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Resumen

Aquí se presenta un protocolo para realizar ecocardiografía neonatal completa por neonatólogos capacitados en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Las personas capacitadas proporcionan evaluaciones longitudinales de la función cardíaca, la hemodinámica sistémica y pulmonar en un papel consultivo. El manuscrito también describe los requisitos para convertirse en un especialista en hemodinámica neonatal completamente capacitado.

Resumen

La ecocardiografía neonatal dirigida (TnECHO) se refiere al uso de una evaluación ecocardiográfica integral y datos fisiológicos para obtener información precisa, confiable y en tiempo real sobre el desarrollo hemodinámico en recién nacidos enfermos. La evaluación integral se basa en un enfoque multiparamétrico que supera los problemas de fiabilidad de las mediciones individuales, permite un reconocimiento más temprano del compromiso cardiovascular y promueve una mayor precisión diagnóstica y un manejo oportuno. La investigación impulsada por TnECHO ha llevado a una mejor comprensión de los mecanismos de la enfermedad y al desarrollo de modelos predictivos para identificar poblaciones en riesgo. Esta información se puede utilizar para formular una impresión diagnóstica y proporcionar una orientación individualizada para la selección de terapias cardiovasculares. TnECHO se basa en el modelo consultivo experto en el que un neonatólogo, con formación avanzada en hemodinámica neonatal, realiza evaluaciones exhaustivas y estandarizadas de TnECHO. La distinción de la ecografía en el punto de atención (POCUS), que proporciona evaluaciones limitadas y breves de una sola vez, es importante. El entrenamiento en hemodinámica neonatal es un programa estructurado de 1 año diseñado para optimizar la adquisición de imágenes, el análisis de mediciones y el conocimiento hemodinámico (fisiología, farmacoterapia) para apoyar la toma de decisiones cardiovasculares. Los neonatólogos con experiencia en hemodinámica están capacitados para reconocer las desviaciones de la anatomía normal y derivar adecuadamente los casos de posibles anomalías estructurales. Proporcionamos un resumen del entrenamiento en hemodinámica neonatal, el protocolo estandarizado de imágenes TnECHO y un ejemplo de hallazgos ecográficos representativos en un conducto arterioso persistente hemodinámicamente significativo.

Introducción

La ecocardiografía neonatal dirigida (TnECHO) se refiere al uso de la ecocardiografía a pie de cama para evaluar longitudinalmente la función miocárdica, el flujo sanguíneo sistémico y pulmonar, y las derivaciones intracardíacas y extracardíacas1. Cuando TnECHO se integra con los hallazgos clínicos, puede proporcionar información vital en el diagnóstico, la orientación de las intervenciones terapéuticas y el seguimiento dinámico de la respuesta a los tratamientos2. Con frecuencia, la ECOJ es realizada por neonatólogos entrenados en respuesta a una pregunta clínica específica con el objetivo de adquirir información hemodinámica que pueda complementar y proporcionar información fisiológica sobre el estado clínico de los pacientes, lo que resulta en una atención cardiovascular precisa3. En los últimos 10-15 años, los servicios de TnECHO se han incorporado en múltiples unidades terciarias de cuidados intensivos neonatales (UCIN) en Australia, Nueva Zelanda, Europa y América del Norte, especialmente en el manejo de casos complejos de alta gravedad 4,5,6,7,8. Hasta la fecha, hay ocho centros en los EE.UU. con profesionales capacitados que brindan servicios de TnECHO y un número creciente de centros involucrados en la investigación de la hemodinámica neonatal. Además, el establecimiento del grupo de interés especial (SIG) de hemodinámica neonatal y TnECHO en la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE) refuerza la colaboración académica con la cardiología pediátrica y crea una sólida plataforma política para un mayor crecimiento en el campo9.

La capacitación en hemodinámica neonatal está diseñada para garantizar que las personas que han recibido la capacitación puedan obtener imágenes de alto nivel y proporcionar una toma de decisiones cardiovascular integral. En 2011 se publicaron recomendaciones de formación para TnECHO, avaladas por organizaciones profesionales europeas y norteamericanas3. Actualmente, más de 50 neonatólogos norteamericanos han completado la capacitación formal en TnECHO; Cabe destacar que más del 50% de los médicos hemodinámicos se consideran líderes académicos emergentes en el campo, lo cual es un beneficio imprevisto pero muy necesario de la capacitación formal. En la figura 1 se resume la formación y acreditación en hemodinamia.

