Ultraschallgesteuerte Nadelfreigabe kombiniert mit Kortikosteroidinjektion zur Behandlung des Supinator-Syndroms

Zusammenfassung

Der tiefe Ast des Nervus radialis kann aufgrund seiner anatomischen Besonderheiten an der Frohse-Arkade leicht zusammengedrückt werden. Die ultraschallgesteuerte Nadelfreigabe in Kombination mit der Injektion von Kortikosteroiden ist eine wirksame und sichere Behandlung der Adhäsion des Nervus radialis mit tiefen Ästen.

Zusammenfassung

Die beiden Hauptäste des Nervus radialis (RN) sind der tiefe Ast (DBRN) und der oberflächliche Ast (SBRN). Der RN teilt sich am Ellbogen in zwei Hauptäste. Der DBRN verläuft zwischen den tiefen und flachen Schichten des Supinators. Der DBRN kann aufgrund seiner anatomischen Besonderheiten an der Frohse-Arkade (AF) leicht komprimiert werden. Im Mittelpunkt dieser Arbeit steht ein 42-jähriger männlicher Patient, der sich 1 Monat zuvor am linken Unterarm verletzt hatte. Mehrere Muskeln des Unterarms (Extensor digitorum, Extensor digiti minimi und Extensor carpi ulnaris) wurden in einem anderen Krankenhaus genäht. Danach hatte er Dorsalflexionseinschränkungen im linken Ring- und kleinen Finger. Der Patient zögerte, sich einer weiteren Operation zu unterziehen, da er sich 1 Monat zuvor einer Nahtoperation für mehrere Muskeln unterzogen hatte. Ultraschalluntersuchungen zeigten, dass der tiefe Ast des Nervus radialis (DBRN) ein Ödem aufwies und verdickt war. Die Austrittsstelle des DBRN hatte tief am umgebenden Gewebe geklebt. Um dies zu lindern, wurde eine ultraschallgesteuerte Nadelfreigabe sowie eine Kortikosteroidinjektion am DBRN durchgeführt. Knapp 3 Monate später war die dorsale Extension im Ring- und Kleinfinger der Patientin signifikant verbessert (Ringfinger: −10°, kleiner Finger: −15°). Dann wurde die gleiche Behandlung zum zweiten Mal durchgeführt. Fast 1 Monat später war die dorsale Extension des Rings und des kleinen Fingers normal, wenn die Gelenke der Finger vollständig gestreckt waren. Mittels Ultraschall könnte der Zustand der DBRN und ihre Beziehung zum umgebenden Gewebe beurteilt werden. Die ultraschallgesteuerte Nadelfreigabe in Kombination mit der Injektion von Kortikosteroiden ist eine wirksame und sichere Behandlung der DBRN-Adhäsion.

Einleitung

Der Nervus radialis (RN) teilt sich auf Ellenbogenhöhe in zwei Hauptäste: den tiefen Ast (DBRN) und den oberflächlichen Ast (SBRN). Der DBRN entspringt aus dem Hauptstamm des RN auf Höhe des lateralen Epicondylus des Humerus¹. Die DBRN krümmt sich um den Hals des Radius und geht dann unter dem Sehnenbogen des oberflächlichen Randes des Supinatormuskels hindurch, der als Arkade von Frohse² bezeichnet wird. Diese anatomische Lokalisation ist die häufigste Einklemmungsstelle der DBRN am Unterarm ^3,4. In einigen seltenen Fällen kann die DBRN vom Eingang bis zum Ausgang des Supinators⁵ komprimiert werden. Das Einklemmen des DBRN kann Schmerzen im lateral-dorsalen proximalen Unterarm und eine Schwäche der Handgelenkstreckmuskeln verursachen ^6,7,8.

