Imágenes intraoperatorias guiadas por verde de indocianina para facilitar el desbridamiento retroperitoneal asistido por video para el tratamiento de la pancreatitis necrotizante aguda

Resumen

Este protocolo presenta el desbridamiento retroperitoneal asistido por video guiado por Indocyanine Green (VAR guiado por ICG) para el tratamiento de la pancreatitis necrotizante aguda grave.

Resumen

El desbridamiento retroperitoneal asistido por video (FARME) es un método de necrosectomía factible y mínimamente invasivo para tratar la pancreatitis necrotizante aguda grave, si no se resuelve o se acompaña de necrosis infectada en el retroperitoneo. Como rara vez hay una superficie de separación visualmente clara en la imagen de luz blanca entre los restos necróticos y los tejidos normales inflamatorios adyacentes debido a las extensas adherencias retroperitoneales, el VAR se acompaña con el riesgo de lesión vascular, fístulas pancreático-cutáneas externas o enterocutáneas. En vista de las desventajas anteriores, aplicamos imágenes de fluorescencia infrarroja cercana intraoperatorias en tiempo real con verde de indocianina (ICG) durante el VER, lo que permite la visualización de los tejidos normales adyacentes bien perfundidos. Esta técnica modificada (VAR guiada por ICG) puede proporcionar una superficie de separación clara durante el desbridamiento y reducir el riesgo de lesión vascular o entérica. El VAR guiado por ICG puede facilitar a los cirujanos realizar un desbridamiento más seguro en el tratamiento de la pancreatitis necrotizante aguda grave.

Introducción

La pancreatitis aguda (PA) es una de las enfermedades digestivas más comunes y conlleva una enorme carga médica y económica para los pacientes. Alrededor del 20% de los pacientes con PA desarrollan pancreatitis aguda grave (PAE) que se complica con necrosis infectada o disfunción orgánica persistente¹. La PAE suele asociarse a una mayor tasa de morbilidad y mortalidad (hasta el 30%)¹. En pacientes con PAE con necrosis infectada con disfunción orgánica persistente o falta de recuperación después del drenaje percutáneo (DCP), o con obstrucción gastrointestinal o biliar, se debe considerar el desbridamiento operatorio ^1,2.

En la era mínimamente invasiva, existen múltiples enfoques para el desbridamiento quirúrgico además de la cirugía abierta, incluida la necrosectomía transluminal endoscópica, el desbridamiento transgástrico laparoscópico o abierto y el desbridamiento retroperitoneal asistido por video (VAR), que es la parte del enfoque escalonado ^1,2. El VAR es el enfoque preferido para los pacientes con distribución izquierda de necrosis infectada extendida a canalón paracólico o profunda al retroperitoneo². Como rara vez hay una superficie de separación visualmente clara en la imagen de luz blanca bajo laparoscopia entre los restos necróticos y los tejidos normales inflamatorios adyacentes debido a extensas adherencias retroperitoneales, el VAR se acompaña inevitablemente del riesgo de lesión vascular, fístulas pancreático-cutáneas externas o enterocutáneas ^3,4,5.

Se han aplicado imágenes intraoperatorias de fluorescencia infrarroja cercana en tiempo real con verde de indocianina (ICG) para facilitar la evaluación de la perfusión del intestino ^6,7 y la visualización de la anatomía biliar y vascular ^8,9. En vista de las desventajas anteriores de VARD, aplicamos imágenes de fluorescencia de infrarrojo cercano en tiempo real con ICG durante VARD que permiten la visualización de los tejidos normales adyacentes bien perfundidos y la estructura vascular. Esta técnica modificada (VAR guiada por ICG) puede proporcionar una superficie de separación clara durante el desbridamiento operatorio y reducir el riesgo de lesión vascular o entérica. El VAR guiado por ICG puede facilitar a los cirujanos realizar un desbridamiento más seguro en el tratamiento de la pancreatitis necrotizante aguda grave.

Protocolo

El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen y el estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Se obtuvieron consentimientos informados por escrito de los pacientes.

1. Criterios de inclusión-exclusión

1. Incluir pacientes adultos con pancreatitis aguda con evidencia de necrosis infectada que requirió una indicación para una intervención invasiva.
   NOTA: La pancreatitis aguda se define cuando se observan al menos dos de las tres características siguientes en pacientes 1) dolor abdominal superior típico, 2) nivel de amilasa sérica o lipasa por encima de tres veces el nivel superior de lo normal, 3) hallazgos típicos de tomografía computarizada abdominal transversal o imágenes de resonancia magnética^10,11,12. La necrosis infectada se define como un cultivo positivo obtenido por aspiración con aguja fina o DCP de colecciones necróticas, o la presencia de configuraciones de gas dentro de colecciones necróticas en la imagen de TC mejorada con contraste.
2. Excluir a los pacientes con intervenciones invasivas previas para pancreatitis necrosante, episodio agudo de pancreatitis crónica, pancreatitis aguda recurrente y con indicaciones de laparotomía de emergencia (es decir, síndrome compartimental abdominal, perforación o sangrado de un órgano visceral y obstrucción gastrointestinal o biliar).