Los elementos esenciales de un servicio TnECHO incluyen el acceso a una máquina de ecocardiografía dedicada. Esto garantiza la disponibilidad inmediata para la adquisición de imágenes y permite un seguimiento longitudinal (Figura 2 y Figura 3). La base de datos/archivo de imágenes debe incluir la capacidad de proporcionar reproducción inmediata sin degradación de video, informes estandarizados y almacenamiento a largo plazo según las recomendaciones de la Comisión Intersocietal para la Acreditación de Laboratorios de Ecocardiografía10. Un TnECHO estándar incluye mediciones clave que permiten evaluaciones exhaustivas de la intrincada fisiología cardiovascular durante el período neonatal. Esto incluye la función del ventrículo izquierdo (VI), la función del ventrículo derecho (VD), la derivación intracardíaca (derivación a nivel auricular y derivación a nivel ductal), los efectos hemodinámicos del conducto arterioso persistente (CAP), la presión sistólica del ventrículo derecho (RVSp)/presión de la arteria pulmonar (AP), el flujo sanguíneo sistémico y pulmonar, la presencia de líquido pericárdico, trombo y la posición de la vía central. En la Tabla 1 se muestran los términos ecocardiográficos más utilizados para adquirir algunos de los datos de estas mediciones. La evaluación se puede realizar tanto para indicaciones basadas en síntomas como en enfermedades. En el Archivo Suplementario 1 y en la Tabla 2 se describen las evaluaciones ecocardiográficas neonatales integrales con las medidas recomendadas, la interpretación y los rangos de referencia para los recién nacidos a término en los primeros 7 días posnatales.

La evaluación de la función sistólica del VI es un componente clave, ya que ayuda a delinear la etiología y el manejo de la inestabilidad hemodinámica en neonatos críticamente enfermos. Se recomienda la evaluación cuantitativa, ya que la evaluación cualitativa es propensa a la variabilidad entre observadores e intraobservadores11. El cálculo de la fracción de eyección utilizando un método multiplano como el biplano de Simpson o el método de área-longitud es superior a las estimaciones en modo M, que pueden pasar por alto anomalías en el movimiento regional de la pared y es inexacto en presencia de aplanamiento septal12. La disfunción diastólica del VI es un concepto emergente en la hemodinámica neonatal. Sin embargo, los datos siguen siendo limitados13.

La evaluación de la función del VD es crucial en la vida neonatal porque el VD es el ventrículo dominante en la circulación transicional, y muchas enfermedades neonatales se asocian con la patología cardíaca derecha. Por una razón similar, en la evaluación de la función sistólica del VI debe evitarse la evaluación subjetiva14. Sin embargo, debido a la forma inusual del RV, la superficie altamente trabeculada y la posición envuelta alrededor del VI, la medición de la función del VD es más difícil. A pesar de ello, se han estudiado varios parámetros cuantitativos fiables y se han publicado datos normativos15,16. El cambio de área fraccionaria (FAC) y la excursión sistólica del plano anular tricuspídeo (TAPSE) son dos de las medidas cuantitativas recomendadas utilizadas17.

La derivación intracardíaca (a nivel auricular y ductal) es otro aspecto importante de la evaluación ecocardiográfica neonatal integral. En la mayoría de las situaciones, las presiones de la aurícula izquierda son más altas en comparación con las presiones de la aurícula derecha (AR), lo que resulta en una derivación de izquierda a derecha. Sin embargo, en el período neonatal, una derivación bidireccional aún puede ser normal. Las presiones elevadas de llenado del lado derecho, especialmente en asociación con hipertensión pulmonar (HP), deben considerarse cuando hay derivación de derecha a izquierda a nivel auricular, pero esto no debe usarse de forma aislada dado que la variación en la distensibilidad/presión ventricular también puede influir en la presión auricular en varios puntos durante el ciclo cardíaco.

Una evaluación del conducto arterioso persistente (CAP) debe incluir la determinación de la dirección de la derivación ductal y la medición de los gradientes de presión ductal, que se utilizan para ayudar en las decisiones de tratamiento. También es importante realizar una evaluación de la arqueación lateral, especialmente cuando se considera la ligadura quirúrgica del CAP. La dirección de la derivación del CAP refleja la diferencia entre las presiones aórtica y PA, así como la resistencia relativa de la circulación pulmonar y sistémica. Un factor utilizado para adjudicar la significación hemodinámica es la presencia de flujo retrógrado holodiastólico en la aorta torácica descendente o abdominal18. La importancia hemodinámica puede evaluarse más a fondo cuantificando el grado de sobrecarga de volumen mediante mediciones exhaustivas19. Se han publicado sistemas de puntuación que evalúan las consecuencias sustitutas de la carga de volumen en el corazón y la hipoperfusión sistémica asociada con la derivación del CAP, como la puntuación del CAP de Iowa (Tabla 3)19,20,21 La puntuación del CAP de Iowa se ha adoptado clínicamente en la Universidad de Iowa para mejorar la objetividad en la determinación de la importancia hemodinámica de la derivación del CAP. Una puntuación superior a 6 es sugestiva de un conducto arterioso persistente hemodinámicamente significativo (hsPDA)19.

