Técnica Operatoria de Discectomía Torácica Transforaminal Endoscópica Completa

Resumen

Este protocolo demuestra la técnica quirúrgica para la resección transforaminal endoscópica completa de las hernias discales torácicas.

Resumen

Las hernias de disco torácico son una patología degenerativa de la columna torácica en la que una parte del núcleo de la pulposis se hernia en el espacio epidural, lo que puede causar la compresión de la médula espinal o de la raíz nerviosa. El tratamiento quirúrgico tradicional para los pacientes con hernias de disco torácico requiere abordajes anteriores o posterolaterales relativamente invasivos que implican una disección muscular extensa y la extirpación de hueso para acceder y eliminar la hernia de disco sin causar una compresión indebida de la médula espinal. La discectomía torácica endoscópica completa es una técnica mínimamente invasiva que permite la resección de las hernias discales torácicas a través de una pequeña incisión (1 cm), minimizando el trauma del tejido colateral y obviando la necesidad de la disección muscular extensa y la extirpación ósea requerida para los abordajes quirúrgicos tradicionales. En este artículo, describimos en detalle la técnica operatoria para la discectomía torácica endoscópica completa y discutimos las perlas y las trampas de la técnica. También proporcionamos una revisión de los resultados y las complicaciones observadas en la literatura.

Introducción

Las hernias de disco torácico (TDH) sintomáticas son una patología espinal relativamente rara (0,25%-0,75% de todas las hernias de disco espinal sintomáticas)¹ en la que una parte del núcleo de la pulposis se hernia a través de la fibrosis anular del disco intervertebral, causando compresión de la médula espinal o de la raíz nerviosa. Los TDH se observan con mayor frecuencia en los niveles T7/8, T8/9 y T11/12². Los pacientes con TDH pueden presentar dolor de espalda, radiculopatía torácica y/o mielopatía².

La cirugía para los pacientes con TDH tradicionalmente implica un enfoque relativamente invasivo, que se adapta de acuerdo con la ubicación de la hernia de disco dentro del canal espinal. Los abordajes posterolaterales (transpedicular, extracavitario lateral, costotransversectomía)^3,4,5 suelen ser los preferidos para las hernias discales paracentrales, mientras que los abordajes anteriores (transtorácicos o retropleurales)^6,7 pueden ser necesarios abordajes para las hernias discales centrales. Estos abordajes quirúrgicos suelen requerir una cantidad relativamente grande de disección muscular y extirpación ósea para acceder a la hernia discal. Las tasas de complicaciones asociadas con estos abordajes tradicionales varían (7,1%-24%)^4,8,9 y pueden incluir deterioro neurológico (2%-5%)¹⁰, durotomía/fuga de LCR, neuralgia intercostal y complicaciones pulmonares asociadas con los abordajes anteriores.

La cirugía endoscópica completa de la columna vertebral es una técnica ultramínimamente invasiva para el tratamiento de la patología de la columna vertebral que utiliza una pequeña incisión (<1 cm) y un endoscopio para acceder al espacio epidural a través de la vía transforaminal o interlaminar con una cantidad mínima de daño tisular colateral. El acceso a través de la vía transforaminal requiere que solo se elimine una pequeña cantidad de la porción ventral no articulada del proceso articular superior. Los resultados de la cirugía endoscópica completa de la columna vertebral para el tratamiento de las hernias discales lumbares han demostrado ser seguros y eficaces¹¹. Cuando se utiliza en el contexto de los TDH, la cirugía endoscópica completa de la columna permite el acceso al espacio epidural ventral de la columna torácica sin la necesidad de una disección extensa de tejidos blandos y la extirpación ósea que se observa con los enfoques tradicionales. Varias series de literatura han documentado la seguridad y eficacia de la cirugía endoscópica completa de columna para la resección de hernias discales torácicas, muchas de las cuales muestran que el procedimiento puede realizarse de forma ambulatoria 12,13,14.

Este estudio demuestra la técnica para la discectomía torácica endoscópica completa y proporciona una revisión de los resultados de esta técnica observados en la literatura.

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Protocolo

El protocolo sigue las pautas de cuidado humano de la Junta de Revisión Institucional del Hospital Metodista de Houston. Se incluyó un solo paciente en el estudio. Criterios de inclusión: paciente de >18 años con hernia discal torácica que causara síntomas de mielopatía y/o radiculopatía, paciente sin comorbilidades médicas que prohibieran 3-4 h de anestesia general o posición prona. Se obtuvo el consentimiento informado del paciente antes de participar en el estudio.

