Endoscópica antegrada sinérgica con cosecha de venas puente para mejorar la calidad del injerto de vena safenosa desde la pierna inferior

Resumen

Aquí se presenta un protocolo para la recolección de venas endoscópicas antegradadas de la parte inferior de la pierna, que se puede introducir de forma segura en el injerto de bypass de arteria coronaria de rutina. Los injertos de vena presentan una excelente calidad de injerto siguiendo este protocolo estandarizado con posicionamiento de las piernas, acceso mínimamente invasivo a la vena y recolección de venas endoscópicas antegradadas.

Resumen

La recolección endoscópica antegrada de autoinjertos para injertos de derivación puede ser una estrategia óptima que aborda la excelente calidad del injerto y reduce las complicaciones postoperatorias de la herida. Este protocolo estandarizado para la recolección de venas endoscópicas antegradadas (EVH) de la parte inferior de la pierna tiene el potencial de introducirse en el injerto de bypass de arteria coronaria de rutina (CABG). Los pacientes sometidos a cirugía CABG se colocan en una mesa quirúrgica con dos rodillos de espuma adicionales debajo de las piernas extendidas, lo que permite la reVH antegrada de la parte inferior de la pierna. Tras el acceso quirúrgico mínimamente invasivo a través de una técnica de cosecha de venas puente, se inserta un dessector óptico endoscópico en la herida. El recipiente principal y las ramas laterales se diseccionan bajo el control óptico continuo del estado de la calidad de las venas y del canal de trabajo. Después, se inserta un retractor óptico endoscópico con un dispositivo interno de electrocoagulación bipolar para una interrupción precisa, segura y protectora de tejidos de las ramas laterales. Después de la liberación de la vena, el recipiente se corta en los extremos proximales y distales bajo control óptico, se recupera de la herida, luego se canula y se lava con salina heparinizada. Finalmente, todas las ramas laterales del injerto de vena se recortan dos veces. La histología vascular se analiza en una selección aleatoria de muestras de venas. Después de aplicar este protocolo eVH estandarizado, se demostró que la curva de aprendizaje era empinada, y la calidad del injerto fue suficiente para el injerto de bypass de arteria coronaria en todos los casos. No hubo conversión a la cosecha quirúrgica y bajos riesgos de daño tisular y sangrado. El posicionamiento de las piernas y la sinérgica EVH con la cosecha de venas puente mejoraron el éxito procedimental y la calidad del injerto de vena. En nuestras manos, el EVH antegrado de la parte inferior de la pierna era factible, demostrando una disección directa del injerto, así como una calidad de injerto macroscópica y microscópica adecuada con integridad endotelial preservada. En conclusión, la técnica introducida es segura, muestra una excelente calidad del autoinjerto de vena e ilustra la viabilidad para escenarios DE CABG aislados electivos y urgentes y combinados de CABG.

Introducción

A lo largo de los años se han desarrollado técnicas atraumáticas de "bajo toque" y "sin contacto", para la recolección de venas safenosas en la cirugía de injerto de bypass de arteria coronaria (CABG) o injerto de bypass periférico, produciendo injertos con excelente integridad endotelial y patency a largo plazo. Sin embargo, las complicaciones de la herida siguen siendo un problema importante cuando se utiliza la técnica abierta, especialmente en pacientes obesos, diabéticos e incisos venosas crónicas^1,2,3,4. Surge la pregunta de cómo los médicos pueden cosechar la vena safenosa con una calidad óptima del injerto y un menor riesgo de complicaciones de la herida. Se ha demostrado que las técnicas de recolección de venas endoscópicas (EVH) son rentables, y los parámetros de resultados clínicos son comparables con la técnica abierta. Sin embargo, las estrategias que protegen la integridad endotelial, la estructura histológica y la función fisiológica de los injertos de venas durante la EVH son muy apreciadas con el fin de preservar la calidad óptima del injerto^2. Estudios recientes han presentado una latencia superior del injerto después de la cosecha abierta en comparación con las técnicas endoscópicas⁵. También se ha demostrado que las técnicas de cosecha de venas puente pueden mejorar directamente la calidad de la vena⁶. Por lo tanto, se presume que la recolección de injerto de vena puede avanzar a través de la sinérgica EVH antegrado con la cosecha de venas puente mínimamente invasivas, posicionamiento específico de las piernas y aislamiento de venas en un canal de trabajo sin tensión.

