Diagnóstico multimodal de la isquemia mesentérica

Resumen

Este artículo presenta un enfoque multimodal que tiene como objetivo superar las limitaciones de los métodos tradicionales en la detección de la isquemia mesentérica y la prevención de la necrosis intestinal. La técnica presentada ofrece una solución prometedora al combinar la ecografía de última generación con tecnologías de luz infrarroja cercana de vanguardia.

Resumen

El diagnóstico precoz de la isquemia mesentérica sigue siendo un reto porque la isquemia mesentérica se presenta sin síntomas clave ni hallazgos físicos, y no hay datos de laboratorio que indiquen específicamente el estado isquémico del tejido intestinal antes de que se desarrolle la necrosis. Si bien la tomografía computarizada es el estándar para el diagnóstico por imágenes, existen varias limitaciones: (1) las evaluaciones repetidas se asocian con una mayor exposición a la radiación y el riesgo de daño renal; (2) los hallazgos de la tomografía computarizada pueden ser engañosos porque la necrosis ocurre ocasionalmente a pesar de las arterias mesentéricas opacificadas; y (3) la tomografía computarizada no está necesariamente disponible dentro de la época dorada de la recuperación de los intestinos para aquellos pacientes en el quirófano o en un lugar alejado del hospital. En este artículo se describe el reto de superar estas limitaciones mediante el uso de la ecografía y la luz infrarroja cercana, incluidos los estudios clínicos. El primero es capaz de proporcionar no solo información morfológica y cinética de los intestinos, sino también la perfusión de los vasos mesentéricos en tiempo real sin transferir al paciente ni exponerlo a la radiación. La ecocardiografía transesofágica permite una evaluación precisa de la perfusión mesentérica en el quirófano, la sala de emergencias o la UCI. Se presentan hallazgos representativos de isquemia mesentérica en siete casos de disección aórtica. Las imágenes de infrarrojo cercano con verde de indocianina ayudan a visualizar la perfusión de los vasos y los tejidos intestinales, aunque esta aplicación requiere laparotomía. Se muestran hallazgos en dos casos (aneurisma aórtico). La espectroscopia de infrarrojo cercano demuestra la deuda de oxígeno en el tejido intestinal como datos digitales y puede ser candidata para la detección temprana de isquemia mesentérica sin laparotomía. La exactitud de estas evaluaciones ha sido confirmada por las inspecciones intraoperatorias y la evolución postoperatoria (pronóstico).

Introducción

La isquemia mesentérica aguda puede ser potencialmente mortal a menos que se diagnostique y trate sin demora ^1,2; Sin embargo, el diagnóstico precoz seguido de la restauración de la perfusión antes de progresar a necrosis intestinal, preferiblemente dentro de las 4 h, sigue siendo un desafío por varias razones: (1) la isquemia mesentérica se produce a través de múltiples mecanismos y se asocia con varias enfermedades manejadas por diferentes especialidades; (2) no hay síntomas, signos o datos de laboratorio específicos para la isquemia mesentérica; y (3) la tomografía computarizada (TC), el estándar de oro para el diagnóstico por imágenes, es engañosa porque la isquemia puede estar presente a pesar de una arteria mesentérica superior (AME) opacificada2,3,4,5.

Las causas de la isquemia mesentérica incluyen embolia, trombosis, disección o isquemia mesentérica no oclusiva (NOMI)^3,6. La embolia es causada por un trombo cardiogénico en pacientes con fibrilación auricular, ventrículo izquierdo dilatado o ateroma en la aorta, que es asintomático hasta la embolización. En ocasiones, se genera un trombo en la AME o vena mesentérica superior. Recientemente se ha demostrado que la COVID-19 puede provocar la formación de trombos⁷. En la disección aórtica, el colgajo de la íntima en la aorta ocluye el orificio de la AME, o la disección se extiende hacia la AME, y una falsa luz expandida comprime la luz verdadera. Debido a que esta obstrucción es "dinámica", la isquemia mesentérica ocurre incluso cuando se muestra que la AME está opacificada en la TC con contraste. No es raro que la isquemia mesentérica aparezca junto con otras condiciones críticas, como un accidente cerebrovascular, un infarto de miocardio o una rotura aórtica, por lo que es necesario un diagnóstico rápido y preciso para priorizar el tratamiento. En los pacientes que se someten a diálisis sanguínea durante años, la AME a menudo se estrecha debido a las calcificaciones, y el flujo sanguíneo puede reducirse críticamente después de una cirugía cardíaca utilizando circulación extracorpórea o varios tipos de estrés ^8,9,10. El IAM puede ser causado por un suministro inadecuado de oxígeno a la AME debido a insuficiencia cardíaca, paro cardíaco o hipoxemia a pesar de una AME patentada 11,12,13. Teniendo en cuenta las diversas etiologías y patrones de ocurrencia, no solo se debe evaluar el flujo sanguíneo en la AME, sino también el estado isquémico en la pared intestinal.

