* Diese Autoren haben gleichermaßen beigetragen
Checkpoint-Inhibitoren sind wichtige Angriffspunkte bei der Entwicklung von Therapien für den Kampf gegen Krebs. In diesem Bericht wird ein neuartiger PDL1-Peptid-basierter Krebsimpfstoff, PDL1-Vaxx, vorgestellt, der die neutralisierende Produktion polyklonaler Antikörper induziert, die die Bildung des PD-1/PDL1-Komplexes blockieren. Diese Arbeit beschreibt auch die Entwicklung und Erprobung eines fluoreszierenden Bead-basierten Assays zur Analyse dieser Aktivität.
Die Hemmung von Checkpoint-Rezeptoren (PD-1, PD-L1 und CTLA-4) mit monoklonalen Antikörpern hat in klinischen Studien großen Nutzen für die Behandlung von Krebspatienten gezeigt und ist zu einem wichtigen Ansatz in der modernen Krebsimmuntherapie geworden. Allerdings spricht nur ein Teil der Patienten auf die Checkpoint-Immuntherapie mit monoklonalen Antikörpern an. Daher ist es dringend notwendig, neue therapeutische Strategien gegen Krebs zu entwickeln. Es wurde ein neuartiger B-Zell-Peptid-Epitop-PDL1-Krebsimpfstoff (programmierter Todesligand 1) entwickelt, bei dem die Aminosäuren 130-147 über einen GPSL-Linker an das MVF-Peptid ("promiskuitives" T-Zell-Masernvirus-Fusionsprotein) gebunden sind. Präklinische Tests haben gezeigt, dass dieser PDL1-Impfstoff (PDL1-Vaxx) hochimmunogene Antikörper bei Tieren wirksam stimuliert. Tiere, die mit PDL1-Vaxx immunisiert wurden, zeigten in verschiedenen Tierkrebsmodellen eine reduzierte Tumorlast und verlängerte Überlebensraten. Die Wirkmechanismen deuten darauf hin, dass impfstoffinduzierte Antikörper die Tumorzellproliferation hemmen, Apoptose induzieren und die PD-1/PD-L1-Interaktion blockieren. In diesem Manuskript wird ein magnetischer Bead-basierter Assay vorgestellt, der ein Dual-Reporter-Durchflussanalysesystem verwendet, um die PD-1/PD-L1-Interaktion und ihre Blockade durch die gegen PDL1-Vaxx gebildeten Anti-PDL1-Antikörper zu bewerten.
In den T-Zellen, B-Zellen und intrazellulären Checkpoints des Immunsystems regulieren Signalwege die Immunaktivitäten. Einige Krebszellen schützen sich vor Immunangriffen, indem sie Checkpoint-Ziele stimulieren, die die Immunfunktion hemmen und das neoplastische Überleben und die Proliferation fördern. Die onkologische Immuntherapie durch Checkpoint-Hemmung verwendet Antikörper, um die Signal-Checkpoints zu blockieren und so die anti-neoplastischen Funktionen des Immunsystems wiederherzustellen 1,2,3. Zu den hochwirksamen Krebstherapien gehören derzeit die monoklonalen Antikörper Nivolumab, die auf das programmierte Todesprotein 1 (PD-1)4 abzielen, und Atezolizumab, das auf den programmierten Todesliganden 1 (PD-L1)5 abzielt. Dieser Ansatz hat große klinische Erfolge bei der Behandlung von Krebspatienten gezeigt. Der klinische Nutzen aktueller Checkpoint-Inhibitionsstrategien wird jedoch durch unerwünschte Ereignisse und Behandlungsresistenzen gemindert, insbesondere bei der Monotherapie6. Eine Kombination aus Immuntherapie und wirksameren therapeutischen Strategien mit geringerer Toxizität ist in der Krebsbehandlung dringend erforderlich 1,3,6.