Hasta la fecha, las técnicas convencionales de EVH para la cosecha de grandes venas safenosas han utilizado enfoques antegrados para la parte superior de la pierna y enfoques retrógrados para la parte inferior de la pierna. Sin embargo, hemos experimentado limitaciones de estas técnicas y mantenemos preocupaciones sobre la calidad del injerto. La gran vena safenosa de la rodilla y la parte superior de la pierna con frecuencia ha revelado numerosas ramas laterales y ocasionalmente ha mostrado un diámetro de vaso dilatado, lo que conduce a un deterioro de la calidad del recipiente y a la falta de coincidencia de conductos y vasos diana que pueden afectar negativamente a la paciencia del injerto a largo plazo después de CABG y la tasa de re-revascularización^7,8,9,10,11. En nuestra experiencia, el enfoque retrógrado de EVH para la parte inferior de la pierna ha dado lugar repetitivamente a éxtasis de sangre prolongada dentro del vaso (con presión arterial intravenosa aumentada debido a válvulas venosas cerradas), aumento de la tensión mecánica en el tejido, sangrado, formaciones de trombos, daño de injerto y alteración de la calidad del injerto. En consecuencia, este protocolo estandarizado fue desarrollado para el Antegrado Seguro EVH desde la parte inferior de la pierna, combinando la técnica de cosecha de venas de puente para un sitio de acceso mínimamente invasivo con EVH antegrado en un canal de trabajo sin tensión para una calidad adecuada del injerto de vena.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocolo

El estudio se ajusta a la Declaración de Helsinki. El protocolo sigue las directrices de un comité de ética institucional independiente, y los biomateriales humanos se obtuvieron después del consentimiento por escrito informado (aprobación del comité de ética: A 2018-0037).

1. Posicionamiento de las piernas

NOTA: Los criterios de inclusión del paciente incluyeron antecedentes de enfermedad de las arterias coronarias con indicación electiva/urgente para la cirugía CABG y la necesidad de cosechar al menos un injerto de bypass venoso para una revascularización completa. Se excluyeron los pacientes con enfermedad crónica debilitante, operaciones de emergencia, trombosis venosa postprofunda del estado y gangrena húmeda activa. Los procedimientos pre y postoperatorios fueron comparables con los estudios clínicos descritos anteriormente^12,13. Se incluyeron 28 pacientes sometidos a CABG para la recolección antegradada de recipientes endoscópicos de 30 grandes venas safenosas de la parte inferior de la pierna después de un consentimiento escrito informado. Un cirujano cardíaco certificado y experimentado con la técnica (>200 casos) para la pierna superior ejecutó la EVH antegrado de las grandes venas safenosas de la parte inferior de la pierna.

1. Organización del teatro quirúrgico
   1. Antes de la cirugía, asegurar la posición supina del paciente anestesiado en la mesa quirúrgica siguiendo los procedimientos estándar institucionales para la cirugía CABG.
   2. Coloque la cosechadora de venas en el lado derecho del paciente. Coloque el equipo quirúrgico y la configuración instrumental para la cirugía cardíaca en el lado izquierdo del paciente. Coloque la configuración instrumental para EVH cerca del final de la tabla(Figura 1, Figura 2; véase Tabla de materiales).
2. Posicionamiento específico de las piernas
   1. Coloque dos rodillos de espuma (longitud: 60 cm, diámetro: 12 cm) por debajo de las patas extendidas. Coloque un rodillo de espuma medio cilíndrico justo por encima de la rodilla para evitar las rodillas sobredimensionadas y lesiones nerviosas peroneales comunes. A continuación, coloque otro rodillo de espuma cilíndrico completo debajo del tendón de Aquiles para la posición del pie levantada y girada hacia afuera(Figura 1A-D).

