Verbesserte hysteroskopische Resektion von Endometriumpolypen mit 6-Fr-Mikroschere und -Pinzette

Zusammenfassung

Die hier vorgestellte neuartige Technik verwendet eine Kombination aus 6-Fr-Mikroschere und Pinzette zur hysteroskopischen Behandlung von Endometriumpolypen und zeigt ermutigende Ergebnisse für unfruchtbare Patientinnen, die von dieser Erkrankung betroffen sind.

Zusammenfassung

Endometriumpolypen tragen häufig zur weiblichen Unfruchtbarkeit bei, und die hysteroskopische Resektion ist der etablierte chirurgische Ansatz für ihre Behandlung. Es stehen zahlreiche Resektionsmethoden zur Verfügung, wobei die am häufigsten verwendeten und kostengünstigsten Optionen die Kaltresektion mit einer Mikroschere oder die Heißresektion mit einer elektrischen Schlaufe sind. Beide Methoden beinhalten jedoch eine scharfe Resektion, was eine Herausforderung darstellt, um eine vollständige Polypenentfernung zu erreichen und gleichzeitig eine Schädigung des Gebärmutterschleimhauts zu vermeiden. Um dieses Problem anzugehen, wird in dieser Studie ein innovativer Ansatz vorgeschlagen: die kombinierte Verwendung der 6 Fr Mikroschere und Pinzette unter Hysteroskopie. Bei diesem Verfahren werden zunächst große Polypen mit einer 6 Fr Mikroschere entfernt, gefolgt von einer 6 Fr Mikrozange, um das verbleibende Polypengewebe in der Nähe der Basalschicht des Endometriums schnell und stumpf zu entfernen. Dieser Ansatz verhindert nicht nur eine chirurgische Schädigung der Basalschicht des Endometriums, sondern verringert auch das Risiko von Polypenresten, die aus einer unvollständigen Resektion resultieren. Diese Methode eignet sich besonders für Frauen mit Fruchtbarkeitsanforderungen und bietet zusätzliche Überlegungen bei der Auswahl der Behandlungsoptionen für die Resektion von Endometriumpolypen.

Einleitung

Endometriumpolypen sind abnormale Gewebewucherungen in der Gebärmutterschleimhaut mit erheblichen Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit und die reproduktive Gesundheit¹. Die geschätzte Inzidenzrate von Endometriumpolypen liegt bei Patienten mit Unfruchtbarkeit bei etwa 35 %², obwohl diese Zahl variieren kann. Diese Polypen können die Einnistung des Embryos stören, indem sie strukturelle Missbildungen in der Gebärmutterhöhle hervorrufen und die Fähigkeit des Endometriums beeinträchtigen, die Einnistung zu unterstützen 3,4,5,6. Die hysteroskopische Operation ist zwar ein gängiges Verfahren zur Entfernung von Endometriumpolypen, aber nicht ohne Risiken, da die Uterusperforation die primäre Komplikation ist, insbesondere bei der Entfernung mehrerer Polypen⁷. Die Hysteroskopie mit Resektoskopen und die klassische mechanische Resektion mit Schere und/oder Greifer sind nach wie vor Standard für die Beurteilung und Behandlung der Pathologie des Gebärmutterhalskanals und der Gebärmutterschleimhaut⁸. Die Anwendung von elektrischer Energie während des Eingriffs kann zu einer Schädigung des Endometriums führen, insbesondere in Fällen mit anatomischen Variationen, wie z. B. bei einer einhornigen Gebärmutter⁹. Mechanische Technik wie Morcellatoren und Scheren sind bei der Beseitigung struktureller Läsionen im Büro weniger schmerzhaft als elektrische Geräte¹⁰.

Als Antwort auf diese Herausforderungen wird ein neuartiger Ansatz vorgeschlagen, der den kombinierten Einsatz von Mikroschere und Pinzette bei der Hysteroskopie vorsieht. Diese Technik zielt darauf ab, das Risiko einer Verletzung des Endometriums, insbesondere der Basalschicht, zu minimieren und gleichzeitig die vollständige Entfernung von Polypen zu gewährleisten, um die Fruchtbarkeitsergebnisse für Frauen zu verbessern. Die Technik ist leicht zu erlernen und erfordert zwei Ärzte, um die Operation durchzuführen. Ärzte mit Erfahrung in der Hysteroskopie sind in der Lage, dieses Verfahren durchzuführen. Es handelt sich um eine neue und einzigartige Technik, die thermische Schäden bei einer sehr häufigen gynäkologischen Indikation beseitigt.