En la evaluación de la hemodinámica pulmonar, el valor absoluto de RVSp se estima mediante la medición del gradiente de regurgitación tricuspídea (TR). El Doppler de onda continua se utiliza para medir la velocidad máxima de regurgitación tricuspídea a través de la válvula tricúspide, denominada velocidad máxima de regurgitación tricúspide. Para el cálculo se suele utilizar una presión de AR supuesta de 5 mmHg. A continuación, se calcula el RVSp utilizando la ecuación simplificada de Bernoulli22:

RVSp = 4 × (velocidad máxima regurgitante tricuspídea [m/s])2 + presión de AR

Ocasionalmente se utiliza una alternativa, el gradiente de presión derivado del Doppler a través de un CAP, para el cálculo de las presiones de PA (arteria pulmonar)23. Sin embargo, un chorro de TR solo está presente en aproximadamente el 50% de los pacientes con HP crónica 24,25,26. En estas situaciones, mediciones como el índice de excentricidad telesistólica (sEI), que es una medida de la circularidad del ventrículo izquierdo, pueden indicar la presión relativa entre los ventrículos. Esta medición debe interpretarse con precaución en pacientes con hipertensión sistémica, ya que la enfermedad leve puede pasar desapercibida debido a la elevación de la presión telediastólica del VI. En la figura 4 se muestra un ejemplo de un algoritmo y guías integrales de evaluación ecocardiográfica neonatal para la hipertensión pulmonar.

Para la evaluación del volumen sistólico del VI, se mide un trazado Doppler de pulso en una vista apical de cinco cámaras a nivel de la válvula aórtica para obtener la integral tiempo-velocidad (TVI). Esto se combina con una medición del diámetro del anillo aórtico en la vista del eje largo paraesternal. Se utiliza un cálculo con la siguiente fórmula para estimar la salida de BT27:

Caudal del ventrículo izquierdo (ml/min/kg) = (TVI [cm] × π x [D/2]2 [cm2] × frecuencia cardíaca)/peso.

Sin embargo, en presencia de un CAP, la medición del gasto del VI no refleja el flujo sanguíneo sistémico secundario a la derivación enel nivel 3 del CAP. El flujo diastólico a los órganos periféricos mediante interrogación Doppler de la arteria celíaca, la arteria mesentérica superior y la arteria cerebral media puede dar una indicación de un robo sistémico por un CAP, pero puede, alternativamente, reflejar resistencia del órgano, con un flujo diastólico bajo o ausente en el contexto de alta resistencia.

TnECHO también se puede utilizar para ayudar a detectar la presencia de trombos intracardíacos, líquido pericárdico y su importancia hemodinámica, guiando la pericardiocentesis, así como ayudando en la colocación de vías arteriales periféricas, catéteres centrales insertados periféricamente y catéteres venosos umbilicales28. Aquí, para mostrar el enfoque integral para la obtención de TnECHO y la información hemodinaina, describimos el protocolo de imagen y los elementos de un servicio de TnECHO (Figura 3).

Protocolo

Este protocolo fue aprobado por el comité de ética en investigación humana de la institución y se obtuvo el consentimiento por escrito del paciente antes del procedimiento.

1. Preparación

  1. Para la adquisición de imágenes, utilice sistemas de ultrasonido que incluyan capacidades bidimensionales (2D), modo M y Doppler completo, así como capacidad de visualización de trazado electrocardiográfico simultáneo.
  2. Asegúrese de que las sondas multifrecuencia de 5-6 MHz (para bebés >2 kg) y 8-12 MHz (para bebés <2 kg) estén disponibles para su uso en el tamaño adecuado de bebés. Los términos ecocardiográficos de uso común se describen en la Tabla 1 con el Archivo Suplementario 1, que muestra ejemplos de colocación de la sonda y las correspondientes vistas ecocardiográficas representativas.
    NOTA: El primer estudio ecocardiográfico incluye una evaluación morfológica y hemodinámica completa de la anatomía y fisiología cardíaca utilizando un enfoque segmentario según las directrices de la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE)11.

2. Preparación del paciente para la evaluación ecocardiográfica

  1. Siga las pautas de precaución específicas de control de infecciones de la institución para la prevención de infecciones a los pacientes.
  2. Quite los pañales y exponga el pecho y la parte superior del abdomen del bebé, mueva con cuidado los cables que puedan estar en el camino y preste especial atención a la integridad de la piel.
  3. Mantener la temperatura corporal del paciente y el ambiente térmico neutro mediante la apertura mínima de la incubadora.
  4. Garantizar una monitorización cardiorrespiratoria continua durante la exploración.

