Protocolo de tratamiento para la tendinitis calcificada del manguito rotador utilizando una fuente de onda de choque focalizada piezoeléctrica de un solo cristal

Resumen

La tendinitis calcificada del hombro es una afección relativamente común con numerosas opciones de tratamiento. Aquí, discutimos las indicaciones de ondas de choque enfocadas generadas por un dispositivo piezoeléctrico monocristalino, describimos un protocolo de tratamiento y presentamos los resultados preliminares.

Resumen

Las ondas de choque focalizadas han surgido como una opción terapéutica no invasiva altamente efectiva para el tratamiento de la tendinitis calcificada del hombro. Hay tres tipos de generadores de ondas de choque enfocadas: electrohidráulicos, electromagnéticos y piezoeléctricos. De acuerdo con la búsqueda bibliográfica, no hay informes de resultados con el uso de generadores piezoeléctricos monocristalinos en la tendinitis calcificada del hombro. En una serie retrospectiva consecutiva de 23 pacientes con calcificaciones de Gärtner tipo I y II del manguito rotador, realizamos tres aplicaciones de ondas focalizadas piezoeléctricas de alta energía (4.000 pulsos por sesión con una frecuencia de 6 Hz). En el seguimiento final (promedio de 14 meses), el 82,6% de los casos mostraron reabsorción completa de la calcificación en los controles radiográficos. En el 8,7% de los casos, se logró la desaparición parcial de la calcificación, y en el 8,7% restante no hubo cambios significativos. Los generadores piezoeléctricos monocristalinos tienen una tasa de éxito comparable a los ya reportados con dispositivos electrohidráulicos y electromagnéticos.

Introducción

Los depósitos de cristales de calcio pueden aparecer en diferentes regiones del sistema musculoesquelético, pero su ubicación más frecuente es en la región del hombro. Gondos¹ informó que el 69% de los casos de calcificación ocurren en la ubicación del hombro. Las tendinopatías calcificadas del hombro se caracterizan por la presencia de depósitos de hidroxiapatita en los tendones del manguito rotador. Se estima que la prevalencia en la población general oscila entre el 2,7% y el 20%².

La tendinitis calcificada del hombro suele afectar a pacientes de entre 30 y 60 años^{de edad 2}. También es más frecuente en mujeres (57%-76,7%) con respecto a hombres³. La localización del depósito de calcio es mucho más frecuente en el tendón distal del músculo supraespinoso 4, mientras que también se han descrito localizaciones en el infraespinoso, redondo menor, subescapular y cabeza larga del bíceps⁴.

Las mujeres entre 30 y 60 años, con una calcificación de más de 1,5 cm de longitud, tienen la mayor probabilidad de ser sintomáticas⁵. Aunque tiende a resolverse espontáneamente, el ciclo a menudo se puede detener. En estos casos, aparecen síntomas de dolor y discapacidad, y es necesario tomar medidas terapéuticas activas.

La clasificación radiológica⁶ de Gärtner diferencia tres tipos de imágenes. En el tipo I, la imagen es densa, con bordes bien definidos que corresponden a la fase formativa. En la imagen tipo II, la apariencia es mixta, con un depósito que puede ser denso pero con bordes difusos, o transparente con bordes bien definidos. Finalmente, el tipo III, característico de la fase de resorción, presenta un depósito transparente con bordes difusos. La acción terapéutica activa, incluyendo aplicaciones de ondas de choque, intervenciones guiadas por ultrasonido o cirugía, debe tomarse en Gärtner tipo I y II, ya que en los casos tipo III, la probabilidad de reabsorción espontánea a corto plazo es muy alta⁶.

Inicialmente se prefiere el tratamiento conservador. Esto clásicamente incluye reposo, analgésicos, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y esteroideos, rehabilitación e inyecciones locales. Se han mostrado buenos resultados del tratamiento conservador, especialmente en la etapa de resorción, pero se ha reportado un fracaso del tratamiento conservador en 27% a 39% de los casos ^7,8,9. Varios factores pronósticos han sido reconocidos como factores que tienen una influencia significativa en los resultados del tratamiento conservador ^7,8. La localización en ambos hombros, la presencia de un depósito de gran volumen, la localización de la calcificación en la región anterior del acromion, y la extensión del depósito medialmente más allá del nivel de la articulación acromioclavicular, son factores de mal pronóstico ^7,8. Una calcificación en estadio III de Gärtner y la falta de extinción ecográfica del depósito calcificante se consideran predictores de buen pronóstico para el tratamiento conservador⁷.

