Cierre de un foramen oval permeable (FOP): una secuencia de intervención

Resumen

El cierre de un foramen oval permeable (FOP) es una intervención basada en catéteres para prevenir el accidente cerebrovascular asociado al FOP. El dispositivo de oclusión de FOP se avanza a través de la vena femoral y se despliega a través del tabique interauricular mediante ecocardiografía transesofágica (ETE) y guía fluoroscópica. El siguiente protocolo proporciona una guía paso a paso para la intervención de cierre del FOP utilizando un dispositivo de doble disco.

Resumen

Un foramen oval permeable (FOP) persiste en aproximadamente una cuarta parte de las personas y es la fuente de hasta el 25% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos, especialmente los accidentes cerebrovasculares en adultos jóvenes. El FOP se puede diagnosticar fácilmente mediante contraste transtorácico y/o ecocardiografía transesofágica. El cierre intervencionista del FOP a través de la vena femoral es un procedimiento cardiológico de uso común, ya que varios ensayos han demostrado la superioridad del cierre del FOP sobre el tratamiento médico estándar en pacientes con FOP y que han experimentado un accidente cerebrovascular posisquémico, cardioembólico o criptogénico. El presente documento y el video muestran el procedimiento de cierre del FOP paso a paso.

Introducción

El agujero oval es un remanente del desarrollo embriológico del corazón que generalmente se cierra a los pocos años después del nacimiento¹. Anteriormente, se encontró un foramen oval permeable (FOP) en el 27,3% de los casos en un estudio de autopsia de 965 corazones normales² y en el 25,6% de los 581 sujetos en un estudio de ecocardiografía transesofágica (ETE)³. No existen diferencias significativas con respecto al sexo o raza/etnia 2,3,4, y los datos de la autopsia muestran que el diámetro del FOP en adultos varía de 1 mm a 19 mm (promedio: ^4,9 mm) y aumenta con los⁵ años.

Hasta en el 25% de todos los casos de accidente cerebrovascular isquémico, la causa no puede atribuirse a factores claros como la aterosclerosis de los vasos grandes, la enfermedad arterial pequeña o la embolia cardíaca a pesar de una extensa evaluación vascular, serológica y cardíaca, de ahí la designación de "accidente cerebrovascular criptogénico"^6,7. La migración venosa del trombo, a través de un FOP hacia la circulación arterial, ha sido mostrada como una posible causa de accidente cerebrovascular en varios estudios y también por la imagen del trombo en tránsito ^8,9. El FOP se puede diagnosticar con ecocardiografía transtorácica con contraste cuando aparece un contraste en la aurícula izquierda del corazón después de llenar la aurícula derecha o dentro de los tres ciclos de latidos cardíacos después de finalizar la maniobra de Valsalva. En este caso, la derivación se puede clasificar utilizando el número de burbujas que aparecen en la aurícula izquierda: Grado 1 (menos de 5 burbujas), Grado 2 (6-25 burbujas), Grado 3 (25 o más burbujas) y Grado 4 (visualización de las burbujas en toda la cavidad cardíaca)¹⁰. Además, es necesaria la ecocardiografía transesofágica (ETE) para evaluar la morfología específica del FOP (ver figura 1). Ciertos hallazgos se asocian con una mayor tasa de eventos tromboembólicos. Estos FOP de alto riesgo pueden tener un gran tamaño, la presencia de un aneurisma auricular (definido como una excursión del tejido septal de más de 10 mm desde el plano del tabique auricular hacia la aurícula derecha o izquierda), una válvula de Eustaquio grande, derivaciones espontáneas de izquierda a derecha e hipermovilidad del tabique durante la maniobra de Valsalva¹¹. Se han establecido una serie de puntuaciones, como la puntuación RoPE¹², para determinar la probabilidad de que un FOP descubierto sea patógeno. Por último, las guías actuales recomiendan el procedimiento de cierre del FOP para los pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico entre los 16 y los 60 años de edad¹³. Otra indicación de este procedimiento son las migrañas resistentes a los medicamentos.