Otra razón para el retraso en el diagnóstico es la falta de síntomas clave o hallazgos físicos. La defensa se hace evidente después de que el intestino se necrosa. A pesar de que se han investigado varias pruebas de laboratorio, como la proteína C reactiva, el lactato, la citrulina o la proteína de unión a ácidos grasos intestinales, como posibles indicadores de isquemia mesentérica ^4,14, hasta la fecha no se ha demostrado que ninguna prueba de laboratorio detecte un estadio temprano de isquemia mesentérica¹⁵. A pesar de que la TC es la modalidad estándar de diagnóstico por imagen de la isquemia mesentérica^16,17,18, puede haber errores en el diagnóstico o escollos en la técnica de filmación ^5,19, por lo que se necesita experiencia para un diagnóstico preciso, lo que puede requerir el traslado del paciente a otro centro. Además, la tomografía computarizada no está disponible para los pacientes en el quirófano, el departamento de emergencias o la unidad de cuidados intensivos (UCI) que no pueden ser transferidos al Departamento de Radiología. Las alergias a los medios de contraste, la toxicidad renal o la exposición a la radiación también limitan la TC como examen diagnóstico inicial para todos los pacientes con dolor abdominal.

La isquemia intestinal también es problemática para los cirujanos plásticos y reconstructivos. Durante la cirugía radical para el cáncer de faringe, se utiliza un colgajo yeyunal libre para reconstruir la faringe resecada. Se extrae una porción del yeyuno con un pedículo de arteria y vena, que se anastomosa a los vasos de la región cervical, seguido de una anastomosis del colgajo yeyunal a la faringe y el esófago. Para confirmar la competencia de la anastomosis vascular, se realizaron imágenes de indocianina (ICG) intraoperatorias (secciones 3). Sin embargo, hay ocasiones en las que el colgajo desarrolla necrosis varios días después de la cirugía. Aunque es poco frecuente, la necrosis del colgajo puede ser mortal a menos que se detecte y trate sin demora. Así, se han desarrollado diversos intentos para detectar la isquemia yeyunal, como la ecografía frecuente (US) para confirmar el flujo sanguíneo, la endoscopia repetida para verificar el color de la mucosa o la designación de una porción centinela del yeyuno para controlar la perfusión, que es enterrada posteriormente por un procedimiento quirúrgico adicional 20,21,22; Sin embargo, tales maniobras son difíciles tanto para los pacientes como para los médicos. Otras modalidades aplicadas al uso clínico para el diagnóstico de la isquemia intestinal incluyen la tomografía de coherencia óptica²³, la imagen de contraste de moteado^{láser 24}, la imagen de campo oscuro de flujo lateral²⁵ y la imagen incidente de campo oscuro²⁶. Se espera que estas prometedoras modalidades estén ampliamente disponibles a través de un mayor desarrollo.

Teniendo en cuenta la naturaleza de la isquemia mesentérica, que afecta a varios campos en diversas situaciones, es importante contar con múltiples medidas para detectarla. Este artículo propone dos posibles candidatos para este propósito, la luz ultrarroja cercana y la luz ultrarroja cercana, y presenta los hallazgos representativos.