Cuando el tratamiento conservador falla, muchos pacientes terminan convirtiéndose en portadores crónicos de dolor de hombro con características clínicas similares a las tendinopatías crónicas no calcificadas del manguito rotador. La alternativa habitual al fracaso conservador del tratamiento fue la cirugía. Gschwend¹⁰ formuló tres indicaciones quirúrgicas precisas para las calcificaciones del manguito rotador: progresión de los síntomas, dolor constante e inmanejable y fracaso del tratamiento conservador. El tratamiento quirúrgico se puede realizar abierta o artroscópicamente. Aunque históricamente el tratamiento abierto se realizó con buenos resultados¹¹, las técnicas artroscópicas han ganado popularidad^12,13. La ecografía musculoesquelética y las intervenciones guiadas por ecografía (IEG) se han desarrollado significativamente y se han utilizado en la práctica clínica en los últimos años^14,15,16.

El tratamiento con ondas de choque extracorpóreas (ESWT) ha surgido como una opción efectiva antes de los procedimientos invasivos cuando el tratamiento conservador ha fallado. Su efecto terapéutico no es sólo mecánico, sino que se basa en la mecanotransducción, un fenómeno por el cual las células pueden reconocer un estímulo mecánico y reaccionar biológicamente¹⁷. Sin embargo, el tratamiento con ondas de choque tiene limitaciones. A diferencia de la litotricia, en la que solo dependemos del efecto mecánico de las ondas, también debe haber una respuesta biológica por parte del paciente. Esta respuesta no siempre ocurre.

El término genérico "ondas de choque extracorpóreas" incluye dos tecnologías diferentes: ondas de choque enfocadas y ondas de presión radial^17,18,19. Las dos tecnologías tienen eficacia terapéutica pero difieren en sus características físicas e indicaciones. Las ondas de choque enfocadas tienen un amplio rango de frecuencia (desde aproximadamente 150 kHz hasta 100 MHz), una gran amplitud de presión (hasta 150 MPa) con un tiempo de subida corto y un ancho de pulso pequeño, seguido de una onda de bajo estrés (hasta -25 MPa)^18,19. Las ondas de choque focalizadas son generadas por fuentes electrohidráulicas, electromagnéticas y piezoeléctricas^17,18,19.

Las ondas de presión radiales son ondas sonoras con picos de presión de hasta 30 MPa y tiempos de subida mucho más altos que las ondas de choque focalizadas (alrededor de 3 μs)^18,19. Las ondas de presión radiales se generan acelerando un proyectil dentro de un tubo de guía cilíndrico por aire comprimido. El proyectil golpea un aplicador en el extremo del tubo y produce una onda de presión radial que se expande en el tejido objetivo^17,18,19.

Las ondas de choque focalizadas tienen una recomendación de grado "A" para el tratamiento de las calcificaciones del manguito rotador¹⁷. Esto significa que existe evidencia científica de alta calidad respaldada por estudios de nivel I con hallazgos consistentes. En el caso de las ondas radiales, el nivel de recomendación para las calcificaciones del manguito rotador es "I". Esto significa que la evidencia es insuficiente para hacer una recomendación¹⁷.

La eficacia terapéutica de las ondas de choque focalizadas en las tendinopatías calcificadas del hombro se ha comparado con la cirugía abierta²⁰ y artroscópica²¹, con resultados comparables. Sin embargo, las ondas de choque tienen complicaciones menos frecuentes y menos graves^20,21, y el método también es rentable. Haake²² informó una diferencia significativa entre los costos quirúrgicos (€ 13,400-23,450) y los de ondas de choque enfocadas (€ 2,700-4,300). Sus resultados coinciden con otros estudios que han demostrado una disminución de cinco a siete veces en el costo del tratamiento con ondas de choque en comparación con la cirugía artroscópica^23,24. También hay estudios en los que las ondas de choque han sido comparadas con intervenciones guiadas por ultrasonido con resultados controvertidos^15,25. Varias publicaciones 4,17,26,27,28,29,30,31,32,33 han informado que un alto nivel de energía es más efectivo cuando se trata la tendinitis calcificada del hombro. Verstraelen²⁷ informó que el uso de alta energía determina una mayor tasa de reabsorción calcificada en un estudio de evidencia de nivel I. Esta es una clara ventaja para los dispositivos enfocados sobre los radiales porque pueden generar mayores niveles de energía. Numerosos estudios han reportado buenos resultados con dispositivos electrohidráulicos 4,17,34,35 y electromagnéticos 4,17,36,37,38 enfocados. También se ha publicado un informe utilizando un dispositivo piezoeléctrico multicristalino para tratar las calcificaciones del manguito rotador³⁹. No tenemos conocimiento de ningún informe que publique la técnica y los resultados de los dispositivos piezoeléctricos de cristal único hasta el momento.