La ecocardiografía transesofágica se considera el estándar de oro para el diagnóstico del FOP y se utiliza para la planificación del procedimiento de cierre del FOP. Este procedimiento se realiza por vía percutánea de forma mínimamente invasiva en un laboratorio de cateterismo cardíaco estándar mediante fluoroscopia, guía por ETE y monitorización fisiológica. La ecocardiografía intracardíaca (ICE) puede ser considerada como una alternativa a la ETE por operadores experimentados¹⁴.

Describimos el procedimiento de cierre del FOP bajo la guía de ETE y fluoroscopia utilizando un dispositivo de doble disco hecho de una malla de alambre de nitinol (níquel titanio) (es decir, el oclusor de FOP)¹⁵, como se muestra en la Figura 2.

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Protocolo

El protocolo y la publicación del video fueron aprobados por el comité de ética del Hospital Universitario de Jena. El paciente dio su consentimiento para que sus datos anonimizados se publicaran con fines de artículo.

1. Monitorización fisiológica

1. Después de llevar al paciente a la mesa de operaciones, establezca una vía de acceso venoso periférico y conéctelo a 500 cc de NaCl. Fijar los brazos y las piernas del paciente.
2. Inicie el ECG, la saturación periférica de oxígeno y las mediciones del pulso. Realice la esterilización de la ingle derecha con una solución a base de yodo (p. ej., solución de Betadine).

2. Preparación de los equipos estériles

1. Preparar el equipo estéril con los materiales requeridos por el auxiliar de catéter/enfermera. Cubra el sitio de acceso femoral esterilizado con un apósito de lámina transparente.

3. Punción venosa, introducción de catéter y medición invasiva de la presión arterial

1. Prepare la guía ultrasónica en condiciones estériles.
2. Administrar anestesia subcutánea con 10-20 ml de lidocaína por vía subcutánea por encima de la punción venosa de la ingle. A continuación, acceder a la vena femoral derecha a través de la guía por palpación, fluoroscopia y/o ecografía. Introduzca un alambre estándar con una punta en J y un catéter multipropósito 5 F en la vena cava superior.
3. Realizar una punción arterial de la arteria femoral e introducir una vaina 4F para la monitorización de la presión. Muchos cardiólogos intervencionistas pueden considerar que la monitorización no invasiva de la presión arterial es fiable en pacientes estables. Una vez establecida la medición de la presión arterial, iniciar la sedación consciente del paciente.
4. Iniciar la sedación consciente con midazolam (3-5 mg en bolo) y propofol (bolo al 1% de 0,05-0,01 mL/kg de peso corporal, seguido de aproximadamente 0,25 mL/kg/h).
5. Mide la presión en la aurícula derecha. La presión venosa central (PVC) debe estar en un rango normal de alrededor de 6-12 mmHg. Si la CVP media es inferior a 6 mmHg, administre una infusión de NaCl hasta alcanzar una CVP mínima de 6 mmHg para evitar la embolia gaseosa durante el procedimiento.

4. Anestesia orofaríngea local e introducción de la sonda ETE

1. Antes del inicio de la sedación consciente, aplique un anestésico local, un spray de bomba de xilocaína (10 mg/inhalación), en la región orofaríngea de 5 a 10 veces.
2. Aplícate protección contra la mordida.
   NOTA: El generador de imágenes por eco debe aplicar un gel de xilocaína a la sonda TEE. Introducir la sonda con cuidado en la boca del paciente después de la aplicación del agente sedante. Alternativamente, también se puede introducir una microsonda a través de la nariz del paciente.
3. Además, evalúe el posible derrame pericárdico preexistente en una vista de cuatro cámaras y configure la vista bicaval para incluir el FOP.

