Ecografía intraoperatoria en cirugía espinal

Resumen

Aquí, presentamos un protocolo sobre el uso de la ecografía intraoperatoria en cirugía espinal, particularmente en casos de lesiones intradurales y lesiones en el canal espinal ventral cuando se utiliza un abordaje posterior.

Resumen

Desde la década de 1980, ha habido varios informes para el uso de ultrasonido intraoperatorio como un complemento útil en la cirugía espinal. Sin embargo, con el advenimiento de nuevas modalidades de imágenes de vanguardia, el uso del ultrasonido intraoperatorio en la cirugía de la columna vertebral ha caído en gran medida en desgracia. A pesar de esto, el ultrasonido intraoperatorio continúa proporcionando varias ventajas sobre otras técnicas intraoperatorias como la resonancia magnética y la tomografía computarizada, que incluyen ser más rentable, eficiente y fácil de operar e interpretar. Además, sigue siendo el único método para la visualización en tiempo real de tejidos blandos y patologías. Este trabajo se centra en las ventajas del uso de la ecografía intraoperatoria, especialmente en casos de lesiones intradurales y lesiones ventrales al saco tecal al acercarse posteriormente.

Introducción

El ultrasonido es una de las herramientas de diagnóstico más comunes en medicina, particularmente para visualizar la patología en el abdomen, las extremidades y el cuello. Sin embargo, su uso para investigar lesiones craneales y espinales no se utiliza ampliamente actualmente. En 1978, Reid fue el primero en reportar el uso del ultrasonido para visualizar el astrocitoma quístico del cordón cervical¹. Aquí, se realizaron exploraciones con el cuello del paciente flexionado para permitir la apertura de la ventana intralaminar. Cuatro años más tarde, en 1982, Dohrmann y Rubin reportaron el uso de ultrasonido intraoperatorio para visualizar el espacio intradural en 10 pacientes². Las patologías identificadas con ecografía intraoperatoria entre los 10 pacientes incluyeron siringomielia, quistes medulares y tumores intramedulares y extramedulares. Además, demostraron el uso de ultrasonido intraoperatorio para guiar catéteres y sondas para biopsia de tumores, drenaje de quistes y colocación de catéter de derivación ventricular³. Esto permitió el monitoreo en tiempo real y el posicionamiento preciso de sondas / catéteres, reduciendo la inexactitud y los errores en la colocación. Después de estos informes iniciales, varios otros han publicado el uso de ultrasonido intraoperatorio para guiar el drenaje del quiste de la médula espinal, la resección tumoral intramedular y extramedular, y la colocación del catéter de derivación siringo-subaracnoideo ^{4,5,6,7,8,9,10} . Además, se ha demostrado que también aumenta la tasa de resección completa de tumores cerebrales sólidos intraaxiales y tumores intradurales espinales ^11,12. La ecografía intraoperatoria también ha demostrado ser útil para la planificación quirúrgica intraoperatoria antes de la manipulación del tejido y la posterior visualización de la adecuada descompresión del elemento neural en pacientes con fracturas de columna vertebral 7,9,13,14,15.

Con el advenimiento de la nueva tecnología intraoperatoria que permite una visualización más clara de los tejidos blandos, como la resonancia magnética (MRI) y la tomografía computarizada (CT), el ultrasonido intraoperatorio se ha vuelto menos común y una modalidad de imagen intraoperatoria menos favorecida entre los neurocirujanos de hoy¹⁶. Sin embargo, la ecografía intraoperatoria puede tener ventajas sobre estas nuevas tecnologías en ciertos casos quirúrgicos (Tabla 1). La ecografía intraoperatoria ha demostrado demostrar una mejor visualización de las estructuras intradurales de los tejidos blandos en comparación con la TC intraoperatoria (ICT) o la TC de haz cónico (CBCT)^9,17. Si bien la resonancia magnética intraoperatoria (IRHistoria) es útil cuando está disponible debido a la mayor resolución de tejidos blandos que proporciona, es costosa, requiere mucho tiempo y no proporciona imágenes en tiempo real^{6, 16,18}. Un ejemplo es en la circunstancia de una masa intradural ventral al saco tecal que el cirujano es incapaz de visualizar directamente. Además, a pesar de ser dependiente del operador, según nuestra experiencia, el ultrasonido intraoperatorio es bastante simple de usar y se puede leer fácilmente sin un radiólogo.

Protocolo

El protocolo ilustrado aquí sigue las pautas del comité de ética de investigación humana en el Hospital Brigham and Women's.

1. Protocolo preoperatorio

1. Evaluar a los pacientes con patología espinal en la clínica y determinar la elegibilidad para la cirugía espinal. Realizar una evaluación neurológica y obtener una tomografía computarizada o una resonancia magnética para identificar la lesión espinal.
2. Incluir pacientes que tienen una patología intradural como schwannoma, ependimoma, meningioma, astrocitoma, etc.; o pacientes que tienen una patología extradural compresiva ventral, como una hernia de disco torácica ventral, fragmentos de fractura ventral o un tumor óseo espinal con compresión ventral.
   NOTA: La patología se determina mediante imágenes espinales con TC o RM. Los criterios de exclusión incluyen a los pacientes que no pueden tolerar la cirugía o a los pacientes con un pronóstico extremadamente malo.