Wenn ein Nerv verletzt ist, zeigen Nervenleitungsuntersuchungen (NCS) und Elektromyographie (EMG) manchmal abnorme Ergebnisse, die darauf hindeuten, dass der Nerv geschädigt ist. Obwohl EMG eine etablierte Methode ist und funktionelle Informationen über Nervenerkrankungen liefert, fehlt ihm die Fähigkeit, anatomische und morphologische Informationen über den Nerv zu erkennen⁹. Außerdem sind die Sensitivität und Spezifität des EMG in frühen Stadien der Nervenverletzung nicht sehr hoch. Ultraschall kann periphere Nerven leicht erkennen und in der sonographischen Bildgebung darstellen. Viele Studien haben über den Wert von Hochfrequenz-Ultraschall bei der Diagnose der Einklemmung peripherer Nerven berichtet⁵. Es hat ein großes Potenzial als diagnostische Methode zum Auffinden peripherer Nerven. Babaei-Ghazani et al. berichteten über ultrasonographische Werte für die DBRN an der Arkade von Frohse und kamen zu dem Schluss, dass das Alter mit der Querschnittsfläche (CSA) der DBRN assoziiert war, während andere Merkmale wie Größe oder^{Geschlecht nicht 1} waren. Einige Studien haben berichtet, dass Kortikosteroid-Injektionen bei der Behandlung von Muskel-Skelett-Erkrankungen wirksam sind^10,11. Bisher gab es jedoch keine Berichte über eine ultraschallgesteuerte Nadelfreisetzung plus eine Kortikosteroidinjektion in der DBRN zur Behandlung der Adhäsion. Hier berichten wir über eine Methode, die die Adhäsion ohne offene Operation trennen kann. Ein männlicher Patient, der eine Dorsalflexionseinschränkung im linken Ring- und kleinen Finger hatte, wurde mit dieser Methode behandelt. Dieser Patient hatte sich 1 Monat vor der Behandlung am linken Unterarm verletzt. Mehrere Muskeln des Unterarms (Extensor digitorum, Extensor digiti minimi und Extensor carpi ulnaris) wurden in einem anderen Krankenhaus vernäht. Seine DBRN hatte ein Ödem und war verdickt, und die Austrittsstelle der DBRN war tief mit dem umgebenden Gewebe verbunden. Nach der Behandlung mit US-gesteuerter Nadelfreigabe und Kortikosteroidinjektion des DBRN war die dorsale Streckung des Rings und des kleinen Fingers normal, wenn die Fingergelenke vollständig gestreckt waren.

Protokoll

Diese Studie wurde von der ethischen und wissenschaftlichen Prüfungskommission unseres Krankenhauses genehmigt. Eine schriftliche Einverständniserklärung des Patienten wurde eingeholt. Alle Behandlungsverfahren wurden von Mitarbeitern mit 10 Jahren Erfahrung in der muskuloskelettalen Ultraschallintervention durchgeführt. Der Bediener muss über gute Kenntnisse der Anatomie des Bewegungsapparates verfügen. Das hier verwendete Ultraschallgerät wird in der Materialtabelle erwähnt und verfügt über eine Hochfrequenzsonde.

1. Einrichtung des Instruments und Vorbereitung des Patienten

1. Geben Sie die ID-Nummer und den Namen des Patienten ein, um die Bilder zu speichern.
2. Desinfizieren Sie die Ultraschallsonde mit Desinfektionstüchern. Führen Sie alle Eingriffe mit einer mit OP-Handschuhen bedeckten Sonde durch.
3. Stellen Sie das Bild mit dem DBRN in der Mitte des Bildschirms ein. Führen Sie dazu eine Querschnittsuntersuchung entlang des Supinatormuskels durch, um den DBRN zu finden. Drehen Sie dann um 90°, um einen Längsschnitt zu erhalten. Trennen Sie unter kontinuierlicher Ultraschallkontrolle die Adhäsion zwischen dem umgebenden Gewebe der hinteren Spin-Muskulatur und dem DBRN.
4. Bitten Sie den Patienten, sich hinzusetzen und seinen Arm in einer um 20° gebeugten Position auf der Untersuchungsliege zu platzieren. Führen Sie Ultraschall durch, um die DBRN-Adhäsion am umgebenden Gewebe zu überprüfen (Abbildung 1; Video 1).

