9.4 : Pautas para la documentación de enfermería I

La documentación y los informes de calidad comparten características esenciales que garantizan que sean recursos prácticos y valiosos para quienes los utilizan. Estas características son:

Factual:

Los siguientes puntos enfatizan la importancia de mantener una documentación precisa e imparcial en la atención médica.

• Un expediente de hechos incluye información descriptiva y objetiva procedente de observaciones y mediciones directas, que cubre lo que una enfermera ve, oye, siente y huele.
• Se recomienda utilizar detalles específicos y mensurables, evitando el uso de términos vagos como "parece", “se ve“ o "aparentemente" para mayor claridad y precisión.
• La documentación objetiva también incluye observaciones de los comportamientos de un paciente, destacando la necesidad de evitar interpretaciones subjetivas. En lugar de simplemente afirmar que un paciente "parece ansioso", el pasaje proporciona signos concretos de ansiedad, como pulso elevado, dificultad respiratoria y aumento de la inquietud.
• Los datos subjetivos se limitan a las declaraciones del paciente, que deben documentarse palabra por palabra entre comillas siempre que sea posible.
• Se recomienda complementar los datos subjetivos con información objetiva para proporcionar una comprensión más completa de la condición del paciente y mejorar la calidad descriptiva del gráfico.

Preciso:

• El aspecto crucial de la precisión en la documentación sanitaria es esencial para realizar mediciones precisas. Las mediciones exactas contribuyen a la precisión, como especificar "ingesta, 360 ml de agua" en lugar de una declaración más general como "el paciente bebió una cantidad adecuada de líquido".
• La documentación precisa implica proporcionar descripciones detalladas, como anotar las medidas exactas de una herida abdominal en centímetros y detallar su condición con descriptores versus ambigüedad.
• La documentación clara es concisa y evita palabras innecesarias y detalles irrelevantes. También facilita la comunicación efectiva entre los profesionales sanitarios. La información superlativa del paciente, como “el paciente viendo televisión”, solo es necesaria si afecta su estado y plan de atención.
• La seguridad del paciente se aborda advirtiendo contra el uso descuidado de abreviaturas en el expediente médico. Se recomienda deletrear las abreviaturas cuando surja confusión para minimizar errores y utilizar solo las aprobadas.
• Se enfatiza la ortografía precisa en la documentación de atención médica para evitar malas interpretaciones, particularmente para términos que puedan causar confusión.
• La transcripción precisa de los medicamentos por parte de los proveedores es fundamental para evitar errores, especialmente con medicamentos que suenan similares o tienen una ortografía similar. Las mejores prácticas adicionales para la documentación incluyen fechar todas las entradas y firmar con un nombre completo y credenciales profesionales.
• Especificar unidades de medida es fundamental. La diferencia entre centímetros y pulgadas, o libras y kilogramos, puede provocar una dosis excesiva o insuficiente de un paciente y provocar posibles lesiones o la muerte.

Uso apropiado de abreviaturas:

• El uso cauteloso de abreviaturas es vital para mitigar el riesgo de confusión o mala interpretación en la comunicación sanitaria. Aunque las siglas facilitan una comunicación eficiente, su mal uso puede dar lugar a errores importantes.
• Por ejemplo, abreviar "unidad internacional" como UI en lugar de escribir la frase completa puede interpretarse erróneamente como IV (intravenoso), lo que podría causar errores graves de medicación. La precisión en las abreviaturas es fundamental para garantizar prácticas sanitarias precisas y seguras.