Este informe tiene como objetivo describir el protocolo de tratamiento utilizando un dispositivo piezoeléctrico monocristalino y reportar los resultados preliminares.

Protocolo

El protocolo sigue los lineamientos del comité de ética en investigación humana del Buenos Aires British Hospital.

1. Evaluación del paciente

1. Evaluación clínica
   1. Evaluar clínicamente a los pacientes para descartar síntomas que se propagan desde otras regiones anatómicas u otra patología asociada en el hombro que puede ser la fuente de los síntomas.
   2. Incluya inspección y palpación del hombro, evalúe el rango de movimiento activo y pasivo y realice maniobras provocativas para el dolor y pruebas de integridad. Además, evalúe la columna cervical y la articulación del codo.
2. Evaluación radiológica
   1. Utilice proyecciones radiográficas anteroposteriores (AP), una vista escapular lateral y una vista axilar del hombro.
   2. Clasificar las calcificaciones por su etapa evolutiva según Gärtner⁶. Solicitar una resonancia magnética para descartar cualquier patología asociada en el hombro.
3. Criterios de inclusión
   1. Incluir pacientes clasificados como con calcificaciones de Gärtner tipo I y II que hayan sido sometidos al menos a 3 meses de tratamiento conservador previo sin resultado.
   2. Nunca inyectar corticosteroides en el espacio subacromial cuando se trate la tendinopatía del manguito rotador, ya que tienen un efecto perjudicial sobre las fibras elásticas de los tendones^40,41.
4. Criterios de exclusión: No incluir pacientes con calcificaciones de Gärtner tipo III u otra patología asociada en el hombro afectado.

2. Técnica de aplicación

1. Posicionamiento del paciente: Posicionar al paciente cómodamente y de una manera que permita la exposición al área a tratar.
   1. Ubicación del tendón supraespinoso o infraespinoso: Tratar colocando al paciente en posición supina o sentada.
   2. Subescapular: Tratar colocando al paciente en posición supina.
   3. Redondo menor: Tratar colocando al paciente en posición sentada, decúbito lateral u oblicuo para un mejor acceso a la cara posterior del hombro.
2. Almohadillas de acoplamiento
   NOTA: Hay tres tamaños de almohadilla disponibles, cada uno de los cuales determina una profundidad específica de enfoque de tratamiento (Figura 1).
   1. Seleccione un tamaño de almohadilla de acoplamiento en función de la profundidad de penetración requerida del punto de enfoque (Tabla 1). La selección de la almohadilla de acoplamiento varía en los casos de calcificación del hombro según la constitución y ubicación del paciente. Los tamaños más utilizados son grandes y medianos.
3. Localización del área a tratar: Localizar el área a tratar, considerando puntos de referencia anatómicos y, si es necesario, con la ayuda de imágenes ecográficas (Figura 2).
   NOTA: Es muy importante localizar el área exacta de la calcificación y enfocar el tratamiento en ella ^4,42. El uso de referencias anatómicas y la ayuda de la localización ecográfica permite identificar la ubicación correcta. La necesidad de una ecografía diagnóstica para localizar el área es discutida, ya que hay estudios que no han encontrado diferencias significativas con su uso⁴³. La aplicación de ondas focalizadas es riesgosa si se realiza en grandes vasos y nervios o en áreas cercanas a la pleura⁴⁴. Se deben utilizar enfoques anatómicos que eviten estas estructuras.
4. Posicionamiento del operador: El uso de este tipo de dispositivos implica el apoyo de un aplicador por parte del operador. Trabaje en posición ergonómica.
   NOTA: El operador siempre debe estar atento a la condición del paciente, ya que se han descrito casos excepcionales de desmayos durante el tratamiento⁴⁴.
5. Anestesia: No use anestesia. El uso de anestesia local está contraindicado porque la presencia de fluidos altera la impedancia acústica del tejido. En general, la tolerancia al tratamiento con este tipo de dispositivo es buena, incluso cuando se trabaja con altos niveles de energía.
6. Gel de contacto: Aplique el gel de contacto adecuado sobre la piel de la zona a tratar.
7. Controles de navegación: Encienda el ordenador y acceda a la pantalla táctil. Seleccione la opción Manual en la parte superior de la pantalla. Se muestran los controles de los distintos parámetros de tratamiento. Utilice la perilla de selección giratoria para ajustar los parámetros, incluida la intensidad, la frecuencia y el número de choques.
8. Intensidad: Establece la intensidad inicial del tratamiento. La densidad de flujo de energía (EFD) se gradúa en el dispositivo utilizado en milijulios por milímetro cuadrado de tejido (mJ / mm²).
   1. Aumentar la intensidad progresivamente según lo tolere el paciente. Comience con baja intensidad. Alcanzar al menos un nivel de energía superior a 0,40 mJ/mm2 para obtener resultados reproducibles 19,20,21,22,23,24,25,26. La intensidad máxima media utilizada es de 0,50 mJ/mm².
9. Frecuencia: Seleccione la frecuencia que desea utilizar. El equipo tiene una frecuencia entre 1-25 Hz. Utilice 4-6 Hz.
10. Número de choques: Seleccione el número de amortiguadores que se aplicarán utilizando la perilla de selección giratoria. Aplicar al menos 4.000 descargas por sesión.
11. Modificación de parámetros durante el tratamiento: Modificar la frecuencia y especialmente la intensidad durante la aplicación. Utilice la pantalla ubicada en el cabezal del aplicador para modificar fácilmente los parámetros de aplicación durante el tratamiento sin tener que interrumpirlo.
12. El intervalo entre sesiones: Realiza tres sesiones a intervalos semanales.