3. Sonda y adquisición de imágenes

  1. Conecte la máquina de ecocardiografía, conecte el cable del electrocardiograma y caliente el gel de ultrasonido a 102 °F mientras espera que la máquina arranque.
  2. Asegúrese de que el identificador del paciente esté vinculado a la historia clínica del paciente adecuada.
  3. Elija una sonda apropiada para el tamaño del paciente (un transductor de ultrasonido del sector cardíaco 6S-D para un paciente ≥2 kg; un transductor de ultrasonido del sector cardíaco 12S-D para un paciente <2 kg).
    NOTA: Este protocolo describe un caso en el que se utiliza un transductor 12S-D.
  4. Ajusta la profundidad y el brillo de las imágenes.
  5. Haga clic en el almacén de imágenes después de cada paso que se describe a continuación para guardar las imágenes.
    NOTA: Se debe obtener un mínimo de 3 ciclos cardíacos.

4. Adquisición de imágenes

  1. Vistas apicales
    1. Comience con la vista apical de cuatro cámaras. Coloque la sonda en el vértice con el marcador de posición (muesca) inclinado hacia el hombro izquierdo (consulte el Archivo Suplementario 1). Haga clic en 2D para iniciar la primera imagen. Haga clic en el botón arriba/abajo en la pantalla táctil interactiva para orientar el vértice del corazón en la parte inferior de la pantalla.
      NOTA: En los lactantes con enfermedad pulmonar crónica en evolución, esta visión a veces se obtiene más lateralmente y, en algunas ocasiones, más medialmente. Es posible que sea necesario ampliar el ancho del sector para permitir una visualización completa de las paredes ventriculares bilaterales girando el botón de restablecimiento del ancho en el sentido de las agujas del reloj.
    2. La imagen adquirida muestra las cuatro cavidades del corazón. Una vez obtenida la vista óptima, ajuste la ganancia, la profundidad y la escala de grises para optimizar la calidad de la imagen. Ajuste la profundidad girando la perilla de profundidad en la consola para alcanzar una profundidad de 3,5 cm para completar la visualización de las aurículas y los ventrículos. Haga clic en el almacén de imágenes para guardar la imagen 2D.
    3. Haga clic en color en la consola. Coloque la caja de color sobre la válvula tricúspide usando la bola de seguimiento. Ajuste el restablecimiento de velocidad a una escala de color de 70-80 cm/s.
      NOTA: El chorro regurgitante azul a través de la válvula tricúspide durante la sístole es evidencia de regurgitación tricúspide.
    4. Haga clic en el cursor y, a continuación, use la bola de seguimiento para colocar la compuerta de muestra sobre la válvula tricúspide. Haga clic en el botón CW para obtener la velocidad máxima del regurgitante tricúspide. Haga clic en congelar > almacén de imágenes.
    5. Haga clic en 2D para restablecer la pantalla. Haga clic en los botones de color > simultáneos para activar el Doppler color. Use el trackball para colocar el cuadro de color sobre las venas pulmonares.
    6. Ajuste la velocidad y disminuya el Doppler color a 50-60 cm/s. Haga clic en el cursor, coloque la compuerta de muestra sobre la vena pulmonar y haga clic en PW para obtener la onda pulsada. Para guardar, haga clic en congelar > almacén de imágenes.
      NOTA: Un rastro de velocidad de flujo venoso pulmonar registrado por ecocardiografía Doppler a menudo se describe en tres componentes, que son el componente sistólico (S), seguido del componente diastólico (D), y puede haber inversión del flujo durante la contracción auricular (A) en algunos casos.
    7. Haga clic en 2D para restablecer la imagen. Haga clic en el cursor y coloque la compuerta de muestra en las puntas de las válvulas mitrales abiertas. Haga clic en PW para obtener la E/A de la válvula mitral. Haga clic en congelar > almacén de imágenes.
    8. Haga clic en 2D para restablecer la pantalla y, a continuación, haga clic en > color simultánea para activar el Doppler color. Aumente la caja de color para cubrir justo por encima de la válvula mitral hasta el ápice. Realice los ajustes como en el paso 4.1.3. Haga clic en el almacén de imágenes.
    9. Gire la sonda en el sentido de las agujas del reloj para abrir y visualizar el tracto de salida del ventrículo izquierdo. Haga clic en el cursor y coloque la compuerta de muestra en la unión mitral de entrada y salida y, a continuación, haga clic en PW para obtener la onda pulsada. Haga clic en congelar > almacén de imágenes para guardar la imagen.
    10. Haga clic en 2D para restablecer la imagen con un tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) abierto. Coloque la compuerta de muestra en la válvula aórtica y repita el paso 4.1.9 para capturar la imagen.
      NOTA: Al realizar una medición del tiempo de relajación isovolumétrica (IVRT), es óptimo disminuir la velocidad de barrido (25-50 mm/s) de modo que se vea el intervalo entre el final de la sístole y el comienzo de la diástole.
