Protocolo de rehabilitación precoz con soporte de peso después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior

Resumen

Con base en la seguridad y factibilidad, este artículo presenta un protocolo de rehabilitación precoz con soporte de peso después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. El protocolo es claro y fácil de operar, lo que es útil para promover su uso en la práctica clínica y acelerar la recuperación funcional de los pacientes.

Resumen

La lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) es una de las lesiones deportivas más comunes. La reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) es el tratamiento principal para la lesión del LCA, con el objetivo de recuperar la estructura anatómica normal y la estabilidad de la articulación de la rodilla y promover el regreso del paciente al deporte. Bajo la guía del concepto de recuperación mejorada después de la cirugía, la rehabilitación temprana con soporte de peso (EWB) es un factor importante que afecta la función y la calidad de vida del paciente. Sin embargo, no hay consenso sobre si la rehabilitación de EWB se puede realizar después de la cirugía del LCA.

Este estudio tiene como objetivo explorar la seguridad y la viabilidad de la EWB después de la cirugía del LCA. El estudio implementó un programa de rehabilitación gradual de EWB en el grupo experimental, que incluyó entrenamiento de cambio de peso, entrenamiento de equilibrio y entrenamiento de la marcha en la extremidad inferior afectada, y evaluó la cicatrización de la herida y la estabilidad de la articulación de la rodilla. El estudio encontró que la EWB después de la ACLR es segura y factible. La rehabilitación de EWB no solo no tiene un efecto negativo en el dolor, la hinchazón, la cicatrización de heridas y la estabilidad de la rodilla del paciente, sino que también ayuda a mejorar la flexión activa de la rodilla y la calidad de vida más rápido y mejor. El programa EWB en este estudio es simple, seguro y eficaz, y proporciona una sólida orientación teórica y una demostración práctica para la rehabilitación acelerada después de la ACLR.

Introducción

La Recuperación Mejorada después de la Cirugía (ERAS) es un concepto que promueve el inicio temprano de las unidades de cuidados de rehabilitación postoperatoria, particularmente después de operaciones ortopédicas, cuando las condiciones son apropiadas¹. Este enfoque busca cambiar el enfoque clínico del tratamiento de la enfermedad a la rehabilitación funcional con prontitud con el objetivo de reducir las estancias hospitalarias, minimizar las complicaciones postoperatorias, mejorar el pronóstico y la satisfacción del paciente y mejorar los resultados generales de la rehabilitación. Desde la introducción de ERAS, el especialista chino en rehabilitación ortopédica, Zhou Mouwang, ha abogado por la aplicación activa de protocolos de recuperación acelerada para avanzar aún más en las prácticas de rehabilitación perioperatoria dentro del ámbito de la ortopedia china^. También se han establecido guías de consenso internacionalmente reconocidas para facilitar una mejor recuperación quirúrgica de afecciones ortopédicas como el reemplazo articular y la cirugía de columna^{vertebral 3}. No obstante, si bien en los últimos años se han logrado avances considerables en la implementación de ERAS, la aplicación principal se ha producido en operaciones importantes, como las cirugías de reemplazo de articulaciones⁴. Como resultado, existe una necesidad apremiante de investigar más a fondo y ampliar la aplicación de ERAS dentro de la rehabilitación de otras afecciones ortopédicas.

El ligamento cruzado anterior (LCA) desempeña un papel fundamental en el mantenimiento de la estabilidad de la articulación de la rodilla. Las lesiones del ligamento cruzado anterior se encuentran entre las lesiones relacionadas con el deporte más prevalentes, con aproximadamente 2 millones de casos que ocurren anualmente en todo el mundo⁵. La reconstrucción del ligamento cruzado anterior (ACLR) es el enfoque de tratamiento principal, con el objetivo de restaurar la anatomía y la estabilidad normales de la rodilla, prevenir lesiones secundarias y permitir el regreso de los pacientes al deporte. La rehabilitación después de una lesión del ligamento cruzado anterior ha sido un área de investigación activa. Es ampliamente aceptado que la rehabilitación post-ACLR es integral para optimizar los resultados quirúrgicos y facilitar la recuperación de la función deportiva de los pacientes ^6,7. Sin embargo, los protocolos de rehabilitación temprana con soporte de peso (EWB) después de la ACLR siguen siendo poco estudiados, lo que lleva a una falta de consenso entre los médicos.

