍该技术，提供了以下关键点的简要背景：（i） 胸骨后甲状腺肿：定义和发生率，（ii） 切除指征，（iii） 经宫颈切除术在 >95% 的病例中是可行的，（iv） 经胸入路治疗较大的甲状腺肿（与更高的发病率、更长的住院时间和更高的输血率有关），（v） 胸腔镜辅助经宫颈切除术作为替代方法。

为了说明手术技术和陷阱，我们介绍了一名 84 岁男性的病例，右侧胸骨后甲状腺肿大（图 1），左侧是嗜酸细胞性甲状腺癌，颈外侧隔室淋巴结阳性，接受胸腔镜辅助经宫颈甲状腺切除术。

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

研究方案

该协议遵循伯尔尼大学医院人类研究伦理委员会的指导方针。患者提供了书面和口头同意匿名使用他的手术图像。

1. 手术第一部分：经宫颈切除术

注意：该程序的第一步涉及以标准方式进行经宫颈入路的甲状腺切除术。由于癌位于左侧，因此通常的做法是从这一侧开始。

1. 调整患者姿势：让患者仰卧位，颈部伸展。
2. 切开：在颈部底部做一个 6 厘米的 Kocher 切口（或领切口），两个横指在胸骨切迹上方。
3. 进入甲状腺。
   1. 解剖颈阔肌，将带状肌肉向上暴露到喉部，向下到胸骨柄的后表面。
   2. 从中线开始，横向动员带状肌肉以露出左侧甲状腺。
4. 进行经宫颈左甲状腺切除术，对迷走神经和喉返神经进行间歇性神经监测，以确保保留这些结构。
   注意：识别和保存喉返神经对于避免术后麻痹至关重要，术后麻痹可能表现为声音嘶哑、声调变化或呼吸嘈杂（单侧）。如果一侧切除术后怀疑麻痹，则忌用对侧手术，因为术后两侧喉返神经有麻痹的风险，因此拔管时气道阻塞。使用美敦力的 NIM 3.0 神经监测系统进行神经监测，为迷走神经和喉返神经提供声音和视觉信号，以确保它们得到保护。该过程包括以下步骤。
   1. 确保麻醉团队在手术前放置气管插管电极。
   2. 通过刺激喉返神经和迷走神经建立基线电活动。
   3. 在结扎线之间划分上杆和下杆血管。识别并保留甲状旁腺。
      注意：为了预防术后甲状旁腺功能减退症，积极定位甲状旁腺以保存或必要时再植入至关重要。
   4. 在组织解剖和切除甲状腺和淋巴结期间进行间歇或连续监测，以识别和保护神经。
   5. 切除整个增大的甲状腺叶，包括峡部。确保彻底止血。
      注意：仔细结扎血管并确保适当的止血对于防止术后出血至关重要。这在胸骨后甲状腺肿的解剖过程中尤其重要。
   6. 重复迷走神经的神经监测，并记录强烈、未改变信号的存在。
5. 进行颈外侧淋巴结清扫术，并对迷走神经进行神经监测。
   1. 在左侧进行宫颈外侧淋巴结清扫术（II-V 级）。
      注意：在此处讨论的病例中执行此步骤，因为术前诊断显示左侧宫颈外侧隔室淋巴结阳性。由于甲状腺肿的大小，宫颈中央淋巴结清扫术受到限制，并与甲状腺切除术一起进行。
   2. 重复迷走神经的神经监测，并记录强烈、未改变信号的存在。
6. 动员右甲状腺叶。
   1. 最初，执行与左侧相同的过程。在这种情况下，右甲状腺叶扩大并深入后纵隔。
   2. 逐渐动员甲状腺。在这里，由于甲状腺肿的大小和胸骨后延伸，这只是部分可能的。如有必要，在胸腔镜辅助下继续切除。

