Criobiopsia pulmonar transbronquial para el diagnóstico de enfermedades pulmonares intersticiales y lesiones pulmonares periféricas: un enfoque escalonado

Resumen

La criobiopsia pulmonar transbronquial (TBLC) para el diagnóstico de la enfermedad pulmonar intersticial y las lesiones pulmonares periféricas es un procedimiento diagnóstico seguro y de alto rendimiento. Describimos un enfoque escalonado para realizar el TBLC para las diferentes indicaciones mencionadas con un broncoscopio flexible, que podría ser útil para los broncoscopistas novatos que realizan TBLC.

Resumen

La criobiopsia pulmonar transbronquial (TBLC) es un procedimiento invasivo cada vez más implementado durante la última década como alternativa a la biopsia pulmonar (SLB) de cirugía torácica asistida por video para el diagnóstico de enfermedades pulmonares intersticiales (EPI). La indicación para el TBLC ha sido principalmente subclasificar un subtipo específico de EPI cuando esto no se puede lograr sobre la base de una discusión previa en un equipo multidisciplinario. A pesar de que el SLB se considera el estándar de oro para establecer un diagnóstico histológico, el TBLC se ha sugerido gradualmente como la modalidad diagnóstica histológica de primera elección en pacientes con EPI no clasificadas debido a un rendimiento diagnóstico comparable con el SLB, pero superior al SLB en términos de complicaciones, incluida la mortalidad. Durante los últimos años, la ecografía endobronquial radial (R-EBUS) y el TBLC guiado por broncoscopia de navegación electromagnética (ENB) para lesiones pulmonares periféricas también se han descrito como procedimientos seguros, que pueden mejorar el rendimiento diagnóstico en comparación con las biopsias con fórceps. Aun así, las propiedades diagnósticas del TBLC dependen de la calidad del rendimiento del procedimiento. Este artículo tiene como objetivo describir el enfoque escalonado para la realización de TBLC con un broncoscopio flexible para las diferentes indicaciones mencionadas, lo que podría ser útil para los broncoscopistas novatos que realizan TBLC.

Introducción

Las enfermedades pulmonares intersticiales (EPI) constituyen un grupo de enfermedades pulmonares agudas y crónicas que afectan a uno o más de todos los componentes del parénquima pulmonar que forman el intersticio, como los bronquios, los alvéolos, el tejido conectivo y los vasos sanguíneos y linfáticos. A pesar de ser enfermedades raras, los más de 200 subtipos diferentes de EPI representan una categoría de enfermedad heterogénea con diferentes características clínicas, radiológicas y citohistológicas. Las EPI suelen manifestarse como inflamación, fibrosis o una combinación de ambas, que son las causas subyacentes de los síntomas habituales percibidos por los pacientes, como tos seca, disnea de esfuerzo y fatiga ^1,2.

Las EPI se clasifican como neumonía intersticial idiopática (PII), neumonía intersticial de etiología conocida (p. ej., enfermedad del tejido conectivo, enfermedad pulmonar intersticial, EPI inducida por fármacos y neumoconiosis relacionada con el trabajo), afección intersticial granulomatosa (p. ej., sarcoidosis y neumonía por hipersensibilidad) y EPI huérfanas (p. ej., enfermedades pulmonares quísticas múltiples y neumonía eosinofílica)¹. Esta categorización y la subtipificación diagnóstica posterior son fundamentales para determinar el tratamiento y el seguimiento óptimos, y permiten el pronóstico. Sin embargo, dado que el rompecabezas diagnóstico puede ser difícil, se recomienda la interpretación de la información clínica (incluida la anamnesis, la disposición y las exposiciones potenciales) y paraclínica disponible como la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) de tórax, la fisiología pulmonar y la autoinmunología obtenidas sobre la base de una discusión en equipo multidisciplinario (MDD) ^3,4,5. Si no es posible obtener un diagnóstico seguro de TDM ^6,7, el uso de criobiopsia pulmonar transbronquial (TBLC) indica el muestreo histológico para aumentar la probabilidad de un diagnóstico definitivo de subtipo de EPI mediante el uso de criobiopsia pulmonar transbronquial (TBLC)^8,9. En pacientes bien seleccionados, el TBLC se considera un procedimiento invasivo seguro con una precisión diagnóstica cercana a la de la biopsia pulmonar (SLB) con cirugía torácica asistida por video, que todavía se considera el estándar de oro histológico para el diagnóstico histológico de EPI 10,11,12,13,14. El procedimiento de TBLC se realiza como una broncoscopia sistemática, aplicando criosondas especiales para el muestreo histológico y con la orientación fluoroscópica recomendada. Se recomienda que el TBLC se realice en centros terciarios de EPI utilizando un entorno de TDM y por neumólogos intervencionistas familiarizados con el manejo de las complicaciones del TBLC, que hayan recibido capacitación en un centro dedicado con experiencia en TBLC 9,10,11,15,16,17.