Las últimas investigaciones de 2021 respaldan la posibilidad de soportar el peso de forma inmediata y tener un rango de movimiento completo de la rodilla dentro de la tolerancia después de la cirugía de reconstrucción con autoinjerto de LCA⁷. Sin embargo, aún no se ha llegado a un consenso en la práctica clínica. El prestigioso British Journal of Sports Medicine, publicado en 2016, también aboga por la carga de peso inmediata después de la ACLR, ya que considera que no aumenta la laxitud de la articulación de la rodilla. Si la marcha es adecuada, sin aumento del dolor o derrame durante/después de caminar, se considera aceptable la carga inmediata de peso6. Por el contrario, una revisión realizada en 2022 resume que la rehabilitación acelerada con soporte de peso después de la ACLR puede aumentar los riesgos de laxitud de la articulación de la rodilla y ensanchamiento del túnel óseo en comparación con los protocolos de soporte de peso retrasados, lo que aconseja una selección cautelosa de los regímenes postoperatorios⁸. Las preocupaciones adicionales con la EWB incluyen dolor de rodilla, hinchazón, derrame, cicatrización de heridas y riesgos de caídas después de la LCA. A pesar de que la literatura sustancial avala la EWB después de la ACLR, las prácticas clínicas aún varían. Un estudio realizado en 2020⁹ descubrió que la experiencia del cirujano influye en los plazos de soporte de peso posteriores a la ACLR en Francia; los cirujanos más experimentados eran más propensos a favorecer la rehabilitación de la EWB.

Bajo la guía del concepto ERAS, EWB es un factor importante que afecta la función del paciente y la calidad de vida. Sin embargo, si el programa EWB podría afectar la cicatrización de heridas, aumentar el dolor y la hinchazón, o afectar la estabilidad de la rodilla sigue siendo una preocupación clave para los médicos ortopédicos y de rehabilitación. En vista del dilema actual de los médicos y los resultados de investigación inconsistentes, este estudio tiene como objetivo explorar la seguridad y la viabilidad de la EWB después de la ACLR.

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Protocolo

Este protocolo ha sido aprobado por el Comité de Ética del Primer Hospital Popular de Shanghái (número de proyecto: 2022SQ470).

1. Diseño del estudio

1. Asegúrese de que el estudio sea simple ciego: los investigadores estarán al tanto de las asignaciones grupales, pero no informarán a los participantes de su asignación.
2. Agrupación aleatoria: Asegúrese de que los investigadores utilicen una tabla de números aleatorios y divida aleatoriamente a los participantes en dos grupos en una proporción de 1:1. El grupo control (GC) recibirá rehabilitación temprana sin soporte de peso, mientras que el grupo experimental (GE) recibirá EWB.
3. Cálculo de potencia
   1. Utilice el software de análisis para realizar análisis de potencia para obtener el tamaño de muestra mínimo requerido para los resultados estadísticos, consulte la investigación existente y considere el diseño del estudio para definir la tasa de abandono asumida.
      NOTA: El análisis de potencia de este estudio se basó en una prueba t independiente que asumió una varianza igual. El nivel de significación bilateral se estableció en un nivel alfa de 0,05 y una potencia de 0,8. Los resultados del cálculo de la potencia revelaron que se necesitaban un total de 34 participantes. Teniendo en cuenta una tasa de abandono de ~10%, planeamos reclutar a 38 participantes.

2. Reclutamiento de participantes (ver Figura 1)

NOTA: El equipo de investigación seleccionó a 38 pacientes que se sometieron a ACLR en el Shanghai First People's Hospital entre julio de 2022 y noviembre de 2022 en función de los criterios de inclusión y exclusión. Se dividieron en grupos experimentales y controles con 19 participantes. Se recopiló información demográfica general e indicadores clínicos, como sexo, edad, tipo de injerto, grado de reparación meniscale, intensidad del dolor y estado de cicatrización de la herida.