2. 手术第二部分：胸腔镜辅助经宫颈切除术

注意：胸颈外科团队应具备管理与胸骨后甲状腺肿夹层相关的潜在并发症所需的专业知识，例如纵隔不受控制的出血。在这种情况下，可能需要进行紧急开胸术或胸腔镜纵隔夹层。

1. 调整患者的位置。
   1. 将患者置于侧卧位。对于此作，请用无菌绷带覆盖经宫颈伤口并取下无菌窗帘。将右支气管阻滞剂放入标准气管插管中。
      注意：右侧支气管阻滞剂的放置由麻醉学团队完成。仔细的术前检查对于评估和确保患者能够在手术的胸部部分耐受单肺通气至关重要。
   2. 对患者进行新的消毒和无菌铺巾。
2. 进行右侧胸腔镜检查。
   1. 进行右胸腔镜检查，放置两个 12 mm 套管针（肩胛下和乳下）。放置支气管阻滞剂后，右肺被吹除，可以看到延伸到合子弓的大甲状腺肿。
3. 进行胸腔镜辅助经宫颈右甲状腺切除术，并对迷走神经和喉返神经进行间歇性神经监测（图2）。
   1. 胸科团队（一名外科医生位于患者右侧）：将甲状腺肿推入胸廓入口。
   2. 颈椎团队（一名外科医生和一名助手位于患者左侧）：逐步解剖和切除右甲状腺叶，包括胸骨后甲状腺肿（右甲状腺，尺寸：13.5 cm x 8.5 cm x 8.5 cm，重量：320 g）。
   3. 重复迷走神经的神经监测，并记录强烈、未改变信号的存在。
4. 插入引流管并进行伤口闭合。
   1. 将负压引流管插入甲状腺床的两侧。用连续缝合闭合带状肌肉和颈阔肌。
   2. 用可吸收的连续皮内缝合线闭合皮肤，然后应用 steri 条。
   3. 如有必要，插入 Charrière 14 胸腔引流管，抽吸 10 mmHg。使用可吸收皮下缝合线和不可吸收皮肤缝合线关闭胸廓通路，然后应用无菌敷料。

3. 术后随访

1. 手术后监测 24-48 小时，特别注意任何出血迹象（如局部肿胀、声音变化、呼气喘鸣或呼吸窘迫）和低钙血症。
2. 在术后第一天测量甲状旁腺激素 （PTH） 水平，以评估任何短暂或永久性甲状旁腺功能减退症，并根据需要补充钙和骨化三醇。
3. 常规评估声带功能，以检测任何声带麻痹。使用扑热息痛和安乃近进行疼痛管理，并避免使用非甾体抗炎药 （NSAID），以尽量减少术后出血的风险。
   注意：在所介绍的病例中，患者的术后过程平安无事，并在术后第二天出院。术后评估期间未发现声带麻痹或低钙血症。

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

结果

自 2021 年以来，我们一直采用这种创新技术。我们总是从经宫颈入路开始切除胸骨后甲状腺肿，因为绝大多数胸骨后甲状腺肿都可以通过这种方式切除。如果我们怀疑可能需要经胸入路，应告知患者这种可能性，并提前通知胸科团队，并准备在必要时介入。

从 2021 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日，我们在我们机构进行了 481 例甲状腺切除术，其中 0.4% ...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

讨论

绝大多数胸骨后甲状腺肿可以通过经宫颈入路切除¹³。但是，如果这不可行或出现并发症，例如无法控制的出血，外科医生必须准备好紧急救助手术以进入甲状腺肿的胸骨后部分。通常，开胸术或胸腔镜检查用于位于后纵隔的胸骨后甲状腺肿，而前纵隔的甲状腺肿则进行胸骨切开术。胸廓通路的危险因素包括恶性肿瘤、纵隔恶性淋巴结、甲状腺肿延伸到?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
12 mm Balloon Trocar	N/A	N/A	Thoracoscopic part
Bipolar Forceps	Symmetry Surgical	https://www.aspensurgical.com/Catalog/Products/open-surgery-instruments	Cervical part
Laparoscopic grasper			Thoracoscopic part
Laparoscopy tower	Karl Storz	https://www.karlstorz.com/us/en/category.htm?cat=1000113577	Thoracoscopic part
LigaSure Impact Open Instrument	Medtronic	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/support/products/vessel-sealing/ligasure-impact-sealer-divider.html	Cervical part
NIM 3.0 Systems	Medtronic	https://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/products/ear-nose-throat/neuromonitoring/nerve-integrity-monitor-3.html	Neuromonitoring
Surgical instruments and draping for open surgery	N/A	N/A	Cervical part