2. Ultraschalluntersuchung und -behandlung

1. Desinfizieren Sie die Haut des Patienten dreimal mit komplexem Jod und legen Sie dann ein steriles OP-Handtuch auf den Arm des Patienten.
2. Führen Sie eine Lokalanästhesie mit einem 10-ml-Aliquot einer Mischlösung (5 ml 2%iges Lidocain und 5 ml 0,9%iges Natriumchlorid) Schicht für Schicht durch, bis die DBRN-Oberfläche erreicht ist (Abbildung 2). Zu den vier Schichten, die betäubt werden, gehören die Haut, das subkutane Weichteilgewebe, der Brachioradialis und der oberflächliche Supinatormuskel. Bestätigen Sie die Anästhesie jeder Schicht unter Ultraschallkontrolle und überprüfen Sie, ob die Nadelspitze durch jede Schicht hindurchgeht.
3. Identifizieren Sie den Nervus radialis, indem Sie die Sonde quer auf Höhe des lateralen Epicondylus des Humerus verwenden. Der Nervus radialis befindet sich zwischen dem Musculus humerus und dem Musculus brachioradialis. Bewegen Sie dann die Sonde distal, um den tiefen Ast des Nervus radialis zwischen der tiefen und der oberflächlichen Schicht des Supinators zu finden.
4. Verwenden Sie eine 5-ml-Spritze, um die Adhäsion zwischen dem umgebenden Gewebe der hinteren Spin-Muskeln und dem DBRN unter kontinuierlicher Ultraschallkontrolle zu trennen. Führen Sie die Nadelfreigabe vom distalen Bereich der DBRN zum proximalen Bereich durch. Stechen Sie das Haftgewebe mit der Spitze hin und her. Stoppen Sie, wenn ein Widerstand zwischen der Spritze und dem Gewebe um den DBRN herum besteht.
5. Stellen Sie sicher, dass die Sonde und die Nadel genau gesteuert werden, halten Sie die Nadelspitze während des gesamten Vorgangs sichtbar und vermeiden Sie Schäden am DBRN.
6. Nach dem Eingriff wird eine Mischung aus 1 ml Kortikosteroid (Betamethason) und 2 ml 2%igem Lidocain in den oberflächlichen Bereich des DBRN injiziert.

Ergebnisse

1 Monat nach der Behandlung waren die Gelenke der Finger vollständig gestreckt und die dorsale Streckung des Ring- und kleinen Fingers war bei vollständiger Streckung der Finger deutlich verbessert (Ringfinger: −15°, kleiner Finger: −25°). 3 Monate nach der Behandlung kam der Patient zur erneuten Untersuchung des DBRN zurück. Der Bereich der DBRN-Adhäsionen, wie er mittels Ultraschall beurteilt wurde, war im Vergleich zu vor der Behandlung signifikant reduziert. Auch die dorsale Streckung des Ring- und Kleinfin...

Diskussion

In den letzten Jahren hat sich Ultraschall zu einem wertvollen Instrument zur Beurteilung peripherer Nerveneinklemmungen entwickelt. Ultraschall kann verwendet werden, um Nerven in Echtzeit zu beobachten und eine dynamische Visualisierung zu ermöglichen¹². Der offensichtliche sonographische Indikator für eine Einklemmung ist die erhöhte Nerven-CSA an der Einklemmungsstelle^13,14. Andere Befunde wie eine echoarme Textur, eine Abflachung d...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Betamethasone	MSD Merck Sharp & Dohme AG	B7005-100MG
Injection syringe	Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD		5 mL and 10 mL
Lidocaine	Shanghai Zhaohui Pharmaceutical Co., LTD	H41022244	7 mL
Sodium chloride	Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., LTD	http://www.mspharm.com/pro_list.asp?PageNumber=3&info_kind=004001 &d_add_date1=&d_add_date2=& skind=&p_keys=	5 mL
Ultrasonic diagnostic system	SIEMENS		Type:ACUSON Sequoia