Figura 1: Variaciones del aplicador y la almohadilla de acoplamiento. Hay disponibles tres tamaños diferentes de almohadillas de acoplamiento. Cada uno permite que el enfoque se lleve a una profundidad diferente en los tejidos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Posicionamiento del aplicador. Aplicación de ondas focalizadas en el tendón supraespinoso. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

3. Protocolo post-tratamiento

1. Después de la primera sesión, alertar a los pacientes de que en aproximadamente el 5% de los casos, pueden sufrir un proceso de reabsorción aguda con dolor intenso. Si se producen molestias, recomendar al paciente que aplique hielo en las zonas de dolor en sesiones cortas de no más de 10 min.
   NOTA: Se prefiere el paracetamol a los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Las ondas de choque modulan el proceso inflamatorio, y es mejor no alterarlo por otros medios mientras dura el tratamiento.
2. Inmovilización: No es necesario inmovilizar la extremidad tratada. Aconseje al paciente que evite esfuerzos extremos y rango de movimientos que puedan causar dolor.
3. Programa de rehabilitación
   1. A medida que avanzan las sesiones, si la tolerancia es buena, aumenta el rango de movimiento e incorpora ejercicios para fortalecer los depresores de la cabeza humeral.
   2. Si no se producen recaídas sintomáticas, incluya ejercicios de recuperación para los rangos extremos de movimiento. También está indicado el fortalecimiento de las tres porciones del deltoides y los estabilizadores escapulares.
4. Seguimiento radiológico:
   1. Realizar el primer examen radiográfico a las 6 semanas después de las sesiones y el segundo a las 12 semanas. En el caso de observar un proceso de reabsorción parcial que no se haya completado después de 12 semanas, continuar el seguimiento radiológico.
   2. Si no ha habido cambios, opte por un nuevo módulo de tratamiento o pase a procedimientos invasivos.
      NOTA: En muchos pacientes, se pueden observar cambios muy importantes en la primera radiografía de control. En otros casos, los cambios variables se pueden ver a partir de los estudios de referencia, y puede no haber cambios incluso en las radiografías a largo plazo en otros casos.

Resultados

Se realizó en nuestra institución un estudio retrospectivo de una serie de pacientes con dolor de hombro por depósitos de calcio en los tendones del manguito rotador. Los criterios de inclusión fueron calcificaciones en estadio I y II de Gärtner y al menos 3 meses de tratamiento conservador previo sin resultados satisfactorios. Se excluyeron los pacientes con calcificaciones de Gärtner III, otra patología asociada en el hombro afectado, inyección local previa de cortisona y antecedentes de cirugía en el hombro a...

Discusión

Este estudio muestra resultados alentadores con la aplicación de ondas de choque enfocadas generadas por un dispositivo piezoeléctrico monocristalino en una serie de pacientes evaluados retrospectivamente con tendinitis calcificada del hombro. De acuerdo con la búsqueda bibliográfica que realizamos, este es el primer estudio que reporta resultados con un dispositivo piezoeléctrico monocristalino. Recientemente, Louwerens³⁹ publicó un estudio utilizando un dispositivo de ondas de choque piezo...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
BTL 6000 FSWT	BTL	09400B001107	Focused Shock Wave Piezoelectric Source
Ultrasound & SWT Gel 300 mL	BTL	237-GEL102	Alcohol free hypoallergic gel