Cirugía endoscópica de oreja transcanal asistida por robot para el colesteatoma congénito

Resumen

Este protocolo describe la extirpación del colesteatoma congénito mediante cirugía endoscópica transcanal mínimamente invasiva del oído con un abordaje a dos manos y un soporte de endoscopio robótico.

Resumen

El colesteatoma congénito representa el 25% de los casos de colesteatoma en niños. La cirugía endoscópica transcanal del oído (ETES, por sus siglas en inglés) es ideal para estos pacientes porque ofrece una amplia visión endoscópica del oído medio y un abordaje mínimamente invasivo. Las dos limitaciones principales son la pérdida de una mano operada y un conducto auditivo externo estrecho en los niños más pequeños. Presentamos el caso de un paciente de 3 años de edad con un colesteatoma congénito en estadio III Potsic adherido al yunque y ramas del estribo. Se realizó un procedimiento TEES asistido por robot, durante el cual un brazo robótico con 6 grados de libertad sostenía un endoscopio de 0° y 2,9 mm de ancho, lo que permitía al cirujano trabajar en un entorno estrecho con ambas manos. La duración del procedimiento fue de 2 h y 9 min, incluyendo 16 min para la instalación y el drapeado del brazo robótico. Después de un abordaje transcanal, el colesteatoma se diseccionó de los huesecillos utilizando una aguja (o bisturí de hoz) y succión para estabilizar los huesecillos y limitar el riesgo de traumatismo auditivo. El colesteatoma se citorredució para reducir su tamaño, lo que permitió empujarlo debajo del martillo anteriormente y luego separarlo de otras adherencias antes de su extirpación. Se utilizó un injerto de cartílago tragal para reforzar la membrana timpánica.

Introducción

El colesteatoma congénito (CC) representa el 25% de los casos de colesteatoma en niños, y su proporción dentro de los casos de colesteatoma ha aumentado en los últimos años debido a la mejora de las medidas de salud pública y a la detección precoz en todo el mundo ^1,2. El tamaño y la afectación osicular del CC influyen significativamente en el pronóstico y la estrategia quirúrgica. Como resultado, el CC se puede clasificar de acuerdo con la clasificación Potsic³. Cuando se diagnostican precozmente, estas lesiones suelen estar confinadas a la cavidad timpánica o pueden extenderse al epitímpano con una matriz intacta, afectando a los huesecillos (estadio Potsic III) o no (Potsic stage I o II). En los casos más avanzados, distinguir el CC de los colesteatomas adquiridos puede ser difícil, con lesiones difusas en el epítempano o en las regiones mastoideas y membranas timpánicas alteradas (estadio Potsic IV).

Los pacientes con CC sin afectación mastoidea (estadios Potsic I a III) son excelentes candidatos para la cirugía endoscópica total del oído (ETES), que implica una incisión transcanal mínima y ofrece una excelente visión de toda la cavidad timpánica y la región epitimánica. Numerosos estudios han demostrado que los ETE producen tasas residuales similares en comparación con el enfoque microscópico tradicional 4,5,6,7,8,9. El TEES ha sido adoptado por muchos centros de otología pediátrica en todo el mundo, proporcionando una técnica segura y eficiente que también mejora la ergonomía de los cirujanos, permitiéndoles sentarse erguidos mientras miran hacia la pantalla 5,7,8,10. Sin embargo, durante el ETES, la disección segura de los huesecillos puede ser un desafío en las lesiones en estadio III debido a la falta de contraestabilización cuando se usa un instrumento en la segunda mano, lo que aumenta el riesgo de subluxación osicular y traumatismo del oído interno por movilización excesiva del huesecillo. Además, la falta de succión durante la disección puede provocar una mala visibilidad debido al sangrado o al empañamiento del endoscopio. Se ha empleado un brazo robótico diseñado para la cirugía del oído medio y el implante coclear como soporte de endoscopio dinámico robótico, que proporciona seis grados de libertad, incluidos tres ejes de traslación y tres de rotación durante todo el procedimiento. Su seguridad durante las ETE asistidas por robot ya ha sido reportada en la población adulta¹¹.

Este artículo informa sobre la configuración robótica y el procedimiento quirúrgico para un colesteatoma congénito en estadio III en un niño de 3 años, utilizando ETES asistida por robot. Este enfoque permite la disección del colesteatoma con las dos manos, al tiempo que se beneficia de una vista endoscópica y un abordaje transcanal.

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Protocolo

Este estudio se ha realizado de conformidad con el RGPD europeo y se ha registrado en AP-HP, Hôpital Necker - Enfants Malades (número 20200727144143). El estudio se adhirió a las directrices del CARE¹² y ambos padres dieron su consentimiento por escrito para grabar el video quirúrgico del procedimiento y publicar el relato del caso^13,14. La estrategia quirúrgica reflejó la que se utiliza normalmente en nuestro centro de referencia terciario con un microscopio, que involucra el uso de ambas manos. La principal diferencia fue el abordaje quirúrgico, que fue transcanal, eliminando la necesidad de aticotomía o canalplastia.