5. Paso del alambre a través del FOP

1. Avance un alambre estándar con punta en J y el catéter multipropósito (MP) en la aurícula izquierda (LA) empujando ligeramente hacia adelante el alambre y colóquelo en la vena pulmonar superior izquierda bajo fluoroscopia y guía por ETE. Obtenga imágenes ETE óptimas mediante un barrido de 30° a 110°. Angiográficamente, se utiliza mayoritariamente la proyección antero-posterior. Obtenga una vista oblicua anterior izquierda (LAO) de 45°, ya que esto puede ser útil.

6. Aplicación de heparina y medición de la presión auricular izquierda (LAP)

1. Una vez introducido el catéter en la aurícula izquierda, administrar una inyección en bolo de 100 UI de heparina/kg de peso corporal hasta alcanzar un tiempo de coagulación activado (TCA) de unos 250 s. El TCA debe controlarse después de unos 5 minutos mediante un analizador de TCA en el punto de atención, que se utiliza como estándar en la mayoría de los laboratorios de cateterismo.
2. Mida la presión de la aurícula izquierda (LAP) a través del catéter multipropósito. Si está por debajo de 5 mmHg, administre líquido intravenoso para alcanzar un PAT medio de 5-10 mmHg.
   NOTA: El riesgo de embolia gaseosa asociada a la respiración a través del catéter es alto cuando la presión es inferior a 5 mmHg. La medición de la saturación de oxígeno con una gasometría es opcional.

7. Avanzando en Los Ángeles

1. Avance una guía rígida y larga con una punta blanda (p. ej., Amplatz Super Stiff, longitud de 260 cm) a lo largo del catéter hasta la LA, apuntando a la vena pulmonar superior.

8. Dimensionamiento del FOP con balón guiado por ETE

NOTA: Aunque el tamaño del balón es discutido críticamente por algunos expertos, se recomienda usar un balón de tamaño para determinar el tamaño del FOP de acuerdo con las instrucciones de uso.

1. Cambie el catéter MP por un balón de 24 mm.
2. Coloque el balón a lo largo del FOP e infle con una solución de NaCl/agente de contraste al 0,9 % (1:4). Utilice dos proyecciones perpendiculares de ETE (p. ej., 45° y 135°) para la medición del FOP.
3. Confirme las dimensiones mediante imágenes de angiografía. En ambos, la medición de la cola de globo más pequeña es crucial.

9. Selección del oclusor

1. Use una tabla de tallas para seleccionar el tamaño y el tipo del dispositivo oclusor de FOP utilizando el tamaño del FOP y la longitud total del tabique evaluados por ETE o TTE de acuerdo con las instrucciones del fabricante.

10. Introducción del sistema de entrega de dispositivos

1. Prepare un dispositivo de cierre del tamaño adecuado de acuerdo con las instrucciones de uso y enjuague adecuadamente para eliminar las burbujas de aire.
2. Desinfle el globo de tamaño y cámbielo por la funda de entrega (por ejemplo, la funda Mullins).
3. Introduzca la funda de entrega en el LA a través del alambre guía rígido (de 7 Fr a 10 Fr dependiendo del tamaño del dispositivo). Después de la aspiración de sangre, asegúrese de que haya una conexión húmeda a húmeda entre la funda y el sistema de administración para garantizar el avance del dispositivo sin burbujas de aire.

11. Instalación del oclusor de FOP

1. Introduzca el dispositivo a través de la funda a través de una conexión húmeda a húmeda.
2. Una vez que el dispositivo sea visible dentro de la funda, observe si no hay burbuja de aire frente al dispositivo (tal vez imágenes de cine), luego tire del dispositivo hacia atrás aproximadamente 2 cm para confirmar la conexión del dispositivo al cable de entrega.
3. Empuje el dispositivo hacia adelante en la AI y retraiga con cuidado la vaina hacia la aurícula media izquierda (movimiento de empujar y tirar) bajo guía ecocardiográfica, lo que permite que el disco del lado izquierdo se despliegue. En este caso, la guía por ETE en lugar de la angiografía es suficiente y se recomienda para reducir la dosis de radiación.
4. Retire el disco del lado izquierdo hacia el tabique interauricular hasta que se sienta una resistencia sutil y se vea el disco del lado izquierdo en el tabique mediante ETE.
5. Bajo tensión discreta, tire de la vaina hacia atrás en la aurícula derecha (AR), lo que conduce a la expansión del disco del lado derecho.
6. Empuje el dispositivo suavemente contra el tabique interauricular hasta que los discos se unan.