1. Planificación preoperatoria

1. Obtener una resonancia magnética preoperatoria para evaluar la morfología de la hernia discal.
2. Obtener una tomografía computarizada preoperatoria para evaluar la calcificación de la hernia discal, así como una comprensión completa de la anatomía local de la columna vertebral y las costillas. Una tomografía computarizada también será útil para la identificación de la anatomía localizadora tanto a nivel índice como adyacente (es decir, osteofitos únicos a nivel adyacente).
3. Si hay anatomía transicional o si el nivel operatorio no se puede localizar de manera segura y precisa con la resonancia magnética y la tomografía computarizada preoperatorias, obtenga radiografías preoperatorias de toda la columna vertebral (películas de 36 pulgadas) para evaluar la anatomía transicional y mejorar la precisión de la localización intraoperatoria.
   NOTA: Se puede considerar la colocación de un marcador de localización intrapedicular o intravertebral (p. ej., perla metálica o espiral) antes de la operación mediante radiología intervencionista para evitar una cirugía de nivel incorrecto.

2. Detalles quirúrgicos

1. Si el procedimiento se va a realizar bajo anestesia general, utilice anestesia intravenosa total (TIVA) para facilitar el monitoreo neurofisiológico y, en casos de compresión de la médula espinal y/o mielopatía, utilice el monitoreo invasivo de la presión arterial para mantener una presión arterial promedio >85.
   1. Si el procedimiento se va a realizar bajo anestesia local con sedación consciente, no se requiere monitorización neurofisiológica ni monitorización invasiva de la presión arterial. Las técnicas tanto de anestesia local con sedación consciente como de administración de anestesia general para la cirugía endoscópica de columna han sido descritas en detalle en otro lugar¹⁵.
2. Coloque al paciente boca abajo en una cama de cirugía espinal radiolúcida. En el caso de lesiones por encima de T7/8, se deben meter los brazos del paciente hacia los lados para permitir la obtención de imágenes fluoroscópicas laterales (ver Tabla de materiales).
3. Esterilize/prepare el área quirúrgica con una preparación quirúrgica y cubra el campo quirúrgico con paños estériles.
4. Localice el nivel operatorio con fluoroscopia y haga una marca en la piel a nivel operatorio.
   1. Con el uso de la fluoroscopia en una vista antero-posterior (AP), se cuenta hacia arriba desde la costilla más baja para los niveles quirúrgicos torácicos inferiores, o se cuenta regresiva desde la costilla más alta para los niveles quirúrgicos torácicos más altos, para localizar el nivel quirúrgico.
5. Coloque una aguja subdérmica poco profunda en el pedículo caudal de interés para que sirva como marcador de referencia para la porción lateral de la puntería.
6. Dibuje una línea de trayectoria en la vista AP, apuntando al área de interés.
   NOTA: La trayectoria para el abordaje de una hernia de disco torácico generalmente se proyecta de una dirección craneal a caudal y lateral a medial para evitar la salida de la raíz nerviosa dentro del agujero neural al nivel de interés.
7. Marque la distancia desde la línea media hasta el punto de entrada del endoscopio, que generalmente está a 6-8 cm de la línea media en la columna torácica.
8. Realice una incisión de 1 cm en el punto de entrada de la piel con un bisturí.
9. Con fluoroscopia de vista lateral, avance una aguja de biopsia dirigida (consulte la Tabla de materiales) hacia la articulación facetaria índice. Debido al ángulo de aproximación dorsal al ápice costal y a las articulaciones facetarias inclinadas hacia abajo de medial a lateral en la columna torácica, es probable que la aguja de biopsia caiga en la cara lateral de la faceta articular inferior.
10. Una vez que la aguja de biopsia esté acoplada a la articulación facetaria a nivel del índice, avance la aguja hacia la articulación facetaria varios milímetros para garantizar un acoplamiento y una seguridad adecuados.
11. Cambie la aguja de biopsia por una guía (consulte la Tabla de materiales) y devuelva la fluoroscopia a la vista AP.
12. Bajo fluoroscopia AP, se colocan dilatadores secuenciales sobre la guía y se escaria la cara lateral de la articulación facetaria (proceso articulado superior) para agrandar el agujero neural, teniendo cuidado de no cruzar la línea pedicular medial (es decir, el límite lateral del canal).
    NOTA: Los dilatadores secuenciales son un conjunto de tres retractores tubulares progresivamente grandes que dilatan el tejido blando que rodea la aguja de biopsia/alambre K al calibre requerido para la introducción de una cánula endoscópica.
13. Una vez finalizado el escariado, coloque la cánula endoscópica (diámetro interior de 6,5 mm; diámetro exterior de 7,5 mm, ver Tabla de Materiales) sobre el dilatador más grande y avance la cánula hasta el agujero neural.
14. Retire la guía y los dilatadores, dejando la cánula endoscópica en su lugar.
15. Inserte el endoscopio en la cánula endoscópica.
16. Utilizando una fresa de diamante de 3,5 mm en un taladro endoscópico (ver Tabla de Materiales), perfore una parte del proceso articulado superior restante para permitir la visualización en el receso lateral del canal espinal.
17. Utilice la sonda endoscópica de disector para identificar el receso lateral, el espacio discal, la hernia discal y el saco tecal (Figura 1).
18. Retire cualquier fragmento libre de material de hernia de disco de fácil acceso con pinzas de agarre.
19. En el caso de las hernias discales grandes y/o calcificadas en particular, utilice la fresa de diamante de 3,5 mm para perforar una pequeña cavidad en el cuerpo vertebral craneal, caudal y ventral a la hernia discal (es decir, una corpectomía limitada) para facilitar la manipulación de los fragmentos de hernia discal lejos de la médula espinal. Cortar el anulo/ligamento longitudinal posterior por encima y por debajo de la hernia discal para liberar la hernia discal antes de movilizarla y extirparla.
    NOTA: A medida que avanza la descompresión, el saco tecal quedará a la vista. Se verá que el saco tecal pulsa cuando se logra una descompresión adecuada. El punto final de la cirugía es cuando el saco tecal se visualiza en configuración anatómica, pulsante.
20. Una vez extirpada la hernia discal y descomprimida la médula espinal, se retira la cánula endoscópica y se cierra la incisión cutánea de 1 cm con suturas monocrílicas 3-0 enterradas dérmicamente profundas (ver Tabla de Materiales). Sella el cierre de la piel con un adhesivo de pegamento dérmico.