1. Establecer los criterios de inclusión a pacientes que habían sido sometidos a cirugía de ACLR, pacientes entre 16 y 55 años y aquellos que mostraron un buen cumplimiento y firmaron el formulario de consentimiento informado.
2. Establecer los criterios de exclusión para que sean concomitantes otras lesiones óseas y articulares que afecten a la actividad normal; desgarros de menisco concomitantes, radiactivos, complicados u otros desgarros de menisco inestables; y pacientes con complicaciones graves como fiebre postoperatoria, mala cicatrización de heridas y trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores.

3. Plan de tratamiento de rehabilitación

1. Dar a los pacientes de ambos grupos los mismos programas de educación para la salud preoperatorio y postoperatorio.
   1. Informar a los pacientes sobre el proceso de rehabilitación, la preparación y el uso de dispositivos de asistencia, las expectativas razonables y las precauciones de rehabilitación.
   2. Realizar evaluaciones postoperatorias, como la intensidad del dolor, el edema y la amplitud de movimiento; formular planes de rehabilitación personalizados; e implementar programas de rehabilitación con la ayuda del terapeuta el día de la cirugía después de que los pacientes recuperen la conciencia.
   3. Dar los mismos programas básicos de rehabilitación a pie de cama a los pacientes de ambos grupos.
      1. Eleve la extremidad inferior afectada el mayor tiempo posible para que quede en un ángulo de 30° con respecto a la línea horizontal.
      2. Coloque una compresa fría en la rodilla afectada (20 min x 3 veces al día, una vez después de la rehabilitación).
      3. Realice ejercicios de bomba de tobillo (5 minutos por hora cuando el paciente está despierto).
      4. Afloje la rótula y el tejido blando circundante. Pídale al terapeuta que empuje la rótula en cuatro direcciones, hacia arriba y hacia abajo, hacia la izquierda y hacia la derecha, y que masajee los cuádriceps y los isquiotibiales.
      5. Haz entrenamiento de contracción isométrica de cuádriceps (10 series x 10 repeticiones diarias).
      6. Extiende y flexiona la articulación de la rodilla.
      7. Realice las actividades del entrenamiento de la vida diaria, como vestirse, acostarse y levantarse de una cama o una silla, y usar el baño bajo la guía del terapeuta de rehabilitación.
2. Dar entrenamiento EWB a los pacientes con EG, pero asegúrese de que los pacientes con GC sean conscientes de que el entrenamiento con pesas está prohibido durante 2 semanas después de la cirugía.
   NOTA: EWB en este artículo se refiere al entrenamiento completo con soporte de peso dentro de los 2 días posteriores a la cirugía.
   1. Entrenamiento de pie EWB (Figura 2).
      1. Tenga una silla, un espejo móvil y un pesómetro corporal electrónico en la habitación. Haga que los pacientes usen la abrazadera de bisagra de rodilla. Coloque el aparato ortopédico en una extensión de 0°-30° durante 2 días después de la cirugía.
      2. Indique al paciente que se pare con o sin andador.
      3. Pida a los pacientes que se paren con los pies separados a la altura de los hombros. Haga que el terapeuta se pare en el lado afectado de los pacientes y les dé instrucciones verbales (Figura 2A).
      4. Observe la postura corporal en un espejo y ajuste la postura de forma independiente o bajo la guía del terapeuta (Figura 2B).
      5. Coloque la pierna afectada en el pesaje corporal electrónico mientras la intensidad de soporte de peso de la pierna afectada aumenta gradualmente hasta el 25%, 50%, 75% y 100% del peso corporal (Figura 2C, D).
   2. Entrenamiento de equilibrio EWB (Figura 3).
      1. Párese sobre las puntas de los pies y manténgalo durante 5-10 segundos. Repita 10 veces (Figura 3A).
      2. Párese sobre una pierna con la extremidad inferior afectada durante 3-5 segundos y repita 10 veces (Figura 3B).
      3. Pida al paciente que se pare en una posición neutral mientras tira de la banda elástica con ambas manos. Pida al terapeuta y al paciente que tiren de la banda elástica en direcciones opuestas durante 3-5 segundos y repita 10 veces (Figura 3C).
      4. Pida al paciente que se pare en una posición neutral. Pídale al terapeuta que mueva la banda elástica alrededor de la parte posterior de la rodilla afectada y que tire de ella con fuerza. Al mismo tiempo, pida al paciente que trate de permanecer quieto durante 5-10 segundos; repita esto 10 veces (Figura 3D).
   3. Entrenamiento de la marcha EWB (Figura 4).
      1. Pida al paciente que mire al espejo y se pare en una posición neutral.
      2. Sin mover el pie afectado, pida al paciente que mueva el pie sano hacia atrás un pequeño paso, luego muévalo hacia adelante un pequeño paso y repita 50 veces (Figura 4A).
      3. Sin mover el pie sano, pida al paciente que mueva el pie afectado hacia atrás un pequeño paso, luego muévalo hacia adelante un pequeño paso y repita 50 veces (Figura 4B).
      4. Camine en línea recta durante 10 m con pies pequeños y baja velocidad.
         NOTA: Si el paciente puede hacer de forma independiente una elevación de pierna recta sin retraso en los cuádriceps, la abrazadera de bisagra de rodilla se ajusta a 0-30° para el entrenamiento con una ligera flexión de rodilla permitida durante la marcha.
3. Dar de alta a los pacientes de ambos grupos 1-3 días después de la cirugía. Después del alta, asegúrese de que reciban rehabilitación y supervisión en el hogar a distancia, y que los terapeutas de rehabilitación mantengan contacto con los pacientes a través de mensajes y teléfono.
   1. Continuar con los programas de rehabilitación sin carga de peso durante la fase domiciliaria para los pacientes en GC.
      NOTA: Los programas de rehabilitación en el hogar incluyen contracción isotónica del cuádriceps femoral, entrenamiento de flexión y extensión de la rodilla, entrenamiento de transferencia sin soporte de peso en las extremidades inferiores y entrenamiento de la función cardiopulmonar.
   2. Continúe con los programas de rehabilitación con carga de peso durante la fase en el hogar para los pacientes en EG, pero instruya a los estudiantes para que eviten pararse y caminar durante la rehabilitación en el hogar.
      NOTA: Si el dolor y el edema aumentan durante la rehabilitación con soporte de peso, pida a los pacientes que dejen de cargar peso de inmediato, descansen con elevación de extremidades y aplicación de hielo, y conéctese con el terapeuta de rehabilitación para obtener asesoramiento remoto.