In den letzten 30 Jahren hat das Labor von Dr. Kaumaya Peptid-Krebsimpfstoffe und Peptid-imitierende Wirkstoffe für die Krebstherapie entwickelt, von denen sich einige in laufenden klinischen Studien befinden 1,2,7,8,9,10,11,12,13,14 . So hat beispielsweise B-Vaxx mit HER2-Kombinationsimmuntherapie in klinischen Studien einen Patientennutzen gegen metastasierende und/oder rezidivierende solide Tumore gezeigt12. Die neuesten Krebsimpfstoffe des Labors sind PD1-Vaxx 2,13 und PDL1-Vaxx14, die in präklinischen Studien, insbesondere in der Kombinationstherapie, große Vorteile gezeigt haben. Das PD1-Vaxx hat klinische Studien zur Dosiseskalation in den USA und Australien abgeschlossen. PD1-Vaxx wird in der Phase-1b-Studie, die im Mai 2023 beginnt, mit Atezolizumab kombiniert. Dieser Bericht konzentriert sich auf die Bewertung der Fähigkeit von PDL1-Vaxx-induzierten Antikörpern, die PD-1/PD-L1-Interaktion zu blockieren.
Der PDL1-Vaxx-Krebsimpfstoff ist ein neuartiger B-Zell-Peptid-Epitop-Impfstoff mit PD-L1-Aminosäuren 130-147, der über einen GPSL-Peptid-Linker mit dem promiskuitiven T-Zell-Masernvirus-Fusionspeptid (MVF) verbunden ist. Präklinische Studien haben gezeigt, dass PDL1-Vaxx die Produktion von Anti-Krebs-Antikörpern in verschiedenen Tiermodellen hochgradig immunogen stimuliert, das Überleben verlängert und die Tumorlast reduziert14. Diese Antikörper, die gegen das PD-L1-Peptid gebildet werden, können die PD1/PD-L1-Interaktion erfolgreich blockieren, was zu einer anti-neoplastischen Aktivität führt. In diesem Bericht wird ein Assay vorgestellt, der die Blockade der PD1/PD-L1-Komplexbildung durch PDL1-Vaxx-induzierte Antikörper unter Verwendung eines magnetischen Bead-basierten Formats mit einer Dual-Reporter-Auslesung auf einem Durchflusszytometriegerät analysiert.
1. Experimentelle Vorbereitung
HINWEIS: Die Details aller Reagenzien/Geräte, die in diesem Schritt erwähnt werden, sind in der Materialtabelle aufgeführt.
2. Kopplung von rhPD-1 an Magnetperlen
HINWEIS: Das zu koppelnde Protein muss frei von Rinderserumalbumin (BSA), Natriumazid, Glycin, Glycerin, Tris(hydroxymethyl)aminomethan (Tris) oder aminhaltigen Zusätzen sein und sollte bei einem pH-Wert von 7,4 in PBS suspendiert werden. Es ist ein handelsübliches Kupplungskit erhältlich, das alle hier beschriebenen notwendigen Reagenzien und Puffer enthält (siehe Materialtabelle).
3. Bewertung der erfolgreichen rhPD-1-Kopplung an die Perlen
HINWEIS: Die rhPD-1-gekoppelten Mikrosphären werden mit biotinyliertem rhPD-L1 umgesetzt, wobei letzteres durch Inkubation mit SAPE und anschließender Bewertung auf dem Durchflusszytometer nachgewiesen wird. Dies verifiziert sowohl die erfolgreiche PD-1-Kopplung an die magnetischen Kügelchen als auch die funktionelle Interaktion zwischen den Proteinen rhPD-1 und rhPD-L1.
4. PD-L1 magnetischer Bead-basierter PD-1/PD-L1-Blocking-Assay
HINWEIS: Dieser Assay bewertet die blockierende Aktivität löslicher Mediatoren (z. B. Anti-PDL1-Peptid-Antikörper) auf rekombinante PD1/PD-L1-Interaktionen. Kurz gesagt, biotinyliertes rhPD-L1 wird mit Antikörpern vorinkubiert, die in Kaninchen nach verschiedenen PDL1-Vaxx-Peptid-Inokulationen gebildet wurden. Das rhPD-L1 + Anti-PDL1-Antikörpergemisch wird dann mit rhPD-1-gekoppelten Magnetkügelchen eingefangen, und die rhPD-L1-Bindung an die rhPD-1-gekoppelten Kügelchen wird durch Zugabe von Streptavidin-PE quantifiziert. Das PE-Fluoreszenzsignal korreliert umgekehrt mit der Blockierungsaktivität der getesteten Anti-PDL1-Antikörper/Inhibitoren. Die Bindung von Anti-PDL1-Peptid-Antikörpern wird gleichzeitig durch die Bindung eines BV421-gekoppelten Anti-Kaninchen-Antikörpers (für Anti-PDL1-Peptid-Antikörper) oder Anti-Human-Sekundärantikörpers (für Kontrollantikörper) und durch die Bewertung der BV421-Fluoreszenz im zweiten Kanal des Geräts bewertet. Die Assay-Schritte sind in Abbildung 1 bildlich dargestellt.