12. Evaluación de la posición correcta del dispositivo

1. Evaluar la posición correcta del dispositivo con ETE y angiografía. Con este último, el llamado "signo pacman" indica la ubicación correcta del dispositivo.
2. Inspeccione minuciosamente los bordes del dispositivo en busca de desalineaciones con respecto a la aorta o el techo de la LA, lo que puede provocar daños localizados por compresión. Una "prueba de tirón" push-pull puede ayudar a mostrar la estabilidad del dispositivo. Además de la posición correcta del dispositivo, se debe documentar la ausencia de huecos (doppler color) y derrame pericárdico. Además, las estructuras circundantes como la válvula de Eustaquio, la rete chiari, etc. no deben ser interferidas por el dispositivo.
3. Una vez que se encuentre que la posición del dispositivo es correcta, desconecte el cable de suministro y retire la funda.
4. Suspenda el medicamento de sedación consciente y retire la sonda Echo.

13. Sellado de la punción y del vendaje de presión

1. Cierre la vena femoral con una sutura de reabsorción utilizando una sutura en forma de ocho del material de tejido subcutáneo o un dispositivo de cierre de vasos. Use un vendaje de presión apretado para prevenir el sangrado local.
2. Después de retirar el dispositivo de control de la presión arterial, realice una compresión manual de la arteria femoral común o utilice un dispositivo de cierre seguido de la aplicación de un vendaje apretado.

14. Chequeo y cuidados post-intervención

1. Continuar con la monitorización no invasiva de la presión arterial y la frecuencia cardíaca durante 24 h.
2. Administrar heparina (vía intravenosa) durante 24 h a un tiempo objetivo de tromboplastina parcial PTT de dos a tres veces por encima del nivel superior de la normalidad.
   NOTA: Las guías internacionales recomiendan la doble antiagregación plaquetaria durante un máximo de 3 meses, seguida de la monoterapia con AAS durante un máximo de 9-21 meses¹³.

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Resultados

En este estudio, se realizó con éxito el cierre de un FOP. El ecocardiograma Live fue capaz de mostrar el cierre del tabique interauricular sin derivación residual con el dispositivo utilizado (ver Tabla de Materiales). El control de la colocación del tabique interauricular entre los discos izquierdo y derecho del dispositivo es importante para garantizar la estabilidad del dispositivo, y esto se comprueba mediante ETE en varios planos antes de la liberación del dispositivo. El dispositivo se coloca...

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Discusión

El cierre intervencionista de un FOP es relativamente sencillo en comparación con otros procedimientos de cardiología intervencionista. Es importante realizarlo sin complicaciones, ya que los pacientes son en su mayoría jóvenes y no experimentan ningún beneficio a corto plazo del procedimiento debido a su naturaleza profiláctica, a diferencia de las terapias que pueden salvar vidas durante el infarto agudo de miocardio.

Los pasos críticos del procedimiento desde nuestra...

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Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc	B. Braun	8728844F	Flush syringe
Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm	Boston Scientific	M001465021	exchange wire
Amplatzer Sizing ballon II 24 mm	Abbott	9-SB-024	sizing
catheter set- Angiodyn Set Uni Jena	B. Braun	6010111-0	cover set
Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack	Occlutech	19PFO25DP	various sizes available
Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm	Cook Medical	RCFW-9.0-38-75-RB-MTS	delivery sheath
Multi purpose catheter 5 F - Impulse MPA 1	Boston scientific	H749163911171	atrial septal passage
Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm	Terumo	RS*B40K10MR	arterial blood pressure measurement
Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm	Terumo	RS*B90N10MRD	Device Loading