Evaluación de la diferencia de color en la placenta con anemia gemelar Secuencia de policitemia

Resumen

En los gemelos monocoriónicos con secuencia de policitemia de anemia gemelar (TAPS), el gemelo donante y su correspondiente cuota placentaria son pálidos, mientras que el gemelo receptor y su parte placentaria tienen un aspecto pletórico. Aquí se presenta un protocolo para cuantificar la diferencia de color en el lado materno de la placenta TAPS después del nacimiento.

Resumen

La secuencia de policitemia de anemia gemelar (TAPS) se presenta en el 5% de los gemelos monocoriónicos y se caracteriza por grandes diferencias de hemoglobina entre gemelos. Los criterios diagnósticos postnatales para el TAPS se basan en los parámetros hematológicos y las características de la placenta. El examen de la placenta después del nacimiento muestra que el color del lado materno entre los territorios placentarios de los gemelos anémicos y policitémicos es notablemente diferente. La diferencia de color en las placentas TAPS es mayor en comparación con las placentas monocoriónicas con transfusión feto-fetal periparto aguda; por lo tanto, esto se utiliza como un criterio diagnóstico adicional para TAPS. Un software como ImageJ permite la medición por ordenador de la intensidad del color en las placentas TAPS. Sin embargo, aún no se ha descrito un método detallado para el cálculo de las diferencias de color entre los componentes anémicos y policitémicos de las placentas TAPS. El protocolo presentado aquí proporciona un método paso a paso para analizar las diferencias de color en el lado materno de las placentas TAPS utilizando el software ImageJ.

Introducción

El TAPS es una forma crónica del síndrome de transfusión feto-fetal y se caracteriza por una gran diferencia de hemoglobina (Hb) entre gemelos sin signos de secuencias de oligopolihidramnios¹. La principal patogenia del TAPS está relacionada con la singular angioarquitectura placentaria, con solo unas pocas anastomosis minúsculas que permiten la transfusión crónica y de baja velocidad desde el donante (gemelo anémico) hasta el receptor (gemelo policitémico)^2,3,4. El diagnóstico postnatal del TAPS se basa en pruebas hematológicas que muestran una gran diferencia de Hb y una gran diferencia en el recuento de reticulocitos y/o inyección placentaria con colorante que muestra solo anastomosis minúsculas⁵. Sin embargo, el recuento de reticulocitos no siempre se mide al nacer, y la inyección de placenta no se realiza de forma rutinaria en la mayoría de los centros de medicina fetal. Un criterio diagnóstico adicional puede ser útil para ayudar a diagnosticar los casos sin mediciones del recuento de reticulocitos y sin inyección de colorante placentario. Una sorprendente diferencia de color entre la piel pálida de un gemelo donante y la piel pletórica del gemelo receptor está constantemente presente en los gemelos TAPS al nacer. También se detecta una diferencia de color similar del lado materno entre los territorios placentarios de los gemelos anémicos y policitémicos en el examen macroscópico.

Recientemente se ha planteado la hipótesis de que esta diferencia de color de la placenta puede ser utilizada como un método simple y preciso para confirmar un diagnóstico de TAPS después del nacimiento⁶. La cuantificación de la diferencia de color en las placentas TAPS ahorra tiempo en comparación con la inyección de placenta. Además, la cuantificación de la diferencia de color en las placentas TAPS es más rentable en comparación con el recuento de reticulocitos. Los materiales utilizados en este método están fácilmente disponibles en entornos clínicos, por lo tanto, este método proporciona criterios simples y precisos para el diagnóstico de TAPS. El protocolo describe un método detallado para la cuantificación de las diferencias de color desde el lado materno de las placentas monocoriónicas con TAPS.

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Protocolo

Este protocolo fue aprobado por el comité de ética del Centro Médico de la Universidad de Leiden, y el examen posnatal de las placentas gemelas monocoriónicas humanas es parte de la atención estándar en el Centro Médico de la Universidad de Leiden. En el Centro Médico de la Universidad de Leiden se renuncia a la obtención del consentimiento para el examen postnatal de placentas gemelas monocoriónicas humanas.