Abbildung 1: Schematische Darstellung des PD-1/PD-L1-Blockade-Assays mit zwei Reportern. Biotinyliertes rekombinantes humanes PD-L1 (rhPD-L1) wird mit ausgewählten PDL1-Vaxx-induzierten Anti-PDL1-Antikörpern vorinkubiert, bevor es mit rhPD-1-gekoppelten Magnetkügelchen kombiniert wird, um die Bildung von PD-1/PD-L1-Checkpoint-Komplexen zu ermöglichen. Komplexiertes rhPD-L1 wird dann durch Zugabe von Streptavidin-gekoppeltem Phycoerythrin (SAPE, orangefarbener Fluorophor) detektiert und markiert. Antikörper gegen PDL1-Vaxx-Epitope richten sich gegen rhPD-L1, das mit rhPD-1 an die magnetischen Kügelchen gekoppelt ist, und werden mit einem Brilliant Violet 421-konjugierten Sekundärantikörper (BV421, blauer Fluorophor) beleuchtet. Sowohl biotinyliertes rhPD-L1, das zu PD-1 (PE-Signal) komplexiert ist, als auch Anti-PDL1-Antikörper, die das rhPD-L1 (BV421-Signal) erkennen und binden, werden gleichzeitig mit einem durchflusszytometrischen Dual-Reporter-Instrument analysiert, das die Proben in zwei separaten Reporterkanälen auf beide Fluorophore untersucht. Die Ausgabewerte für jede Probe sind die mittlere Fluoreszenzintensität jedes Fluorophors. Die Hemmung der PD1/PD-L1-Komplexbildung durch verschiedene PDL1-Vaxx-induzierte Antikörper wird dann extrapoliert, indem die experimentellen Signale mit denen verglichen werden, die mit einem monoklonalen Antikörper der Negativkontrolle erzeugt wurden, der nicht an rhPD-L1 bindet (0%ige Hemmung). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Der Assay war in der Lage, die Hemmung der PD-1/PD-L1-Interaktion durch vier einzigartige polyklonale Antikörper genau zu quantifizieren, die gegen die rhPD-L1-Impfstoffpeptide erzeugt wurden und als potenzielle Krebstherapeutika erforscht werden. Das Schema dieses Assays ist in Abbildung 1 dargestellt. Die Menge an biotinyliertem rhPD-L1, die an rhPD-1-konjugierte Kügelchen bindet, und die Hemmung dieser Bindung durch die vier PLD1-Vaxx-induzierten Antikörperkandidaten wurde im Reporterkanal 1 mit einem Streptavidin-PE-Detektionsreagenz gemessen, das rhPD-L1 direkt bindet (Abbildung 2).
Alle vier polyklonalen Anti-PDL1-Peptid-Antikörper blockierten die rhPD-L1-Interaktion mit PD-1, das auf Mikrosphären immobilisiert worden war, in unterschiedlichem Ausmaß. Der prozentuale Anteil der Hemmung der verschiedenen Anti-PDL1-Peptid-Antikörper lag zwischen 48 % und 74 % bei der maximal getesteten Konzentration von 1.000 μg/ml. Der monoklonale Positivkontrollantikörper Atezolizumab erreichte eine 92%ige Blockade der PD-1/PD-L1-Interaktion bei der getesteten maximalen Konzentration14 von 4 μg/ml (Abbildung 2). Alle experimentellen PDL1-Vaxx-Antikörper zeigten eine konzentrationsabhängige Hemmung der rhPD-L1-Bindung an rhPD-1-konjugierte Beads im Vergleich zu Trastuzumab, dem negativen Kontrollantikörper, von dem nicht erwartet wurde, dass er mit dem PD-1/PD-L1-System interagiert.