Insgesamt stellt dieser innovative Ansatz eine sicherere und präzisere Methode zur Beseitigung von Endometriumpolypen dar, insbesondere bei Frauen mit Fruchtbarkeitsproblemen, und bietet eine wertvolle Alternative zu herkömmlichen hysteroskopischen Verfahren und verbessert möglicherweise die Ergebnisse für Patientinnen, die eine Behandlung von Endometriumpolypen benötigen.

Protokoll

Diese prospektive Beobachtungsstudie mit ambulanten Patienten mit Hysteroskopie-Operationen wurde von März bis Dezember 2023 durchgeführt. Es wurde von der Ethikkommission des Krankenhauses des Shanghai JiAi Genetics & IVF Institute genehmigt (Ethikaktennummer: JIAI E2020-09). Alle Teilnehmer gaben vor der Aufnahme in die Studie eine Einverständniserklärung ab.

1. Patientenauswahl und -vorbereitung

1. Eignung des Patienten
   1. Einschlusskriterien: Einschluss von Patientinnen mit primärer oder sekundärer Unfruchtbarkeit im Alter von 18 bis 45 Jahren, bei denen mindestens ein transvaginaler Ultraschall auf eine ungleichmäßige Verdickung des Endometriums oder den Verdacht auf Endometriumpolypen hindeutet.
   2. Ausschlusskriterien: Ausgeschlossen sind Personen unter 18 Jahren oder über 45 Jahren, Personen mit schweren internistischen Begleiterkrankungen, instabiler Hämodynamik, akuten entzündlichen Erkrankungen des Beckens, unbehandelten Infektionen, Körpertemperatur von mehr als 37,5 °C am Tag der Operation, Schwangere, Personen mit Verdacht auf Gebärmutterhals- oder Gebärmutterhalskrebs, unkontrollierter Hyperthyreose, Gebärmuttervergrößerung mit einer Gebärmutterhöhle von mehr als 12 cm und Personen, die nicht bereit sind, eine Einwilligungserklärung zu erteilen.
2. Präoperative Patientenvorbereitung
   1. Führen Sie eine gründliche Untersuchung durch, die Tests auf Hepatitis B, Hepatitis C, das humane Immundefizienzvirus (HIV) und Syphilis umfasst, sowie Bewertungen wie ein Elektrokardiogramm, Leber- und Nierenfunktionstests, eine Analyse der Blutgerinnungsfunktion, ein vollständiges Blutbild, eine vaginale Ausflussuntersuchung und präoperativer transvaginaler Ultraschall.
   2. Planen Sie eine Operation innerhalb von 10 Tagen nach Beendigung der Menstruationsblutung. Bereiten Sie die folgenden chirurgischen Instrumente vor: ein Spekulum, Hegar-Dilatatoren, einen Schwammhalter, eine Zervixzange, sterilisierte Gaze, Sonden und Küretten, wie in Abbildung 1A dargestellt.

2. Chirurgische Vorbereitung

1. Präoperative Vorbereitung
   1. Sammeln Sie umfassende Anamneseaufzeichnungen, die das Alter der Patientin, die geburtshilfliche und Menstruationsgeschichte, die zugrunde liegenden Erkrankungen, die Vorgeschichte von Gebärmutter- und Baucheingriffen und relevante klinische Symptome wie unregelmäßige vaginale Blutungen umfassen. Dokumentieren Sie zusätzlich die Größe der Gebärmutter, die Position (antevertiert oder retrovertiert), die Dicke des Endometriums, das Endometriumecho und das Vorhandensein anderer Gebärmuttererkrankungen wie Uterusmyome oder Adenomyose durch transvaginale Ultraschalluntersuchungen während der Follikelphase vor der Operation.
   2. Bestimmen Sie die chirurgischen Risiken für den Patienten und holen Sie seine unterschriebene Einverständniserklärung ein. Bewerten Sie außerdem vor dem chirurgischen Eingriff die Anästhesierisiken des Patienten, holen Sie seine unterschriebene Einverständniserklärung ein und lassen Sie den Patienten je nach individuellem Zustand zwischen Lokalanästhesie und keiner Anästhesie wählen.
2. Einsatzgebiet
   1. Bitten Sie das Operationsteam, sich wie folgt zu positionieren: Der Chirurg befindet sich am Fuße des Patienten, der erste Assistent steht rechts vom Chirurgen, der Anästhesist befindet sich auf der linken Seite am Kopfende des Patienten und die OP-Schwester befindet sich auf der linken Seite des Patienten (siehe Abbildung 1B).
   2. Positionieren Sie das endoskopische Gerät auf der rechten Seite am Fuß des Patienten, platzieren Sie das Anästhesiegerät auf der rechten Seite am Kopfende des Patienten und platzieren Sie das Überwachungsgerät am Kopfende des Patienten. Bringen Sie den Patienten in die Steinschnittposition, wobei die Unterschenkel auf beiden Seiten mit Bandagen gesichert sind, um eine Ruhigstellung während des Eingriffs zu gewährleisten.
3. Desinfektion
   1. Führen Sie die Desinfektion nach dem Prinzip der Desinfektion von oben nach unten und von innen nach außen durch. Verwenden Sie Jodgaze, um die äußeren Genitalien, die Schamlippen, den Damm, die Innenseiten der Oberschenkel und die perianale Haut dreimal zu desinfizieren. Führen Sie 3 Mal eine Jodgaze-Desinfektion der Vagina durch. Vervollständigen Sie die OP-Abdeckung mit sterilen OP-Abdeckungen.