1. Procedimientos preoperatorios

1. Diagnosticar el colesteatoma congénito durante la otoscopia en la clínica, donde se observa una masa blanca detrás de una membrana timpánica normal. Discuta el procedimiento y el enfoque de la timpanoplastia con los padres (y el paciente, teniendo en cuenta su edad), explicando los beneficios y los riesgos.
2. Comprobar el estudio auditivo preoperatorio para evaluar la afectación osicular en casos de hipoacusia conductiva y verificar la ausencia de hipoacusia neurosensorial asociada.
3. Prepárese para el procedimiento de timpanoplastia con una tomografía computarizada preoperatoria para evaluar la viabilidad de la cirugía endoscópica total del oído (ETES) y para verificar la afectación de la mastoides.
   NOTA: La afectación osicular también puede ser evaluada para determinar el estadio Potsic³. Los pacientes en estadio I y II son candidatos ideales para la ETE, mientras que los casos en estadio III pueden ser más difíciles debido a la dificultad de diseccionar de forma segura la cadena osicular con una mano. Las lesiones en estadio IV requieren mastoidectomía y, por lo general, se prefiere un abordaje endoaural o posauricular tradicional.
4. Evalúe el tamaño del conducto auditivo externo con un espéculo (consulte la Tabla de materiales), que es particularmente importante en los bebés.
   NOTA: Si se puede insertar un espéculo de tamaño 4, los TEES se pueden realizar fácilmente. Es más difícil, pero aún es posible realizar ETES si se puede insertar un espéculo de tamaño 3 (el canal tiene entre 3 y 4 mm de ancho en su punto más estrecho).

2. Preparación para la cirugía

1. Realice una lista de verificación para confirmar el lado de la lesión y asegúrese de que los resultados de una tomografía computarizada y una audiometría estén disponibles antes de comenzar el procedimiento.
2. Instale el brazo robótico (soporte del endoscopio) (consulte la tabla de materiales) en el robot y asegúrese de que esté en una posición neutra.
3. Después de la intubación del paciente^13,14, inclinar la cabeza del paciente y asegurarla en una rotación de 30° lejos del cirujano. Incline el reposacabezas del paciente hacia atrás e incline la cama quirúrgica en una posición anti-Trendelenburg para colocar la cabeza del paciente horizontalmente.
4. Asegure la cabeza del paciente a la mesa con una banda elástica adhesiva colocada en la frente.
5. Configure el monitoreo del nervio facial (consulte la Tabla de materiales).
6. Cubra el microscopio quirúrgico, al menos durante los procedimientos iniciales, para facilitar la transición al microscopio durante el procedimiento si surgen dificultades con el robot.
   NOTA: Esto es esencial para garantizar la más alta calidad de atención al paciente mientras se avanza en la curva de aprendizaje.
7. Coloca el brazo robótico y el robot.
8. Instale y coloque el ratón espacial después de colocarlo en la cama quirúrgica junto al cirujano (véase la figura 1), que controla el movimiento multidireccional del brazo robótico.
   NOTA: El ratón espacial se puede fijar a ambos lados del cirujano, pero en este estudio, se coloca hacia los pies del paciente, lo que permite que el cirujano se siente directamente al lado de la enfermera (que se coloca en la cabeza del paciente, como se muestra en la Figura 2).
9. Desinfecte el sitio quirúrgico y cúbralo con paños quirúrgicos, exponiendo solo el oído externo.
10. Coloque el robot frente al cirujano (al otro lado de la cama) de modo que el brazo robótico (soporte del endoscopio) pueda extenderse sobre la cabeza del paciente hacia el cirujano, alineándose con el conducto auditivo externo (como se ilustra en la Figura 1).
11. Coloque la torre de video frente al cirujano, preferiblemente a ambos lados del robot (idealmente hacia los pies del paciente), asegurando una vista cómoda de la pantalla. Para una timpanoplastia izquierda, coloque la torre de video a la derecha del robot (como se muestra en la Figura 1 y la Figura 2).