2. Preparación para la cirugía

1. No permita que el paciente consuma nada por vía oral después de la medianoche antes de la cirugía.
   NOTA: El paciente será puesto bajo anestesia general e intubado por el anestesiólogo.
2. Coloque al paciente con la espalda expuesta de acuerdo con la preferencia del cirujano por la cirugía de columna.
3. Esterilizar el área quirúrgica con povidona yodada frotando el área.

3. Cirugía

Nota: Esta sección del protocolo sigue las técnicas generales de cirugía de columna vertebral a las que se puede hacer referencia en cualquier libro de texto de técnicas de cirugía de columna vertebral de buena reputación¹⁹.

1. Haga una incisión con un bisturí a lo largo de la columna vertebral sobre los niveles apropiados de las vértebras y continúe haciendo una incisión recta hacia abajo hasta que se alcance el hueso.
   NOTA: El tamaño de la incisión dependerá del tamaño de la patología. Por ejemplo, si el tumor abarca dos niveles vertebrales, entonces al menos dos niveles vertebrales deberán ser expuestos. Cuando el hueso está expuesto, se puede realizar una radiografía con una máquina portátil de rayos X para verificar las vértebras correctas.
2. Realizar disección subperióstica por cauterización electroquirúrgica y exponer el proceso espinoso que se visualiza como un proceso óseo bulboso. Gire el borde de corte ventralmente y barre a través del laminador.
3. Use una combinación de un alicate óseo Leksell y un taladro de alta velocidad para eliminar la lámina ósea y el proceso espinoso para exponer el ligamento flavum debajo.
4. Use un punzón de hueso curette y Kerrison en ángulo para eliminar el ligamento flavum para revelar la duramadre debajo.
5. Utilizar matriz bipolar y hemostática para lograr la hemostasia.
   NOTA: El éxito de una buena imagen de ultrasonido depende de un campo quirúrgico limpio.

4. Ultrasonido intraoperatorio

1. Utilice una máquina de ultrasonido móvil y una sonda transductora con un diámetro de 20 mm.
   NOTA: La sonda debe tener un rango de frecuencia de 10 a 4,4 MHz. Cualquier dispositivo comparable con un diámetro de sonda y un rango de frecuencia similares debería ser suficiente.
2. Después de la extracción ósea y la exposición durante la duración, llene el campo quirúrgico con suficiente solución salina para que la sonda del transductor de ultrasonido pueda sumergirse.
   NOTA: Generalmente, se necesita un rango de 100-500 ml de solución salina. La solución salina permite el acoplamiento acústico.
3. Encienda la máquina de ultrasonido y coloque la sonda de ultrasonido dentro del baño salino al nivel de interés para comenzar a adquirir imágenes.
   NOTA: No es necesario colocar la sonda directamente tocando la duramadre o la médula espinal. Las imágenes se adquieren en la pantalla de ultrasonido en tiempo real y pueden ser interpretadas inmediatamente por el cirujano. Las imágenes en la pantalla se pueden capturar en cualquier momento presionando el botón Congelar y se pueden guardar presionando el botón Guardar .
4. Adquiera imágenes en tiempo real en el plano longitudinal colocando la sonda de ultrasonido en línea con la dirección del canal espinal para visualizar la médula espinal y la lesión similar a las imágenes sagitales de la resonancia magnética.
5. Adquiera imágenes en tiempo real en el plano transversal colocando la sonda de ultrasonido perpendicular al canal espinal para visualizar la médula espinal y la lesión como las imágenes axiales de la resonancia magnética.
6. Adquirir imágenes en tiempo real para verificar la ubicación de lesiones que no se pueden visualizar directamente, para correlacionar con las imágenes preoperatorias de TC o RM, para guiar la colocación de herramientas quirúrgicas y/o para confirmar la resolución de la patología.
   NOTA: Cuando sea necesario, se puede usar un pequeño trozo de esponja comprimida estéril de aproximadamente 0,5 cm x 0,5 cm como marcador quirúrgico hiperecoico para colocarlo en el campo quirúrgico y ayudar a correlacionar la ubicación quirúrgica con la ubicación de la imagen. Esto ayuda a localizar la lesión durante la cirugía y también ayuda a identificar el margen del tumor.

5. Seguimiento postoperatorio

1. Después del alta, haga que el paciente regrese a la clínica dentro de un mes para el seguimiento.
2. Realizar una valoración neurológica y tomografías computarizadas o resonancias magnéticas para confirmar la resolución de los síntomas y la patología.

Resultados

En las imágenes normales de ultrasonido de la columna vertebral, la duramadre es una capa ecogénica que rodea el líquido cefalorraquídeo anecoico. La médula espinal se distingue por su apariencia homogénea y baja ecogenicidad que está rodeada por un borde ecogénico. Este borde ecogénico se debe al cambio de densidad del líquido cefalorraquídeo a la médula espinal. El canal central aparece como un eco central brillante, mientras que las raíces nerviosas salientes parecen altam...

Discusión

El ultrasonido intraoperatorio en la cirugía espinal ha caído en gran medida en desgracia con el advenimiento de la tecnología más nueva, sin embargo, continúa proporcionando varias ventajas sobre las otras modalidades de imágenes disponibles, como la resonancia magnética y la tomografía computarizada 6,9,16,17,18. Además de ser económico, en este pr...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Aloka Prosound 5 mobile ultrasound machine	Hitachi	N/A	any comparable devices on the market should suffice
UST-9120 transducer probe.	Hitachi	UST-9120	Has a 20mm diameter with 10 to 4.4 MHz frequency range (any comparable compatible transducer should suffice).