3. Chirurgischer Eingriff

1. Führen Sie die folgenden Aufgaben gemäß der Spezialisierung des Personals aus: Der Anästhesist stellt den peripheren venösen Zugang her; Der primäre chirurgische Assistent ist für den Zusammenbau des Hysteroskop-Objektivs, die Reinigung des Objektivs, das Einstellen des Fokus und das Einstellen des Weißabgleichs verantwortlich.
   HINWEIS: Alle Operationen werden mit einem Hysteroskop mit einem Durchmesser von 5,2 mm von demselben erfahrenen hysteroskopischen Chirurgen durchgeführt.
2. Stellen Sie den Hysteroskopdruck auf 100 mmHg mit einer Durchflussrate von 300 ml/min ein. Verwenden Sie 0,9 % Kochsalzlösung als Dehnungsmedium. Evakuieren Sie das Gas mit dem Hysteroskop aus der Gebärmutterhöhle. Fassen Sie mit einer Zervixzange die untere rechte Lippe des Gebärmutterhalses und führen Sie erneut eine Joddesinfektion für die Vagina, den Fornix und den Gebärmutterhals durch.
3. Führen Sie das Hysteroskop durch den Gebärmutterhalskanal in die Gebärmutterhöhle ein. Bei Schwierigkeiten ziehen Sie das Hysteroskop ein und verwenden Sie eine Messsonde mit Skala, um die Position und Tiefe der Gebärmutterhöhle zu beurteilen. Ziehen Sie dann an der Gebärmutterhalsklemme, um die übermäßig gekrümmte Gebärmutter abzuflachen, damit das Hysteroskop in die Gebärmutterhöhle eindringen kann.
4. Führen Sie die Zervixdilatation mit Hegar-Dilatatoren von Nr. 3,5 bis Nr. 5,5 durch. Verabreichen Sie bei Bedarf Phloroglucinol (80 mg intravenöse Injektion), um die glatte Halsmuskulatur zu entspannen.
5. Führen Sie während der Hysteroskopie detaillierte Aufzeichnungen über das Einführen des Hysteroskops in die Gebärmutterhöhle und dokumentieren Sie das Vorhandensein oder Fehlen von Endometriumpolypen, zusammen mit ihrer Lage, Größe, Morphologie (gestielt oder breit) und allen anderen bemerkenswerten Endometriumerkrankungen.
6. Polypen-Entfernung
   1. Führen Sie bei Patientinnen mit einem einzelnen Gebärmutterpolypen die folgenden Schritte aus.
      1. Führen Sie die Einzelentnahme mit einer Mikrozange durch. Verwenden Sie das stumpfe Ende der Mikrozange, um die Basalschicht des Endometriums zu lokalisieren (siehe Abbildung 2A). Zwischen dem Endometriumpolypen und der Basalschicht besteht eine anatomische Lücke (wie in Abbildung 2B dargestellt); Platzieren Sie hier die Pinzette, um den basalen Teil des Endometriumpolypen zu greifen.
      2. Ziehen Sie die Mikrozange schnell zurück, um eine vollständige Trennung der Polypenbasis von der Endometriumbasis sicherzustellen (wie in Abbildung 2C dargestellt). Führen Sie den Vorgang schrittweise durch, bis der Polyp vollständig herausgeschnitten ist. Entnehmen Sie das herausgeschnittene Polypengewebe für die pathologische Untersuchung. Die typischen prä- und postoperativen Bilder sind in Abbildung 3A, B dargestellt.
   2. Führen Sie bei Patientinnen mit multiplen Endometriumpolypen die folgenden Schritte aus.
      1. Bei Patientinnen mit mehreren Endometriumpolypen, die während der Operation obstruktive Wirkungen verursachen, ist zunächst eine Mikroschere zu verwenden, um die meisten Polypen zu entfernen (siehe Abbildung 2D). Mit dieser Strategie soll der Operationsraum vergrößert und die Sichtbarkeit innerhalb des Operationsfeldes verbessert werden. Entfernen Sie anschließend alle verbleibenden Polypenbasen mit Hilfe von Schritt 3.6.1.
         HINWEIS: Bei der Verwendung einer Mikroschere ist besondere Vorsicht geboten, um während des Eingriffs keine zu tiefen Schnitte zu vermeiden und eine Verletzung der Basalschicht des Endometriums zu vermeiden.
      2. Beginnen Sie die Sequenz für die Polypenexzision mit der hinteren Gebärmutterwand, gefolgt von der seitlichen Gebärmutterwand und den Ecken und dann der vorderen Gebärmutterwand. Diese chirurgische Anordnung dient dazu, die Übersichtlichkeit des Operationsfeldes zu optimieren.
      3. Sobald die vollständige Exzision aller Polypenbasen bestätigt ist, ziehen Sie das Hysteroskop zurück und verwenden Sie eine kleine Kürette oder eine Schwammzange, um eine vollständige Entfernung des Polypengewebes sicherzustellen. Die typischen prä- und postoperativen Bilder sind in Abbildung 3C-E dargestellt.
         HINWEIS: Um das erhöhte Infektionsrisiko bei wiederholten Hysteroskop-Insertionen zu minimieren, ist es generell ratsam, nach der Gewebeentnahme keine weitere hysteroskopische Exploration durchzuführen.
7. Nach der Entnahme aller chirurgischen Instrumente wird der Gebärmutterhals und die Scheide durch Joddesinfektion gereinigt.