3. Inicio de la cirugía

1. Coloque el soporte del endoscopio sobre el meato del conducto auditivo e inserte el endoscopio en el soporte del endoscopio. Utilice un telescopio de 25 cm de largo con el brazo robótico para reducir el riesgo de conflictos con las manos del cirujano durante el procedimiento.
   NOTA: El telescopio tiene una anchura de 2,9 mm, y normalmente se utiliza un telescopio de 0°, aunque los telescopios de 30° o 45° pueden ser útiles para ciertos pasos.
2. Limpie y desinfecte el canal auditivo y examine cuidadosamente la membrana timpánica.
3. Administrar anestesia local (usando una solución que contenga 10 mg/ml de xilocaína y 0,005 mg/ml de adrenalina) en la porción superior del conducto auditivo óseo (tira vascular).
4. Cosecha cartílago tragal (el cartílago conchal se puede usar como alternativa). Coloque una pequeña gasa en el canal auditivo durante esta etapa para evitar la acumulación de sangre coagulada.

4. Procedimiento de colesteatoma congénito (CC)

1. Realice una incisión desde las 12 hasta las 8 horas para el abordaje transcanal utilizando una aguja de cauterización en ángulo de baja potencia (4 vatios) (ver Tabla de Materiales) para evitar la retracción. Use la succión para eliminar cualquier humo o sangre que pueda obstruir la vista.
   1. Abrir la cavidad timpánica inferior, posterior y superior a lo largo de la cuerda timpánica hasta identificar el cuello del martillo.
      NOTA: Extienda la incisión en la piel si hay tensión en el colgajo para evitar desgarros.
2. Identificar y reducir la lesión: asegurarse de que la porción posterior del colesteatoma congénito (CC) sea claramente visible y que se pueda evaluar con precisión su afectación con el yunque y el estribo.
   1. Eleve el tímpano desde el manubrio para empujar el colgajo tímpano-meatal hacia la parte anterior. Abra la matriz CC en la porción posterior-inferior controlable y sálvela de forma citorremática con una gran succión.
      NOTA: Un CC en estadio III suele ser demasiado grande para ser extirpado sin inducir un traumatismo osicular o el riesgo de luxación.
3. Separe el CC del yunque y el estribo con un gancho o aguja y empújelo anteriormente debajo del martillo con un microdisector de Fisch (ver Tabla de Materiales).
   NOTA: Tenga mucho cuidado para evitar traumatismos osiculares y use la succión como contrafuerza para estabilizar los huesecillos durante la disección.
4. Diseccionar el CC del promontorio y la apófisis coclear y eliminar el CC.
   NOTA: Tenga especial cuidado al diseccionar la cara medial-anterior del martillo, utilizando un gancho o microdisector de Fisch.
5. Inspeccione la cavidad timpánica con un endoscopio en ángulo.
   NOTA: Con una cadena osicular intacta, el endoscopio debe manipularse con mucho cuidado, especialmente con una vista inclinada. El control robótico del endoscopio es muy útil para girarlo 360° mientras se mantiene el eje en la misma posición y a la misma profundidad. Para inspeccionar los huesecillos, use una bola de algodón empapada en jabón para limpiar el lado medial del martillo y el yunque y entre los crus del estribo para detectar cualquier residuo de células escamosas¹⁵.
6. Refuerce la membrana timpánica e inserte el cartílago en una posición de base para evitar bolsas de retracción posteriores. Vuelva a colocar el colgajo tímpano-meatal en el canal óseo y rellénelo con espuma absorbible, comenzando por la parte anterior del tímpano para evitar cualquier lateralización posterior.
7. Dar de alta al paciente de acuerdo con un protocolo ambulatorio. Administrar gotas antibióticas auriculares durante tres semanas y programar un control postoperatorio al mes.
   NOTA: No es necesario ningún apósito externo.

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Resultados

El estudio de caso informa de una cirugía endoscópica total del oído (ETES) asistida por robot para un colesteatoma izquierdo en estadio III de Potsic en un niño de 3 años. El brazo robótico estaba equipado con un visor de 0° y 30°, de 25 cm de largo y 2,9 mm de ancho, conectado a una cámara y pantalla full-HD de 1080p.

El estudio preoperatorio reveló un colesteatoma congénito típico con una tomografía computarizada que mostraba una masa anterior redonda medial al martillo, que se...

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Discusión

Este estudio reporta el uso exitoso de un procedimiento totalmente endoscópico asistido por robot para extirpar un colesteatoma congénito en estadio III en un niño de 3 años. La cirugía endoscópica total del oído (ETES) es particularmente interesante en la población pediátrica, ya que la realización de timpanoplastias con un abordaje transcanal mínimamente invasivo reduce el tiempo de curación y la cantidad de cuidados postoperatorios inmediatos. Con respecto a la cirugía de colesteatoma, muchos estudios han...

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Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
0° 2.9 mm 25 cm Endoscope	Collin	RBT-END-0	Endoscope for otoendoscopy
Colorado MicroDissection Needle	Stryker		Pointed electrocautery
Facial nerve monitoring
RobOtol	Collin		Robot dedicated to ear surgery
Space mouse	3DConnexion		RobOtol control arm
Standard otology surgical material			Including amongst standard instruments: speculum, Fisch dissectors