Protocolo

Se realizó una investigación clínica de imágenes de ICG bajo la aprobación del Comité de Ética de la Facultad de Medicina de Kochi con el consentimiento informado de todos los pacientes. Se incluyeron un total de 25 pacientes, que se sometieron a cirugía reconstructiva con injerto yeyunal libre tras la resección de cáncer de faringe o esófago cervical entre 2011 y 2016. En cuanto a EE.UU., se han revisado los registros de vídeo obtenidos en la práctica clínica entre los años 2000 y 2018. Se renunció a la aprobación ética al respecto, según el comité de revisión ética institucional.

1. Ecocardiografía transesofágica (ETE)

NOTA: La ETE, que requiere la inserción de una sonda esofágica, es adecuada para realizar un diagnóstico o seguimiento en el quirófano o la UCI donde no se dispone de una evaluación por TC. La ETE proporciona información morfológica y cinética, así como el estado de perfusión del intestino^27,28. Aunque requiere experiencia en la visualización de la AME, no es tan difícil para los examinadores experimentados del corazón y la aorta torácica. La AME se puede visualizar con la sonda ETE (ver Tabla de Materiales) avanzada hacia el estómago y el transductor dirigido hacia atrás (Figura 1A).

1. Visualice la aorta descendente en el eje corto (plano de barrido de 0°), luego haga avanzar la sonda hacia el estómago con la imagen de la aorta a la vista girando la sonda en sentido contrario a las agujas del reloj con una ligera anteflexión de la punta de la sonda para mantener el transductor en contacto con la pared esofágica.
2. Si la imagen de la aorta se mueve hacia abajo, doble más la punta de la sonda (Figura 1B).
3. Utilizar el modo Doppler color para facilitar la identificación de las ramas viscerales mediante la señal de flujo, y asegurar que el orificio de la arteria celíaca aparezca en la posición de las 12 horas de la aorta abdominal (Figura 1C). Se divide en dos o tres arterias a pocos centímetros del orificio.
4. Avance la sonda una pulgada más para que el SMA aparezca en la posición de las 12-2 en punto.
   NOTA: Una flexión hacia la izquierda de la punta de la sonda es útil para rotar la imagen y representar el SMA en la posición de las 12 en punto.
5. Asegúrese de que la porción distal de la AME esté ubicada entre el páncreas (vena esplénica) y la aorta abdominal, donde la vena renal izquierda cruza detrás de la AME.
6. Gire el plano de exploración a 90° para visualizar la vista del eje largo de la aorta y las ramas viscerales. La porción distal de la AME se puede evaluar más fácilmente (Figura 1D).
   NOTA: La Figura 1C,D muestra los hallazgos de ETE en un caso quirúrgico cardiovascular sin isquemia mesentérica.

2. Ecografía abdominal

NOTA: Esta modalidad es adecuada para sospechar o descartar isquemia mesentérica en varios pacientes con dolor abdominal, junto con el examen físico. Se utiliza para evaluar la morfología y la cinética del intestino y el flujo sanguíneo en la AME. La Figura 2A muestra el lugar de la sonda (ver Tabla de Materiales) para cada propósito.

1. Utilice una sonda convexa o sectorial con un rango de frecuencia de 2 a 5 MHz para facilitar la visualización y la evaluación superior del intestino a través de la pared abdominal con una resolución y sensibilidad adecuadas.
   NOTA: Utilice un transductor con un rango de frecuencia entre 2,5 y 5 MHz para visualizar los intestinos en el abdomen con el ajuste de ganancia máximo sin generar ruido de fondo.
2. Coloque la sonda en la pared abdominal alrededor del ombligo para visualizar el intestino (Figura 2B). Encuentre cualquier ventana acústica (flecha amarilla) entre el gas intestinal (línea punteada azul).
3. Comprobar el tamaño y el movimiento peristáltico del intestino, el edema de la mucosa o la presencia de ascitis a su alrededor. Esto último indica que se produce necrosis intestinal.
4. Para evaluar el flujo de AME, la sonda se colocó verticalmente por encima del nivel del ombligo. Encuentre la AME, que surge de la aorta abdominal y se dirige caudalmente dentro de unos pocos centímetros (Figura 2C).
   NOTA: Los hallazgos de EE. UU. en la Figura 2B, C se registraron en individuos sanos.