Abbildung 2: Blockade der rhPD-L1-Interaktion mit rhPD-1 gekoppelt an magnetische Kügelchen durch Anti-PDL1-Peptid-Antikörper, gezeigt durch einen neuen Fluoreszenz-Bead-basierten Immunoassay. Rekombinantes humanes PD-1 wurde an magnetische Mikrosphären gekoppelt, und die Kügelchen wurden dann mit biotinyliertem rhPD-L1 inkubiert, das mit verschiedenen Anti-PDL1-Peptid-Antikörpern vorinkubiert worden war. Ein Streptavidin-Phycoerythrin-Nachweisreagenz wurde verwendet, um das Biotin zu binden und somit die relative Menge an rhPD-L1 zu bestimmen, die für die Bindung an PD-1 zur Verfügung stand. Polyklonale Antikörper, die in Kaninchen gegen die PDL1-Peptidimpfstoffe (Anti-PDL1[36], Anti-PDL1[50], Anti-PDL1[95] und Anti-PDL1[130]) gezüchtet wurden, wurden auf ihre inhibitorische Aktivität getestet und zeigten eine Blockade von 48%-74% der rekombinanten PD-1/PD-L1-Interaktionen in der höchsten getesteten Konzentration. Als Positivkontrolle wurde Atezolizumab (ein anderer monoklonaler Anti-PDL1-Antikörper) verwendet. Der nicht verwandte kommerzielle monoklonale Antikörper Trastuzumab (Anti-HER2) wurde als Negativkontrolle verwendet. Diese Abbildung wurde von Guo et al.14 übernommen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3: Vergleichende Bindung verschiedener PDL1-Vaxx-induzierter Antikörper an rhPD-L1, die mit rhPD1-beschichteten Magnetkügelchen komplexiert sind. Brillantvioletter 421-konjugierter sekundärer Detektionsantikörper wurde verwendet, um die Bindung verschiedener polyklonaler Anti-PDL1-Peptid-Antikörper von Kaninchen an rhPD-L1 über rhPD-1-beschichtete Beads zu vergleichen. Das blaue Fluoreszenzsignal BV421 wurde im Reporterkanal 2 des Dual-Reporter-Instruments aufgezeichnet; Dieses Signal korreliert mit der relativen Bindungseffizienz der experimentellen Anti-PDL1-Peptid-Antikörper. Trastezumab (Anti-HER2), ein monoklonaler Antikörper, der auf einen anderen Checkpoint als PD-1/PD-L1 abzielt, wurde als Negativkontrolle verwendet. MFI stellt die durchschnittliche mittlere Fluoreszenzintensität der Beads dar, die in doppelten Reaktionsvertiefungen pro Bedingung gemessen wurde. Diese Abbildung wurde von Guo et al.14 übernommen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Die relative Fähigkeit der vier experimentellen PDL1-Vaxx-induzierten Antikörperkandidaten, rhPD-L1 zu binden, wurde mit Hilfe eines separaten Detektionssystems (BV421-konjugiertes Anti-Kaninchen-IgG) verglichen, das auf dem zweiten Reporterkanal des Instruments evaluiert wurde. Diese Ergebnisse deuteten darauf hin, dass alle vier polyklonalen Anti-PDL1-Peptid-Antikörper konzentrationsabhängig an rhPD-L1 binden14 (Abbildung 3). Der Anti-PDL1(130)-Antikörper zeigte das höchste rhPDL1-Bindungssignal der vier PDL1-Vaxx-induzierten Antikörperkandidaten.