    11. Para enfocar el TSVI, gire el botón de ancho para reducir el ancho del sector, coloque la compuerta de muestra sobre la válvula aórtica al nivel de los puntos de bisagra y repita el paso 4.1.9.
      NOTA: Puede ser necesario rotar en el sentido de las agujas del reloj y/o moverse hacia la cadera izquierda para alinear de manera óptima el TSVI; Es esencial para la medición precisa del gasto ventricular izquierdo que la línea de insonación sea paralela al TSVI. El trazado de la envolvente es necesario para el cálculo de la integral de tiempo de velocidad (VTI).
  2. Imágenes Doppler tisular desde la vista apical de cuatro cámaras
    1. Haga clic en 2D para restablecer la imagen. Haga clic en el almacén de imágenes para guardar la imagen 2D.
    2. Haga clic en el botón TVI de la consola para activar las imágenes Doppler tisular. Haga clic en el almacén de imágenes para guardar el vértice de la imagen en la base.
    3. Gire el botón de anchura para reducir la anchura del sector e interrogar el tabique con una velocidad de fotogramas objetivo de >200 fotogramas/s (fps). Coloque la compuerta de muestra debajo del anillo de la válvula mitral en la pared del tabique y repita el paso 4.1.9.
      NOTA: Esto proporciona una curva de velocidad tisular desde el anillo de la válvula con velocidad positiva en sístole y velocidad negativa en diástole. La velocidad máxima en la sístole es S', la diástole temprana es E' y la diástole tardía durante la contracción auricular es A'. Para todas las velocidades miocárdicas de las imágenes Doppler tisulares (TDI), asegúrese de alinear el cursor con la pared ventricular de modo que la velocidad medida sea el movimiento desde el ápice ventricular hasta la base de los ventrículos.
    4. Haga clic en 2D en la pantalla táctil interactiva, haga clic en Inclinar para mover el sector para enfocar la pared lateral del ventrículo izquierdo y mantener la velocidad de fotogramas a >200 fps. Coloque la compuerta de muestra justo debajo del anillo de la válvula mitral en la pared y repita el paso 4.1.9.
    5. Mueva el sector para enfocar la pared lateral de la autocaravana. Haga clic en 2D en la pantalla táctil interactiva. Haga clic en Inclinar, coloque la puerta de muestra en la pared lateral del RV y repita el paso 4.1.9.
    6. Mientras aún está en modo Doppler tisular, haga clic en el cursor y use la bola de seguimiento para colocar la línea de insonancia en el anillo de la válvula tricúspide, perpendicular al punto de bisagra de la pared libre de la válvula tricúspide. Haga clic en el botón M de la consola para la excursión sistólica del plano anular tricúspide (TAPSE) y repita el paso 4.1.9. Esto se mide con o sin un mapa TDI.
    7. Haga clic en 2D en la consola para restablecer la imagen. Pase a la vista apical de dos cámaras girando la sonda en sentido contrario a las agujas del reloj (aproximadamente a la 1 en punto) y haga clic en el almacén de imágenes para obtener imágenes 2D. Haga clic en TVI > almacén de imágenes para obtener imágenes TDI.
    8. Para una vista apical de tres cámaras en el VI, gire la sonda en sentido contrario a las agujas del reloj (aproximadamente a las 11 en punto) y haga clic en el almacén de imágenes. Haga clic en el botón TVI > almacén de imágenes. Repita el paso 4.1.9.
    9. Gire el botón de anchura , estreche el sector hasta la pared anterior y repita el paso 4.1.9.
  3. Vista apical de tres cámaras para vehículos recreativos
    NOTA: La vista apical de tres cámaras del VD se obtiene colocando la sonda en el borde esternal izquierdo en el cuarto espacio intercostal con la muesca apuntando hacia la axila izquierda. Es posible que sea necesario un movimiento a lo largo del borde esternal para ajustar la imagen y mostrar los tramos de entrada y salida del RV.
    1. Haga clic en el botón 2D para restablecer la imagen, gire el botón de ancho para una visualización completa de la pared lateral de la casa rodante, haga clic en el almacén de imágenes para guardar la imagen, haga clic en color. Use la bola de seguimiento para colocar la caja de color sobre la válvula tricúspide. Coloque la compuerta de muestra sobre la válvula tricúspide donde se observa el chorro azul y repita el paso 4.1.4.
    2. Use el trackball para mover el cuadro de color sobre la arteria pulmonar. Haga clic en el cursor y coloque la compuerta de muestra sobre la válvula pulmonar. Haga clic en PW y CW para obtener el Doppler de onda pulsada y continua del flujo de salida del ventrículo derecho. Haga clic en congelar > almacén de imágenes.
  4. Vista paraesternal de eje largo