3. Cuidados postoperatorios

NOTA: Si el paciente no tenía déficits neurológicos/funcionales graves antes de la operación y su dolor está bien controlado, se le da el alta a casa el mismo día.

1. Dar de alta a los pacientes con Acetaminofén 300 - Codeína 30 (1-2 comprimidos a tomar cada 4-6 h PRN dolor) y metocarbamol 500 mg (1 comprimido cada 6-8 h PRN espasmos musculares).
   NOTA: Los pacientes con déficits neurológicos preoperatorios graves pueden ser evaluados para ser dados de alta para rehabilitación hospitalaria.
2. Indique a los pacientes que mantengan la incisión seca durante un día, después del cual pueden ducharse normalmente.
3. Indique a los pacientes que no sumerjan la herida en agua durante al menos 6 semanas.
4. Indique a los pacientes que eviten las actividades extenuantes y minimicen el agachamiento, el levantamiento de más de 10 libras o la torsión del torso durante 6 semanas después de la operación.

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Resultados

Hombre de 74 años con antecedentes de diabetes tipo 2 e hipertensión que presentó de 3 a 4 meses de dolor en la parte media de la espalda y dolor lumbar junto con debilidad progresiva en las extremidades inferiores bilaterales proximales. En el examen físico, se observó que el paciente tenía 4/5 de fuerza en sus músculos psoas bilaterales, así como reflejos rotulianos 3+. La resonancia magnética y la tomografía computarizada mostraron una hernia discal T11/12 grande y calcifica...

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Discusión

Las hernias discales torácicas, aunque relativamente raras, pueden ser una fuente de dolor no controlado y déficits neurológicos que afectan sustancialmente la calidad de vida de los pacientes². Los tratamientos quirúrgicos tradicionales de las hernias discales torácicas son relativamente invasivos y se asocian a una importante morbilidad postoperatoria ^4,8,9. La dis...

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Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
#10 blade scalpel
3-0 Monocryl suture	Ethicon	Y427H
40 x 2 mm Guglielmi Detachable Coil	Boston Scientific/Target	M0013612040
C-arm/fluoroscope	GE Healthcare
Dermabond Topical Skin Adhesive	Ethicon	DNX6
Endoscope	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Cannula	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Drill/"Shrill"	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Irrigation Tubing	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Tower	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Guidewire/K-wire	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Jamshidi needle	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany		Biopsy needle
Lead apron
Normal saline
Radiolucent operating table	Mizuho OSI Jackson Modular Surgical Table
Surgical drapes	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Surgical prep
Tessys Endo-Flexprobe	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany	TEFP32020