1. Recolección de placenta TAPS y examen macroscópico

1. Utilice todas las placentas gemelas monocoriónicas humanas con TAPS administradas a cualquier edad gestacional. Mantenga la placenta gemela monocoriónica humana lo más intacta posible. Expulse la placenta monocoriónica con la mayor suavidad posible, si es necesario extraerla manualmente.
   NOTA: Después del parto, las parteras o los neonatólogos deben transferir las placentas TAPS a una caja de plástico y luego al laboratorio.
2. Cuando nazca el primer bebé, use una pinza para sujetar el cordón umbilical y marcar el orden de nacimiento como el primero. Cuando nazca el otro bebé, use dos pinzas para sujetar el cordón umbilical y marcar el orden de nacimiento como segundo.
3. Examinar la placenta macroscópicamente, incluyendo la integridad de la placenta, los tipos de inserciones del cordón umbilical, el número de vasos umbilicales y el examen macroscópico de la membrana divisoria para confirmar la coriónica. Recolectar la membrana intergemela para el diagnóstico anatomopatológico de la monocoriónica. El diámetro de las placentas TAPS depende de la edad gestacional.
   NOTA: El examen debe realizarse dentro de 1 semana después del parto para evitar la formación de coágulos de sangre adhesivos en el lado materno.
4. Mantenga la placenta refrigerada (1–4 °C) en una caja de plástico seca hasta que la examine, si es necesario.

2. Preparación del lado materno placentario

1. Recorta la membrana amniótica a lo largo del borde de la placenta con unas tijeras. Preste atención a los vasos de la membrana y si la inserción del cordón velamentoso está presente para evitar que la sangre fluya fuera de la masa placentaria.
   NOTA: En la inserción velamentosa del cordón, los vasos del cordón umbilical se mueven hacia la superficie de la membrana amniótica durante cierta distancia antes de adherirse a la masa placentaria. Si se cortan los vasos "desnudos", la sangre de la masa placentaria puede fluir y hacer un desastre.
2. Retire los coágulos de sangre con cuidado para evitar daños en los lóbulos placentarios.
3. Organice los lóbulos placentarios en el lado materno para eliminar el espacio entre los lóbulos. Las placentas suelen tener alrededor de 15 lóbulos y se pueden identificar en el lado materno.

3. Preparación de la documentación

1. Coloque la placenta en un panel de plástico con el lado materno hacia arriba.
2. Exponga el lado materno de la placenta a la luz (distribución uniforme utilizando dos lámparas idénticas en los lados izquierdo y derecho). Utilice lámparas que tengan una función para ajustar la intensidad de la luz.
3. Para reducir los reflejos, tome fotos digitales con una cámara (Tabla de materiales) en condiciones de luz leve y evite la exposición directa a la fuente de luz.
4. Tome fotos perpendiculares al lado materno de la placenta.

4. Medición computarizada con ImageJ

1. Abra ImageJ en la computadora haciendo clic en el icono del software.
2. Haga clic en "Archivo", luego en "Abrir" para abrir la imagen de la placenta. Una vez abierta la imagen requerida, haga clic en "Imagen" | "Color", luego "Herramienta Canales" para elegir el "Color" de la lista desplegable.
   NOTA: El software puede identificar automáticamente el color del objeto medido. La placenta es roja. En el software, después de hacer clic en "Color", la imagen de la placenta se convertirá automáticamente en un canal de espectro rojo.
3. Haga clic en "Selecciones a mano alzada" para contornear respectivamente la parte pletórica y pálida de la placenta de los gemelos policitónicos y anémicos mediante la inspección visual de diferentes intensidades de color del lado materno de la placenta.
4. Haga clic en "Analizar" | "Histograma". Obtenga el histograma de intensidad de color después de seleccionar el área pletórica o el área pálida, respectivamente. El modo que se muestra en el histograma de intensidad representa el color que está más presente en el área de la placenta seleccionada.
5. Calcule la relación de diferencia de color dividiendo el modo de intensidad de color del gemelo anémico por el modo de intensidad de color del gemelo policímico.

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Resultados

El examen placentario proporciona información valiosa para el diagnóstico de TAPS. Las placentas TAPS se caracterizan por la presencia de pocas anastomosis vasculares pequeñas¹ (Figura 1, Figura 2). Esta característica de las placentas TAPS está relacionada con la patogenia del TAPS y es un criterio diagnóstico postnatal. Al igual que el color de los recién nacidos al nacer, la proporción de place...

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Discusión

Los puntos clave para lograr un examen óptimo basado en nuestra experiencia incluyen: 1) la expulsión de la placenta con la mayor suavidad posible para evitar daños, especialmente cuando está indicada la extracción manual; 2) examen de las placentas MC poco después del nacimiento para evitar la formación de coágulos adhesivos (preferiblemente dentro de unos pocos días); 3) eliminación suave de todos los coágulos de sangre, evitando dañar los lóbulos placentarios; 4) exposici...

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Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
20 ml syringes	BD Plastipak	300613
Color dye	Royal Talens Schoolverf	36716010 (blue); 36715010 (green); 36712350 (yellow); 36713570 (pink)
Digital camera	Canon Inc.	ixus 125 hs
ImageJ	National Institute of Health	For Windows ImageJ bundled with 64-bit Java 1.8.0_112
Umbilical catheters	Vygon	1270.08 (8 F) 1270.08 (5 F) 1270.04 (4 F) 1270.03 (3.5 F) 1270.02 (2.5 F)