2. Acceso quirúrgico mínimamente invasivo al injerto de vena

1. Sitio de acceso
   1. Utilice procedimientos institucionales de desinfección estándar con Octenidindihydrochlorid seguido de una cubierta estéril estándar para condiciones quirúrgicas asépticas.
   2. Hacer una incisión longitudinal de la piel (longitud: 1.5-2 cm) con un bisturí curvo (tamaño 10) en la parte inferior de la pierna. Iniciar la incisión con la distancia de aproximadamente un dedo índice por encima de la articulación del tobillo imaginada y proceder hacia arriba paralelo al margen medial del hueso de la tibia(Figura 2C).
2. Técnica de recolección de venas puente
   1. Obtenga un acceso mínimamente invasivo a la gran vena safenosa con fórceps quirúrgicos, tijeras quirúrgicas disección y un lápiz electroquirúrgico, si es necesario. A partir de la incisión cutánea, aísle el recipiente 4 cm en cada dirección utilizando un lazo de vaso, tijeras de disección, retractor de tejido blando pequeño y gancho Langenbeck, aplicando la técnica estándar de recolección de venas de puente(Figura 2C).
   2. Compruebe continuamente el estado de la calidad de la vena y el tejido subcutáneo circundante en el canal de trabajo. Visualice para evitar lesiones en el nervio safenoso. Evite la cosecha de las venas varicosas progresivas.
3. Consejos prácticos
   1. Asegúrese de que un dedo pequeño pueda acceder fácilmente al canal de trabajo (antegrado). Evite el recorte quirúrgico de las ramas laterales en este momento.

3. Antegrado EVH con el dessector óptico

1. Inserción de dessector óptico
   1. Montar el dessector óptico conectando un endoscopio de longitud extendida (diámetro: 7 mm, longitud: 48 cm) a una cámara óptica y la punta de disección del sistema de cosecha del recipiente endoscópico, de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Hidratar el dessector óptico con salina que contiene heparina (es decir, NaCl + Hep: 5.000 por 200 ml).
   2. Coloque el globo de bloqueador inflable (también proporcionado por el sistema de recolección del recipiente endoscópico e hidratado con NaCl + Hep) sobre el dessector óptico. Inserte suavemente el dessector óptico (antegrado) y, después, el globo del bloqueador inflable en la herida bajo control óptico permanente de la vena(Figura 2D-F).
2. Disección de la vena
   1. Bloquee el globo del bloqueador inflable con aire de la habitación (10 ml). Inundar el canal de trabajo con CO₂ (flujo: 5 L/min, presión: 15 cm H₂O) e indicar al personal médico anestésico. Asegúrese de que el canal de trabajo se extiende por la presión de gas.
   2. Muévase antegrade hasta llegar al extremo medial proximal imaginado de la diáfisis tibial utilizando el dessector óptico, siguiendo las instrucciones del fabricante. Diseccionar suavemente el vaso principal de la mayoría del tejido subcutáneo hasta lograr una identificación clara de las ramas laterales.
   3. Para obtener resultados óptimos, diseccione el buque principal mediante el movimiento antegrado del dissector óptico 1) por encima del buque principal, luego 2). A continuación, diseccionar selectivamente las ramas laterales, con un lado de la vena preservando el tejido perivascular en la medida de lo posible, seguido por el otro lado(Figura 2G-I).
   4. Compruebe continuamente el estado de la calidad de la vena y el estrés mecánico en el canal de trabajo. Visualice para evitar lesiones en el nervio safenoso. Evite la cosecha de las venas varicosas progresivas.