El TBLC también ha ganado recientemente atención como un procedimiento que se combina con la ecografía endobronquial radial (R-EBUS) para el diagnóstico de EPI^18,19. Además, el TBLC se ha combinado tanto con R-EBUS como con broncoscopia de navegación electromagnética (ENB) para el diagnóstico de lesiones pulmonares periféricas (PPL) para mejorar el rendimiento diagnóstico en comparación con las biopsias convencionales con pinzas transbronquiales^20,21. Sin embargo, este enfoque relativamente novedoso para el diagnóstico de PPL aún no se ha implementado como un procedimiento estándar y, por lo tanto, justifica más evidencia en esta área específica. El objetivo del presente informe es describir un enfoque escalonado para la realización de TBLC con un broncoscopio flexible en un entorno clínico para las indicaciones mencionadas.

Protocolo

Los autores proceden de dos centros daneses de TBLC (el Hospital Universitario de Odense y el Hospital Universitario de Aarhus) que llevan a cabo investigaciones de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. No fue necesaria la aprobación ética, ya que el estudio era de naturaleza observacional. Todos los pacientes incluidos con fines de investigación dieron su consentimiento informado por escrito. Es importante enfatizar que el enfoque escalonado descrito para la conductancia del TBLC se relaciona con el uso de un broncoscopio flexible y se basa en una combinación de recomendaciones de guías internacionales, declaraciones de expertos, revisiones del estado del arte y experiencias de los dos centros de TBLC 9,10,11,15,16,17,22,23,24 ^,25.

1. Consideraciones previas al TBLC

1. Asegurarse de que el TBLC esté indicado, lo que se justifica en pacientes en los que la integración de la información de la TCAR, la bioquímica y la autoinmunología en un TDM previo en el que participaron neumólogos y radiólogos no ha sido capaz de establecer un diagnóstico fiable de EPI.
2. Seleccionar a los pacientes adecuados evitando las contraindicaciones descritas en la Tabla 1.

Contraindicaciones relativas	Contraindicaciones absolutas
La capacidad vital forzada (FVC) < el 50% del valor previsto	Trombocitopenia < 50 x 109/L o INR > 1,5
La capacidad de difusión del monóxido de carbono para el pulmón (DLCO) < del 35% del valor previsto	Diátesis hemorrágica no corregida
Presión arterial pulmonar sistólica > 50 mmHg (p. ej., estimación basada en una ecocardiografía)	Deterioro progresivo y clínico debido a un mayor riesgo de complicaciones en pacientes con función pulmonar comprometida
Índice de masa corporal > 35 kg/m2

Tabla 1: Contraindicaciones para el TBLC. Contraindicaciones relativas y absolutas para la conductancia TBLC. Abreviatura: TBLC = criobiopsia pulmonar transbronquial.

2. Preparación previa al TBLC

1. Revisar la TCAR y las sugerencias del radiólogo torácico para planificar a partir de qué muestras histológicas de segmentos bronquiales (SB) es mejor acceder según la manifestación radiológica de la enfermedad.
2. Pruebe que el sistema funciona antes del rendimiento de TBLC.
   1. Presione el botón de capacidad del tanque de gas (dióxido de carbono (CO₂) u óxido nitroso (NO)) en el panel de configuración para verificar el volumen del gas en el cilindro.
   2. Coloque la criosonda en una bandeja y observe la sonda mientras presiona el pedal durante 5-10 segundos. Busque una bola de hielo en la punta de la sonda que indique que está funcionando correctamente (Figura 1).
3. Use anestesia general (AG) o sedación profunda bajo TBLC y considere la premedicación con ácido tranexámico de 0,5-1 g para reducir el riesgo de sangrado.
4. Coloque un tubo endotraqueal (TET) luminal doble especial de 7,5-8,5 mm de tamaño en la tráquea.
   NOTA: El ETT tiene un canal principal que permite el acceso para el broncoscopio mientras el paciente está ventilado y tiene un canal lateral menor que sirve como canal de trabajo para el catéter bloqueador bronquial.
   1. Rocíe continuamente con anestesia local (por ejemplo, spray de lidocaína al 10%) para reducir la tos. Consulte también el paso 3.5.