    NOTA: Para obtener una vista óptima del eje largo paraesternal, coloque la sonda hacia abajo en el tercer o cuarto espacio intercostal justo a la izquierda del esternón con la muesca apuntando hacia el hombro derecho. Asegúrese de que la sonda gire en sentido contrario a las agujas del reloj o en el sentido de las agujas del reloj para obtener toda la longitud del ventrículo izquierdo, la válvula mitral, la válvula aórtica y el ventrículo derecho.
    1. Haga clic en 2D y en la pestaña arriba/abajo del control interactivo para orientar el ventrículo derecho en la parte superior de la pantalla. Haga clic en el > del cursor del almacén de imágenes. Coloque la línea de insonancia a través del ventrículo izquierdo en las puntas de las valvas de la válvula mitral, asegurándose de que la línea sea perpendicular al tabique interventricular y que el ventrículo izquierdo no esté en escorzo. Haga clic en Modo M > congelar > almacén de imágenes.
      NOTA: El trazado en modo M muestra la apertura y cierre bifásico de la válvula mitral, así como las dimensiones del tabique interventricular, la cavidad ventricular izquierda y las paredes posteriores de los ventrículos derecho e izquierdo tanto en sístole como en diástole. Esta imagen se utiliza para calcular la fracción de eyección y el acortamiento fraccional29.
    2. Haga clic en 2D para restablecer la imagen. Gire el botón de ancho y concéntrese en la válvula aórtica. Gire la perilla de profundidad para ajustar la profundidad (2,5-3 cm) o gire el botón de zoom en la consola para ver el anillo aórtico. Asegúrese de que ambos folíolos se visualicen de manera que el diámetro sea medible.
    3. Haga clic en el cursor y coloque la línea de insonancia a través del anillo de la válvula aórtica y la aurícula izquierda para las dimensiones de la aurícula izquierda y la aorta (en los puntos de bisagra). Haga clic en el modo M > congelar > almacén de imágenes.
    4. Haga clic en 2D e incline la sonda hacia el hombro izquierdo para enfocar la arteria pulmonar. Haga clic en color > simultáneamente para obtener una imagen del tracto de salida del ventrículo derecho.
    5. Coloque la compuerta de muestra sobre la válvula pulmonar en el punto de bisagra y repita el paso 4.1.9. Coloque la compuerta de muestra sobre la válvula tricúspide y repita el paso 4.1.4.
      NOTA: Puede ser necesario desplazarse ligeramente hacia el hombro izquierdo para alargar la cavidad ventricular derecha. Al igual que en las otras proyecciones del ventrículo derecho, si hay regurgitación tricuspídea, se debe obtener un Doppler de onda continua para calcular la TR.
  5. Vista paraesternal de eje corto
    NOTA: Obtenga la vista del eje corto paraesternal colocando la sonda en posición sagital en el tercer o cuarto espacio intercostal justo a la izquierda del esternón con la muesca apuntando hacia el hombro izquierdo y con las tres válvulas abiertas (válvula aórtica, pulmonar y tricúspide). Obtener una imagen 2D del flujo de entrada y salida del ventrículo derecho.
    1. Active el Doppler color como en el paso 4.1.5. Realice los ajustes del paso 4.1.3. Coloque la compuerta de muestra sobre la válvula tricúspide donde se observa el chorro azul y repita el paso 4.1.4. Coloque la compuerta de muestra sobre la válvula pulmonar en los puntos de bisagra y repita el paso 4.1.9.
    2. Haga clic en congelar para descongelar la imagen. Haga clic en el cursor y coloque la línea de insonancia sobre cualquier chorro regurgitante (coloración roja) sobre la válvula pulmonar. Haga clic en CW y repita el paso 4.1.9.
    3. Haga clic en 2D para restablecer la imagen. Continúe inclinando la sonda hacia el flanco izquierdo hasta que se visualice la apariencia de boca de pez de la válvula mitral. Coloque la línea de insonancia a través de la válvula mitral al nivel de las valvas de la válvula mitral y repita el paso 4.4.3. Esta vista también se utiliza para calcular la fracción de eyección y el acortamiento fraccional.
    4. Haga clic en 2D en la consola y restablezca la imagen. Continuar el barrido 2D (25-50 mm/s) hacia el flanco izquierdo en el vértice del ventrículo izquierdo; obtener imágenes 2D a nivel de los músculos papilares (utilizados para calcular el índice de excentricidad) y del ápice. Haga clic en congelar > almacén de imágenes.
  6. Vista paraesternal alta
    NOTA: Con la cabeza del bebé girando hacia el hombro izquierdo, coloque la sonda a lo largo del borde superior derecho del esternón con una ligera rotación en el sentido de las agujas del reloj desde el plano sagital y con el marcador apuntando hacia la cabeza.
    1. Active el Doppler color como en el paso 4.1.5. Realice los ajustes del paso 4.1.3. Haga clic en el almacén de imágenes para adquirir imágenes simultáneas en 2D y en color, asegurándose de que las tres ramas proximales de la aorta sean visibles.
    2. Coloque la compuerta de muestra en el arco aórtico preductal, asegurándose de que la línea de insonación sea paralela al flujo, y luego en el arco postductal por debajo del nivel del conducto, asegurándose de que la línea de insonancia sea paralela al flujo, y repita el paso 4.1.9.