4. Antegrade EVH con el retractor óptico

1. Inserción del retractor óptico
   1. Retire el dessector óptico de la herida y desconecte la punta de la disección.
   2. Adapte el globo bloqueador para el retractor óptico y bloquee el canal de trabajo con una jeringa de 5 ml. Montar el retractor óptico conectando el endoscopio de longitud extendida a la cámara óptica y al dispositivo retractor desde el sistema de recolección de recipientes endoscópicos, que se proporciona con un dispositivo interno de electrocoagulación bipolar (salida de potencia: nivel 3-4).
   3. Utilice líquido antiniebla para la punta del endoscopio(Figura 3A-C). Una vez más, hidratar el retractor óptico con NaCl + Hep antes de la inserción antegrad a través del globo bloqueado.
2. Aislamiento de la vena
   1. Avance el retractor óptico antegrado hasta el final del canal de trabajo. Liberar la vena del tejido subcutáneo circundante con el dispositivo retractor e interrumpir selectivamente las ramas laterales con el dispositivo de electrocoagulación bipolar de forma retrógrada(Figura 3D-F). Aquí, el dispositivo de electrocoagulación bipolar debe colocarse con el final convexo lejos del recipiente principal.
   2. Compruebe continuamente el estado de la calidad de la vena y el estrés mecánico en el canal de trabajo. Visualice para evitar lesiones en el nervio safenoso.

5. Recuperación del injerto de vena

1. Acabado de EVH
   1. Ejecute una incisión de puñalada en la piel con un bisturí afilado (tamaño 11) en el extremo distal de la vena diseccionada (con respecto a la dirección del flujo venoso). Inserte una abrazadera lisa (anatómica) a través de la incisión de la puñalada y sujete la vena bajo control óptico con el retractor óptico.
   2. Recupere suavemente la vena sujeta a través de la incisión de la puñalada y córtela proximalmente (con respecto a la dirección del flujo venoso). A partir de entonces, retire suavemente el retractor óptico a través del globo bloqueado liberando simultáneamente la parte distal de la vena(Figura 3G). Desinflar el globo bloqueador y retirarlo de la herida.
   3. Apague el_CO2 e indíquelo al personal médico anestésico. En este momento, utilice clips quirúrgicos e interrumpa las ramas laterales restantes antes de recuperar el injerto de vena, si es necesario.
2. Acabado de la cosecha de venas puente
   1. Ejecuta una incisión de puñalada en la piel con un bisturí afilado (tamaño 11) en el extremo proximal de la vena aislada aproximadamente 3 cm por encima de la articulación del tobillo imaginada. Inserte una abrazadera anatómica a través de la incisión de la puñalada y recupere la vena a través de la incisión de la piel bajo control digital y óptico. Visualice y evite lesiones en el nervio safenoso.
   2. A continuación, sujeta la vena bajo visión directa y corta dismétricamente (con respecto a la dirección del flujo venoso). A partir de entonces, aliviar suavemente todo el injerto de vena a través del sitio de acceso quirúrgico mínimamente invasivo inicial y canalizar el extremo proximal con una cánula de vaso flexible de 3,0 mm(Figura 3H).

6. Preparación final del injerto de vena

1. Enjuague suavemente el injerto venoso liberado con NaCl + Hep (en una jeringa de 10 ml) alternando con el doble recorte de todas las ramas laterales(Figura 3H). Compruebe continuamente el estado de la calidad de la vena y repare las lesiones, si es necesario, con suturas de polipropileno (7-0 o 8-0). Por último, la cosechadora de venas y el cirujano primario deben evaluar la calidad del injerto de la vena endoscópica, aplicando los mismos criterios que se ejecutan para las venas cosechadas por la técnica abierta.
2. Si es necesario, guarde el injerto de vena en una compresa hidratada NaCl + Hep a temperatura ambiente (RT) para su almacenamiento a corto plazo. Sin embargo, evite períodos de tiempo más largos de almacenamiento. Transfiera el injerto de vena a sangre heparinizada tan pronto como se logre la cánula arterial para el bypass cardiopulmonar.