Figura 1: Una bola de hielo como indicación del equipo TBLC utilizable. Un pedal activa la difusión de gas CO₂ desde el tanque y la congelación inducida. Esto se prueba en agua, donde aparecerá una bola de hielo en la punta de la criosonda si funciona correctamente. Abreviatura: TBLC = criobiopsia pulmonar transbronquial. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

3. Conductancia TBLC

1. Introducir un broncoscopio flexible a través del TET y realizar el procedimiento de broncoscopia.
   NOTA: En algunos centros de TBLC se utiliza un broncoscopio rígido para intubar la tráquea. Si la tráquea es intubada por un broncoscopio rígido, se puede pasar un broncoscopio flexible a través del rígido.
   1. Introduzca la criosonda flexible a través del canal de trabajo del broncoscopio y en el BS seleccionado.
      NOTA: Las criosondas se presentan como sondas de un solo uso (1,1, 1,7 y 2,4 mm) y reutilizables (1,9 y 2,4 mm).
   2. Utilice la fluoroscopia para asegurarse de que la colocación de la punta de la criosonda esté aproximadamente a 10 mm de la pared del tórax correspondiente a la SB seleccionada (Figura 2).
   3. Introducir un catéter bloqueador bronquial (p. ej., un balón Fogarty) en el canal lateral del TET luminal doble y colocarlo en el ostium BS seleccionado (Figura 3).
      1. Inflar el catéter bloqueador bronquial para evaluar la idoneidad de la colocación y el bloqueo ante un posible sangrado que se produzca distalmente con respecto al balón (Figura 4).
      2. Desinfle el catéter bloqueador bronquial si el balón está bien colocado.
      3. Asegure la colocación del balón fijando el catéter bloqueador bronquial con una guian.
   4. Utilice pequeñas cantidades de lidocaína en aerosol o solución salina en el TET respectivo y su canal lateral para reducir cualquier fricción experimentada debido a la introducción de la criosonda en el TET y el catéter con balón en el canal lateral del TET.
   5. Cuando los pasos 3.1.1-3.1.3 se hayan realizado satisfactoriamente, pise el pedal de congelación durante 3-6 s, dependiendo del tamaño de la criosonda, para aprovechar la ley de Joule-Thompson para congelar el tejido del parénquima pulmonar a aproximadamente -45-79 °C para CO₂ y -89 °C para NO.
   6. Retraiga el broncoscopio flexible que contiene la criosonda con un movimiento rápido mientras mantiene presionado el pedal de congelación para continuar congelando y evitar que la biopsia se caiga durante la retracción.
   7. Durante la maniobra descrita en el paso 3.1.5, pídale a una persona que no sea el broncoscopista que mantenga el balón inflado para bloquear el sitio de la biopsia distal del ostium BS seleccionado para controlar el posible sangrado.
2. Continúe con el paso 3.1.6 hasta que se obtengan al menos dos biopsias de dos SB del mismo lóbulo.
3. Colocar las biopsias en solución salina, y cuando se hayan obtenido todas las biopsias, fijarlas en formaldehído (4%) (Figura 5).
4. Enviar las biopsias para su examen patológico antes del TDM.

Figura 2: Fluoroscopia. La fluoroscopia se utiliza para asegurar la colocación correcta de la criosonda antes de la congelación. La punta de la criosonda aparece como la cabeza de una baqueta (punta de flecha negra). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Tubo endotraqueal. Un tubo endotraqueal doble luminal (flecha verde) permite el acceso a las vías respiratorias por el broncoscopio y, al mismo tiempo, controla el sangrado mediante la introducción de un catéter balón en el canal lateral (flecha roja). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Inflado del catéter balón. Inflado del catéter balón para asegurar la obstrucción y evitar un posible sangrado distal del balón que se distribuya a otras partes del lóbulo después de haber realizado una criobiopsia pulmonar transbronquial. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Biopsias. Las criobiopsias pulmonares transbronquiales se colocan en solución salina fría antes de la fijación en formaldehído. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