    3. Para obtener la vista ductal con un barrido de color de PDA, haga clic en el botón congelar dos veces. Mueva la sonda con un movimiento de ángulo desde el arco aórtico hacia la arteria pulmonar inclinando la sonda hacia el flanco derecho. Haga clic en congelar > seleccionar todo > almacén de imágenes.
    4. En presencia de un conducto arterioso (CAP) persistente, haga clic en el cursor, coloque el volumen de la muestra en el punto más estrecho del CAP y repita el paso 4.1.9.
  7. Vista de la rama de la arteria pulmonar
    NOTA: Esta vista se obtiene colocando la sonda a lo largo de los 2/3 superiores a la izquierda del esternón en una posición de las 3 en punto. El marcador de la sonda se dirige a la izquierda del paciente. Puede ser necesario moverse hacia la cabeza para navegar por ventanas acústicas deficientes, particularmente para pacientes con sobredistensión pulmonar apical, como con ventilación crónica.
    1. Incline la sonda hacia la cabeza del paciente para revelar la rama de las arterias pulmonares con la misma configuración de la pantalla que la vista del arco aórtico. Coloque el volumen de la muestra a través de la arteria pulmonar derecha (RPA), asegurándose de que la línea de insonancia sea paralela al flujo, y repita el paso 4.1.9. Si la velocidad sistólica máxima es de >1,5 m/s, repetir 4.1.4.
      NOTA: Esto se realiza para evaluar la estenosis pulmonar periférica (PPS).
    2. Repita los mismos pasos en la arteria pulmonar izquierda (LPA).
  8. Vista de la vena pulmonar: vista del cangrejo
    NOTA: Esta vista se obtiene colocando la sonda en la escotadura supraesternal, perpendicular al plano sagital. Con el marcador apuntando hacia la izquierda del paciente, incline la sonda hacia la cabeza del paciente para revelar las venas pulmonares.
    1. Gire el botón de ancho en el sentido de las agujas del reloj para aumentar el ancho del sector, luego, gire la perilla de velocidad en el sentido contrario a las agujas del reloj para ajustar la ganancia Doppler de color a 30-50 cm / s, haga clic en el almacén de imágenes para obtener la imagen. Interrogar cada vena pulmonar con Doppler de flujo color, colocar la compuerta de muestra en la vena pulmonar y repetir el paso 4.1.9. Repita este paso hasta que todas las venas pulmonares estén interrogadas.
  9. Vista subcostal
    NOTA: La vista subcostal se obtiene colocando la sonda en el área del epigastrio del abdomen. Con el marcador de la sonda apuntando hacia la izquierda del bebé, incline la sonda hacia el abdomen del paciente. Una vez obtenida la visualización tanto de la aurícula derecha como de la aurícula izquierda, asegúrese de que al menos 1/3 de la imagen sea del hígado para la optimización de esta vista.
    1. Haga clic en 2D > arriba/abajo en la pantalla interactiva. Asegúrese de que la aurícula derecha esté orientada en la parte inferior de la pantalla. Gire el botón de ancho . Haga clic en color > simultáneo. Gire la perilla de velocidad para ajustar la ganancia de color a 40-50 cm/s. Si el foramen oval es permeable, coloque la compuerta de muestra en el defecto y repita el paso 4.1.9.
    2. Para visualizar la vena cava superior (VCS), gire la sonda girándola en el sentido de las agujas del reloj. Haga clic en el cursor y coloque el volumen de muestra aproximadamente 1 cm dentro del SVC, asegurándose de que la línea de insonación sea paralela al flujo. Haga clic en congelar > almacén de imágenes.
    3. Haga clic arriba /abajo en la pantalla interactiva para reorientar la pantalla de modo que el corazón se coloque en el lado derecho de la pantalla. Coloque la sonda en el plano sagital con la muesca apuntando hacia la cabeza del paciente. Incline la sonda inclinándola hacia la izquierda del paciente para visualizar la VCI y la vena hepática. Coloque la compuerta de muestra en la vena hepática y repita el paso 4.1.9.
    4. Para ver la posición de un catéter de vena umbilical (UVC) o un catéter central de inserción periférica (PICC) de una extremidad inferior, deslice la sonda hacia el centro del tórax hasta que el catéter se visualice en el sector de la imagen. Es necesario realizar un barrido desde la derecha o la izquierda o una rotación en sentido contrario a las agujas del reloj para ver el curso del catéter. Haga clic en el almacén de imágenes para obtener la imagen una vez que se haya visualizado la vista adecuada del catéter central.
    5. Pase a la vista sagital de la aorta abdominal deslizando la sonda hacia el ombligo en el área subxifoides con la muesca apuntando hacia la cabeza. Ajuste la ganancia de color a 70-80 cm/s. Coloque la compuerta de muestra sobre la arteria celíaca y repita el paso 4.1.9. Repita los mismos pasos para la arteria mesentérica superior (AME).