2. Procedimiento VARD

1. En primer lugar, en pacientes con pancreatitis necrotizante aguda con los criterios anteriores, coloque catéteres percutáneos de coleta guiada por ultrasonido (14 Fr o 16 Fr) en el retroperitoneo izquierdo o derecho para drenar las colecciones peripancreáticas o necróticas, que se pueden ubicar en la imagen de TC con contraste. (Si la condición lo permite, la duración de la colocación de PCD debe mantenerse dentro de aproximadamente 4 semanas después del inicio de la PA para que las colecciones necróticas se demarquen y se amurallaran.
2. Si las colecciones infectadas persisten y la situación clínica de los pacientes se deteriora (elevación progresiva de la temperatura corporal, recuento elevado de glóbulos blancos, proteína C reactiva y procalcitonina, nueva aparición de disfunción orgánica progresiva), asegúrese de proporcionar intervención quirúrgica y aplicar VAR en estos pacientes ^1,2.
3. Coloque al paciente en posición supina o en posición supina con el lado izquierdo 30-40° elevado, y bajo anestesia general.
4. Haga una incisión en la piel (12 mm) en el sitio del catéter pigtail anterior y dilate suavemente el tracto con fórceps.
5. Insertar un trocar laparoscópico de 12 mm a lo largo del tracto hasta las colecciones necróticas retroperitoneales seguido de la extracción del catéter pigtail.
6. Aplique neumoretroperitoneo de dióxido de carbono (11 mmHg a 12 mmHg) si se necesita un espacio de desbridamiento más amplio insuflando dióxido de carbono a través de este trocar de 12 mm.
7. Coloque una laparoscopia de fluorescencia de infrarrojo cercano a través del trócar de observación y haga una incisión subcostal adicional (10 mm) en el flanco izquierdo (o derecho) en la línea axilar media, bajo monitoreo laparoscópico (la incisión puede estar cerca del punto de salida del drenaje percutáneo si existía otro catéter pigtail de drenaje). La incisión debe estar al menos a una distancia de 8 cm del trocar de observación.
8. Inserte un trocar laparoscópico de 10 mm por encima de la incisión y retire los residuos necróticos con pinzas laparoscópicas. Los restos necróticos resultan ser una masa retroperitoneal con imagen de color amarillo grisáceo bajo luz blanca o baja imagen de fluorescencia contrastada. Aspirar las colecciones por aspirador laparoscópico a través del trocar operatorio. Extienda la incisión anterior a 5 cm con electrotomo bajo monitoreo laparoscópico si es necesario extirpar las piezas más grandes de necrosis.

3. Imágenes de fluorescencia intraoperatoria guiadas por ICG

1. Después de insertar un trócar quirúrgico de 10 mm y antes de comenzar a separar los restos necróticos del tejido normal adyacente utilizando fórceps laparoscópicos, cambie el modo de visualización de la laparoscopia al modo de pantalla múltiple (la imagen de luz blanca y la imagen de fluorescencia se muestran por separado en el modo de imagen en imagen).
2. Inyectar el primer bolo de ICG (0,1 mg/kg de peso corporal) por vía intravenosa en una vena periférica. Luego, siga con un lavado de 10 ml de solución salina. Después de 10 a 20 s, visualice la perfusión máxima de tejidos o vasos normales adyacentes en el campo de fluorescencia. Se puede distinguir una superficie de separación más clara de los escombros.
3. Solo retire los desechos necróticos mal perfundidos y poco adherentes utilizando pinzas laparoscópicas. Evite desgarrar el intestino o vaso subyacente.
4. Inyecte otro bolo de ICG (0,1 mg/kg de peso corporal) por vía intravenosa si la fluorescencia de ICG disminuye.
5. Después de la eliminación de la mayor parte de los residuos necróticos, irrigar la cavidad del retroperitoneo con solución salina y aspirar con aspirador laparoscópico hasta que el líquido de lavado se vuelva claro.
6. Coloque al menos un par de tubos de drenaje en la región más profunda de la cavidad después del desbridamiento. Suturar la fascia y la piel y cerrar.

4. Manejo postoperatorio

1. Realice un lavado continuo con solución salina estéril y repita la tomografía computarizada 1 semana después del procedimiento VARD.

Resultados

El VAR guiado por ICG se había realizado con éxito en tres pacientes con pancreatitis necrotizante aguda grave desde junio de 2021. Las características de estos pacientes al inicio y después del VAR se incluyen en la Tabla 1. El primer paciente que recibió VERV guiado por ICG fue un paciente masculino de 41 años que ingresó el 20 de junio de 2021. Sufría de pancreatitis necrotizante moderadamente aguda. La tomografía computarizada con contraste abdominal reveló (como se muestra en la

Discusión

El presente estudio revela que las imágenes de fluorescencia infrarroja cercana intraoperatorias en tiempo real guiadas por ICG pueden proporcionar beneficios para la evaluación de la perfusión y la visualización de tejidos normales adyacentes durante el desbridamiento en VARD.

En la era mínimamente invasiva, el abordaje escalonado consistente en DCP o drenaje transmural endoscópico seguido de necrosectomía endoscópica o desbridamiento quirúrgico, como el VAR, ha sido considerado como...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
The 4K Ultra HD Fluorescence Endoscopic Navigation System	Guangdong OptoMedic Technologies Inc	OPTO-CAM214K	fluorescence laparoscopy
indocyanine green	DanDong YiChuang Pharmaceutical CO., LTD	H20055881	indocyanine green injection for fluorescence imaging