3. Imágenes ICG

NOTA: Esta modalidad es adecuada para evaluar la perfusión de los tejidos en el campo quirúrgico.

1. Prepare el sistema de imágenes ICG siguiendo las instrucciones del fabricante (consulte la Tabla de materiales).
2. Inyectar un total de 2,5 mg de ICG (ver Tabla de Materiales) disueltos en 10 mL de agua destilada (0,25 mg/mL) en la vía venosa central, seguido de un lavado con 10 mL de solución salina (Figura 3A).
3. Visualice el ICG perfundido en la arteria mesentérica y luego el tejido intestinal en exhibición (Figura 3B). Por lo general, aparece aproximadamente de 10 a 20 segundos después de la inyección.
   NOTA: Los hallazgos de las imágenes del ICG en la Figura 3B se registraron en un caso de reconstrucción con un injerto yeyunal libre inscrito en el estudio anterior.

4. Espectroscopía de infrarrojo cercano (NIRS)

NOTA: Para resolver el problema en cirugía plástica y reconstructiva (como se mencionó en la sección de Introducción), este estudio propuso el uso del sistema NIRS, que ha sido utilizado en cirugía cardiovascular²⁹; sin embargo, se necesitó una validación para confirmar que el_rSO2 refleja el estado isquémico del yeyuno. Cuando se extrajo el colgajo yeyunal, se colocó un sensor NIRS en el yeyuno, y se monitorizaron los cambios en el_rSO2 cuando se pinzaron la arteria y la vena, y se reanudó la perfusión después de la reconstrucción. Además, se observaron cambios en_rSO2 durante 3 días después de la operación con el sensor NIRS colocado en la piel del cuello. Aquí se describen los procedimientos recomendados para evaluar el_rSO2 del intestino directamente en el campo quirúrgico.

1. Prepare el sistema NIRS siguiendo las instrucciones del fabricante (consulte la Tabla de materiales) (Figura 4A).
2. Utilice un sensor adecuado para medir el_rSO2 del tejido en función de la profundidad de la región diana a evaluar (Figura 4B). Coloque el sensor directamente sobre él con contacto ligero para no presionar excesivamente.
   NOTA: En este estudio se utilizó un sensor con una distancia entre el emisor y el receptor de 2 cm.
3. Compruebe el valor de rSO₂ indicado en la pantalla, actualizado cada 5 s (Figura 4B).

Resultados

TEE
Hubo dos tipos de hallazgos: (1) "tipo de rama" con una verdadera luz comprimida en la AME por una falsa luz expandida sin flujo sanguíneo, y (2) "tipo aórtico" con el colgajo intimal en el orificio de la AME y falta de flujo sanguíneo en la AME (Figura 5A). Se muestran los hallazgos representativos de la ETE de tres casos con necrosis intestinal causada por disección aórtica aguda. En un caso del primer tipo, el lumen verdadero en la AME estaba severamente compr...

Discusión

La isquemia mesentérica sigue siendo un problema no resuelto más allá del ámbito clínico. Para resolver un problema tan común, una patología similar en otros órganos puede ser útil para tomar una pista. El concepto de "cascada isquémica" fue propuesto para el infarto agudo de miocardio³², y las anomalías del movimiento de la pared regional (hipocinesia, acinesis y discinesis) localizadas en la etapa temprana de la cascada se han utilizado como indicador de infarto de miocardio en lugar ...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
HyperEye Medical System	Mizuho Ikakogyo Co., Ltd.		ICG imaging system used in Figure 3
Indocyanine green	Daiichi Sankyo Co., Ltd.		ICG used for ICG imaging in Figure 3
TEE system	Philips Electronics	iE33	TEE system used in Figure 5
TOS-96, TOS-OR	TOSTEC Co.		NIRS system used in Figure 4
Ultrasonographic system	Hitachi, Co.	EUB-555, EUP-ES322	echo system used in Figure 1
Ultrasonographic system	Aloka Co.	SSD 5500	echo system used in Figure 2
Vscan	GE Healthcare Co.		Palm-sized echo used in Figure 2