7. Cierre de heridas

1. Ligar el recipiente principal en ambos extremos de la vena sujeta, cada uno con una sutura de 4-0 poliglactina 910. Retire las abrazaderas.
2. Inserte un drenaje de 10Fr Redon en la herida(Figura 3I). Fije el drenaje de Redon con 2-0 sutura de tereftalato de polietileno en la piel.
3. Ejecute cierres de heridas subcutáneas e intracutáneas en el sitio de acceso mínimamente invasivo con 2-0 y 4-0 de poliglactina 910 suturas, respectivamente. Cierre las dos pequeñas incisiones de puñaladas en los extremos proximal y distal, con una sutura en U cada una, cosida por vía intracutánea (4-0 poliglactina 910). Cubra las heridas con yeso estéril.
4. Envuelva la pierna, excepto en pacientes con enfermedad arterial periférica.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Resultados

Se demostró una curva de aprendizaje pronunciada para un cirujano cardíaco experimentado que realiza eVH antegrado de la gran vena safenosa de la parte inferior de la pierna(Figura 4). No hubo conversiones en la cosecha quirúrgica. Sin embargo, hubo cuatro casos de lesión venosa al principio de la curva de aprendizaje. En tres de los cuatro casos, se produjeron lesiones graves en la parte distal de la vena debido a un canal de trabajo insuficientemente estrecho cuando el cirujano aisló ...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discusión

Cabe afirmar que preferimos la revascularización coronaria arterial completa en nuestro departamento. Existe una creciente evidencia de que el USO de CABG utilizando injertos bilaterales de arteria mamaria interna (IMA) puede mejorar significativamente la supervivencia a largo plazo de los pacientes^14,15,16,17. Sin embargo, hay razones válidas para una estrategia de "injertos de venas IMA ún...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus)	Dahlhausen, Germany		a
small curved smooth (anatomical) clamps	B. Braun Aesculap, Germany		b
toothed (surgical) forceps	B. Braun Aesculap, Germany		c
surgical scissors	B. Braun Aesculap, Germany		d
holder for scalpel blade (size 10)	B. Braun Aesculap, Germany		e
fine smoth (anatomical) forcep	B. Braun Aesculap, Germany		f
sponge-holding clamp	B. Braun Aesculap, Germany		g
clipping device	Fumedica, Switzerland		h
18 Gauge cannula (Sterican)	B. Braun, Germany		i
light handle	Simeon Medical, Germany		j
needle holder	B. Braun Aesculap, Germany		k
tissue retractor	B. Braun Aesculap, Germany		l
Redon needle	B. Braun Aesculap, Germany		m
adhesive hook and loop fastener	Mölnlycke, Germany		n
extended length endoscope	Karl Storz, Germany		o
optical cable	Karl Storz, Germany		p
transparent drap camera cover	ECOLAB Healthcare, Germany		q
connection cable for electrocauterisation	Maquet, Getinge Group, Germany		r
gas insufflation set	Dahlhausen, Germany		s
Fred Anti-Fog Solution	Medtronic, USA		t
bipolar electrocoagulation device	Maquet, Getinge Group, Germany		u
monitor (WideView)	Karl Storz, Germany		v
light source (xenon 300)	Karl Storz, Germany		w
gas insufflation controller (Endoflator)	Karl Storz, Germany		x
half-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		y
full-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		z
bulldog clamp	B. Braun Aesculap, Germany		aa
flexible vessel cannula	Medtronic, USA		ab
vessel loop (Mediloops)	Dispomedica, Germany		ac
Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline	B. Braun, Germany		ad
Langenbeck hooks	B. Braun Aesculap, Germany		ae
sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0)	Ethicon, Johnson & Johnson, USA		af
Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II	Maquet, Getinge Group, Germany		ag
Octenidindihydrochloride, Octeniderm	Schuelke & Mayr GmbH, Germany