4. Postoperative Eingriffe

1. Dokumentieren Sie nach dem chirurgischen Eingriff alle Beobachtungen und durchgeführten chirurgischen Eingriffe gründlich. Danach reichen Sie die Proben zur pathologischen Beurteilung ein.
2. Führen Sie eine postoperative Überwachung für 1 Stunde durch, um den Zustand des Patienten zu beurteilen. Wenn keine Komplikationen auftreten, entlassen Sie die Patienten ohne zusätzliche Medikamente.
   HINWEIS: Für den chirurgischen Ablauf sind keine elektronischen Geräte erforderlich und es muss nur eine Mikroschere und eine Mikrozange verwendet werden. Werden während der Operation elektronische Geräte verwendet, wird dies als Versagen des chirurgischen Eingriffs dokumentiert. Alle chirurgischen Komplikationen sollten dokumentiert werden, und auch postoperative pathologische Berichte sollten aufgezeichnet werden.

5. Statistische Analyse

1. Verwenden Sie für quantitative Daten deskriptive Statistiken wie Mittelwert, Standardabweichung, Median und Konfidenzintervall. Verwenden Sie für qualitative Daten die Häufigkeit und den Prozentsatz zur Beschreibung.

Ergebnisse

Insgesamt nahmen 114 Patientinnen an dieser Studie teil, bei denen der Verdacht auf Endometriumpolypen aufgrund von transvaginalen Ultraschallbefunden bestand (Abbildung 4). Alle Patientinnen wurden einer Hysteroskopie unterzogen, wobei bei 15 Patientinnen keine Endometriumpolypen diagnostiziert wurden. Die restlichen 99 Patientinnen wurden einer Resektion des Endometriumpolypen mit der Hysteroskopie-Technik unterzogen. Bei diesen 99 Patientinnen im Alter zwischen 26 und 44 Jahren (T...

Diskussion

Unsere Forschung stellt eine neuartige Operationstechnik vor, mit der Endometriumpolypen entfernt werden können, ohne das Gebärmutterschleimhaut zu durchtrennen oder elektrisch zu schädigen, was besonders für Frauen mit Fruchtbarkeitsproblemen von Vorteil ist. Sharon et al. führten eine ähnliche Technik mit einer nicht-elektrischen Schleife für die Polypenexzision¹¹ ein und demonstrierten damit ihre Wirksamkeit und Sicherheit. Das herkömmliche Resektoskop hat jedoch einen größeren Durchm...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Grasping Forceps	ShenDa	X5164B
Hysteroscope Lens	ShenDa	J0122A
Hysteroscopic Infusion Set	ShenDa	T7511
IMAGE 1 S CONNECT	KARL STORZ	TC200
IMAGE1 HD	KARL STORZ	H3-Z
IMAGE1 S H3-LINK	KARL STORZ	TC300
Monitor	NDS surgical imaging, LLC	N-90X0568-G
Optical Cable	ShenDa	U8724
Scissors	ShenDa	X5261A
Sealing Cap	ShenDa	T7303
Uterine Balloon Dilator	ShenDa	U9522 DG-1
XENON NOVA 300	KARL STORZ	201340 20