Der Zweck der Checkpoint-assoziierten Krebsimmuntherapie besteht darin, die Interaktion zwischen Checkpoint-Proteinen und ihren wichtigen Liganden für das Überleben und die Progression von Tumoren zu stören2. Diese Forschungsgruppe entwickelt aktiv neuartige PD-1- und PD-L1-Impfstoffe, die eine Antikörperantwort hervorrufen, die auf den PD-1/PD-L1-Checkpoint 3,8,13,14 abzielt und diesen unterbricht. Zuvor wurden zwei Variationen von Enzyme-linked Immunosorbent Assays (ELISAs) durchgeführt, um die Auswirkungen von Anti-PDL1-Peptid-Antikörpern auf die Hemmung der rekombinanten PD1/PD-L1-Interaktion zu untersuchen14. (1) In der ersten Variante wurde rhPD-L1 auf einer Mikrotiterplatte beschichtet und dann mit verdünnten Anti-PDL1-Impfstoffkandidaten-induzierten Antikörpern inkubiert. Die Hemmung der rekombinanten PD-1/PD-L1-Interaktion durch die Antikörper wurde dann durch Zugabe von biotinyliertem rhPD-1 und Quantifizierung der Bindung an das immobilisierte rhPD-L1 unter Verwendung eines Streptavidin-Meerrettich-Peroxidase-Konjugats und eines kolorimetrischen Substrats untersucht. Wir haben dies als direkten Blockade-Assay definiert. (2) Bei der zweiten Variante wurde PD-1 auf die Mikrotiterplatte aufgetragen. Biotinyliertes rhPD-L1 wurde mit jedem der Anti-PLD1-Kandidaten-induzierten polyklonalen Antikörper in separaten Reaktionsröhrchen vorinkubiert. Die rhPDL1/Anti-PDL1-Gemische wurden dann zu den Plattenvertiefungen gegeben, die immobilisiertes rhPD-1 enthielten, und man ließ sie reagieren. Jedes rhPDL1, das mit dem immobilisierten rhPD-1 in Gegenwart der potentiell blockierenden PDL1-Vaxx-induzierten Antikörper reagierte, wurde mit anschließender Streptavidin-HRP und kolorimetrischer Substratinkubation detektiert. Wir haben dies als umgekehrten Blockade-Assay definiert.
Die umgekehrte Blockade der rekombinanten PD-1/PD-L1-Interaktion durch Anti-PDL1-Peptid-Antikörper zeigte eine Hemmung des Signals (d. h. PD-1/PD-L1-Blockade) in einer von der Antikörperkonzentration abhängigen Weise14, während der direkte Blockadeansatz keine konsistenten Ergebnisse lieferte (nicht gezeigt). Der Bead-basierte Dual-Reporter-Blockade-Assay wurde entwickelt, um die ELISA-Ergebnisse zu verifizieren und die Blockade der PD-1/PD-L1-Wechselwirkung in einer flüssigen Phase zu untersuchen, wodurch die potenziellen Probleme mit der Verfügbarkeit von sterischen Behinderungen/Bindungsepitopen beseitigt werden, die mit der Immobilisierung rekombinanter Proteine auf Bohrlochböden verbunden sind. Die Mikrosphärenanalyse korrelierte direkt mit den ELISA-Blocking-Ergebnissen unter Verwendung des Reverse-Blocking-Assays (Abbildung 2). Darüber hinaus können fluoreszenzbasierte Immunoassays im Vergleich zu kolorimetrischen ELISAs18 eine verbesserte Assay-Sensitivität und einen erweiterten Dynamikbereich bieten, und darüber hinaus ermöglicht der Multiplex-Bead-basierte Assay die gleichzeitige Durchführung von zwei unabhängigen Immunoassays innerhalb einer einzigen Reaktion. Die für die kovalente Kopplung der Mikrosphären an rhPD-1 verwendeten Sulfo-NHS und EDC könnten zu den Leistungsunterschieden zwischen den Assays mit direkter Blockade und umgekehrter Blockade sowie zu den beobachteten Unterschieden in der Sensitivität zwischen den rekombinanten PD-1/PD-L1-Interaktionsassays auf Basis von ELISA und Luminex-Beads geführt haben. Weitere Untersuchungen auf chemischer und molekularer Ebene sind erforderlich, um die möglichen Mechanismen zu untersuchen, die für diese Unterschiede verantwortlich sind.
Sowohl ELISA14 als auch die Bead-basierten Assays zeigen, dass PDL1-Vaxx-induzierte Anti-PDL1-Antikörper die Bildung von PD1/PD-L1-Checkpoint-Komplexen hemmen können. Das peptidbasierte PDL1-Vaxx induziert erfolgreich Anti-PDL1-Antikörper, die die PD-1/PD-L1-Interaktion blockieren können. Dieser Ansatz könnte als neuartige therapeutische Strategie zur Behandlung von Krebs dienen, wie präklinische Tierstudien belegen 3,13,14. Geplante klinische Studien werden die Wirksamkeit des PDL1-Vaxx für die Checkpoint-Immuntherapie und Krankheitskontrolle bei Krebspatienten bestimmen.