Resultados

Los siguientes resultados representativos describen la evaluación de un conducto arterioso persistente hemodinámicamente significativo (hsPDA) como ejemplo del uso de TnECHO en entornos clínicos. Como se mencionó anteriormente, se realiza una evaluación integral con múltiples mediciones para adjudicar la importancia hemodinámica. La puntuación del CAP de Iowa (Tabla 3) es uno de los sistemas de puntuación adoptados en el uso clínico, ya que ayuda a cuantificar las consecuencias de la carga de v...

Discusión

La atención guiada por TnECHO se ha adoptado en muchas unidades de cuidados intensivos neonatales como complemento de la evaluación clínica de la inestabilidad hemodinámica en lactantes por parte de los neonatólogos4. Los programas de formación acreditados se han desarrollado de acuerdo con el ASE3 de 2011 con un enfoque de formación basado en competencias. La vulnerabilidad única del sistema cardiovascular inmaduro y la complejidad de la adaptación cardiovascular ...

Divulgaciones

Los autores no tienen nada que revelar ni conflictos de intereses.

Agradecimientos

El contenido es responsabilidad exclusiva de los autores y no representa necesariamente los puntos de vista oficiales de los Institutos Nacionales de Salud. M.M. cuenta con el apoyo del Instituto Nacional de Salud de las Minorías y Disparidades en la Salud de los Institutos Nacionales de Salud bajo el Premio Número R25MD011564.

Los recursos para las figuras, los valores de referencia y las recomendaciones de entrenamiento se adaptaron de Ruoss et al.30, el manual de enseñanza TnECHO47, el Centro de Investigación en Hemodinámica Neonatal (NHRC) 48 y la aplicación de ecocardiografía neonatal dirigida49.

Materiales

NameCompanyCatalog NumberComments
DICOM VIEWER EPGEHealthcareH45581CCDICOM Viewer on MediaThis option provides the ability to export DICOM images including a DICOM viewer to storage media (USB, DVD), for easy access to patient images on offline computers.
2D StrainGEHealthcareH45561WFAutomated 2D EF Measurement tool based upon 2D-Speckle tracking algorithm.
EchoPAC* Software Only v203GEHealthcareH8018PF
EchoPAC* Advanced Bundle PackageGEHealthcareH8018PGAdvanced QScan provides dedicated parametric imaging applications for quantitative display of regional wall deformation.
Multi-Link 3-lead ECG Care cable neonatal DIN, AHA (3.6 m/12 feet)GEHealthcareH45571RDMulti-Link 3-lead ECG Care cable neonatal DIN, AHA (3.6 m/12 feet) Used together with neonatal leads H45571RJ
Myocardial WorkH45591AG Myocardial Work adjusts the AFI (strain) results using the systolic and diastolic blood pressure measured immediately prior to the
echo exam. Using the Myocardial Work feature helps achieve a less load dependent strain/ pressure curve and work efficiency index
12S-D Phased Array ProbeGEHealthcareH45021RT
6S-D Phased Array ProbeGEHealthcareH45021RR
Sterile ultrasound gelParker labsPM-010-0002Dsterile water solubel single packet ultrasound transmission gel
Ultrasound gel warmerParker LabsSKU 83-20ultrasound gel warmer for single gel package.
Wireless USB adapterH45591HSWireless external G type USB adapter with extension cable and hardware for mounting on the rear panel.
Vivid* E90 v203 Console PackageGEHealthcareH8018EBVivid E90 w/OLED monitor v203 Console

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