4. Procedimientos posteriores a la TBLC

1. Después de cada biopsia, vuelva a introducir el broncoscopio en el SB y desinfle el balón para observar si se produce sangrado.
   1. Vuelva a inflar el globo si se observa sangrado (Figura 6). Si el balón está en la posición correcta y bloquea el BS, espere unos minutos para que se detenga el sangrado y luego continúe con el procedimiento de TBLC.
   2. Si se sigue observando sangrado después del paso 4.1.1., instale solución salina helada distalmente en el balón.
   3. En caso de sangrado continuo después del paso 4.1.2. o falla del balón donde la sangre se derrama en otros SB, use una combinación de succión, solución salina helada administrada endobronquialmente con o sin adrenalina y ácido tranexámico.
   4. Si la sangre coagulada bloquea las vías respiratorias, use la criosonda para abrir las vías respiratorias nuevamente congelando la punta de la criosonda en el coágulo de sangre y retrayéndola a través del TET.
   5. Si la hemorragia sigue sin controlarse, cambie el TET por uno que permita tanto la ventilación del pulmón no biopsiado como la obstrucción del bronquio principal en el pulmón sangrante, y transfiera al paciente a una unidad de cuidados intensivos.
2. Realizar una ecografía pulmonar focalizada (FLUS) después del TBLC, mientras el paciente aún está sedado para identificar los indicativos de un neumotórax iatrogénico (PTX).
   1. Considerar la inserción de un drenaje pleural guiado por FLUS con un catéter pigtail (Fr 7-16) si las observaciones de FLUS indican una alta probabilidad de PTX. El drenaje pleural está indicado si el FLUS indica un rápido aumento del tamaño del PTX, y especialmente si el estado clínico del paciente se está deteriorando.
   2. Posponga la extubación entre 5 y 10 minutos si la FLUS revela un pequeño PTX y el paciente está clínicamente estable. Si el tamaño de la PTX progresa a partir de entonces o el paciente se vuelve clínicamente inestable, se debe insertar un drenaje pleural antes de la extubación.
3. Extubar al paciente después del paso 4.2 o del paso 4.2.2 si no hay indicación de PTX o progreso del tamaño del PTX y el paciente permanece clínicamente estable.
4. Observar al paciente en una sala de recuperación después de un TBLC. Justo antes de que el paciente clínicamente estable se vaya a casa, asegúrese de que la PTX de inicio tardío no esté presente ni por la FLUS repetida ni por una radiografía de tórax.
5. Discutir la presentación de las características histológicas de las biopsias en un MDD siguiente con neumólogos, radiólogos y patólogos junto con otros detalles para concluir un subtipo de EPI con alta probabilidad diagnóstica.
6. Informar al paciente de la conclusión del TDM del paso 4.5 en la clínica ambulatoria, y planificar el posible tratamiento y seguimiento.

Figura 6: Sangrado leve. Si se observa sangrado después de haber realizado una criobiopsia pulmonar transbronquial, en este caso, sangrado leve, el catéter balón debe mantenerse inflado unos minutos antes de volver a intentar el desinflado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

5. TBLC en conjunto con R-EBUS y ENB para diagnósticos PPL

1. Navegar y confirmar la ubicación de la lesión pulmonar periférica.
2. Inserte la criosonda de 1,1 mm en el canal de trabajo extendido bajo la guía de la fluoroscopia.
   1. Haga coincidir la punta de la sonda de congelación con la posición de la sonda EBUS radial.
3. Pise el pedal de congelación durante 4-8 s.
4. Retraiga la criosonda a través del canal de trabajo extendido con un movimiento rápido mientras mantiene presionado el pedal de congelación para continuar congelando y evitar que la biopsia se caiga durante la retracción.
   1. Mantenga el broncoscopio y el canal de trabajo extendido en su posición mientras la criosonda está retraída.
5. Repita los pasos 5.2-5.4 hasta obtener un número suficiente de biopsias.
6. Manipule las biopsias como se describe en los pasos 3.3 y 3.4.

Resultados

Sobre la base de las observaciones de los autores de dos centros de TBLC, el procedimiento escalonado descrito para el TBLC con un broncoscopio flexible permitió la toma de muestras histológicas en pacientes daneses bien seleccionados con subtipos de EPI aún no diagnosticados a pesar de los TDM anteriores. Las observaciones detalladas de estas cohortes se reportan en dos estudios recientemente publicados^23,25 y para el centro ...

Discusión

Independientemente de la indicación de TBLC, sus propiedades diagnósticas dependen de la calidad del rendimiento del procedimiento y de los criterios seleccionados para someterse al procedimiento. Esto enfatiza la recomendación de implementar un programa de capacitación formal y certificado para adquirir las competencias requeridas para realizar un procedimiento TBLC estandarizado. A pesar de que en la actualidad no se puede obtener una formación oficial sobre el TBLC, la reciente g...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
"Chimney" for tube
CO2 gas bottle adapter
CO2 gas tank	Erbe
Endoscopy column
Endotracheal tube, size 7.5-8.5 mm	Erbe
Erbecryo pedal footswitch	Erbe
Erbecryo2 workstation	Erbe
Flexible bronchoscope
Flexible gas hose	Mediland
Flexible single use cryoprobe, OD 1.1 mm	Erbe
Flexible single use cryoprobe, OD 1.7 mm	Erbe
Flexible single use cryoprobe, OD 2.4 mm
Fluoroscope
Fogarty balloon catheter
Formalin glasses in closed system
NaCl incl. cold NaCl
Pean for fixating Fogarty balloon
Sterile disposable cup
Sterile suction tube
Sterile tweesers
Syringe for Fogarty balloon inflation/deflation
Table bag for flouroscope
Three way tap for Fogarty balloon syringe
Tracheal suction
Ultrasound machine	Erbe
Valve for biopsy chanel
Valve to suction duct