Pravin T.P. Kaumaya ist Berater von Imugene, Ltd.
Die Autoren danken Sherry Dunbar PhD, MBA der Luminex Corporation (Austin, TX) für die Unterstützung bei der Forschung und Matthew Silverman PhD von Biomedical Publishing Solutions (Panama City, FL; mattsilver@yahoo.com) für die wissenschaftliche und schriftliche Unterstützung. Diese Arbeit wurde durch Auszeichnungen an Pravin T. P. Kaumaya von den National Institutes of Health (R21 CA13508 und R01 CA84356) und Imugene Ltd, Sydney, Australien (OSU 900600, GR110567 und GR124326) unterstützt.
Name | Company | Catalog Number | Comments |
Buffers | |||
Activation Buffer: 0.1 M NaH2PO4, pH 6.2 | Millipore/Sigma | S3139 | |
Assay/Wash Buffer: PBS-TBN (1x PBS, pH 7.4 + 0.1% BSA + 0.05 % (v/v) Tween-20; 0.05% NaN3) | Millipore/Sigma | P3563 (PBS+Tween20), A7888 (Bovine serum albumin), S8032 (sodium azide) | |
Coupling Buffer: 50 mM 2-morpholinoethanesulfonic acid (MES), pH 5.0 | MilliporeSigma | M2933 | |
Coupling Reagents | |||
1-Ethyl-3-[3-dimethylaminopropyl]carbodiimide hydrochloride (EDC) | ThermoFisher Scientific (Waltham, MA) | 77149 | |
xMAP Antibody Coupling Kit (if desired), includes: | Luminex Corp. (Austin, TX) | 40-50016 | |
EDC, 10 mg | |||
sNHS solution, 250 µL | |||
Activation/Coupling Buffer: 0.1 M 2-morpholinoethanesulfonic acid (MES), pH 6.0 | |||
Wash Buffer: 1x PBS, pH 7.4 + 0.1% BSA + 0.05 % (v/v) Tween-20; 0.05% NaN3 (PBS-TBN) | |||
Sulfo-NHS (N-hydroxysulfosuccinimide) | ThermoFisher Scientific (Waltham, MA) | 24510 | |
Instrumentation and Ancillary Lab Supplies | |||
xMAP INTELLIFLEX (dual-reporter instrument) | Luminex Corp. (Austin, TX) | INTELLIFLEX-DRSE-RUO | |
Low protein-binding round bottom 96-well plate | ThermoFisher Scientific (Waltham, MA) | 07-200-761 | |
Luminex Magnetic Plate Separator (or comparable) | Luminex Corp. (Austin, TX) | CN-0269-01 | |
Luminex Magnetic Tube Separator (or comparable) | Luminex Corp. (Austin, TX) | CN-0288-01 | |
MagPlex Microspheres (magnetic, fluorescent, 6.5-µm-diameter beads) | Luminex Corp. (Austin, TX) | MC-1**** (varies by bead label) | |
Protein LoBind microcentrifuge tubes | ThermoFisher Scientific (Waltham, MA) | 022431081 | |
Peptides, Antibodies, & Detection Reagents | |||
Atezolizumab (humanized anti-PDL1 IgG1 monoclonal antibody), positive control | Genentech/Roche (San Francisco, CA) | n/a (prescription medications) | |
Biotinylated recombinant human PDL1 | Sino Biological (Wayne, PA) | 10084-H49H-B | |
Brilliant Violet 421-congugated donkey anti-human IgG | Jackson Immunoresearch Laboratories Inc. (Westgrove, PA) | 709-675-149 | |
Brilliant Violet 421-congugated donkey anti-rabbit IgG | Jackson Immunoresearch Laboratories Inc. (Westgrove, PA) | 711-675-152 | |
Recombinant human PD-1 (poly-histidine tagged) | Acro Biosystems (Newark, DE) | PD1-H5256 | |
Streptavidin-conjugated R-phycoerythrin (SAPE) | Agilent (Santa Clara, CA) | PJRS34-1 | |
Trastuzumab (Herceptin, humanized anti-HER2 monoclonal antibody), negative control | Genentech/Roche (San Francisco, CA) | n/a (prescription medications) |
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