4. Evaluación de resultados

NOTA: Las evaluaciones son completadas por terapeutas de rehabilitación en el 2º, 7º y 14º día después de la cirugía. Las medidas de resultado primarias incluyen la cicatrización de la herida, la estabilidad de la articulación de la rodilla, el dolor y el edema de la rodilla.

1. Para evaluar la seguridad y la viabilidad, evalúe y registre la cicatrización de la herida, la prueba del cajón anterior de la articulación de la rodilla y la flexión súbita de la rodilla.
   1. Observe el progreso de la cicatrización de heridas y la reacción inflamatoria.
      NOTA: El cierre limpio y seco de la herida sin exudado indica una buena cicatrización de la herida; de lo contrario, se considera una mala cicatrización de heridas.
   2. Pida al paciente que se acueste en la cama y coloque los pies afectados en la cama. Pídale al médico que realice la prueba del cajón anterior de la rodilla para observar la estabilidad de la articulación de la rodilla.
   3. Pregúntele al paciente si se produce una flexión súbita de la rodilla en la extremidad inferior afectada durante la rehabilitación con soporte de peso y registre el número de flexiones súbitas de la rodilla.
2. Intensidad del dolor
   1. Utilice la escala de calificación numérica (NRS)¹⁰ de 0 a 10 números enteros, donde los números más altos indican una mayor intensidad del dolor.
   2. Indicar a los pacientes el método de evaluación de la intensidad del dolor.
   3. Pídales que elijan un número entero para representar la intensidad de su dolor.
      NOTA: 0 significa que no hay dolor, 10 significa el peor dolor.
3. Grado de edema de rodilla (DKE)
   1. Pida al paciente que se acueste en la cama.
   2. Mida 3x con una cinta métrica alrededor del punto central de la rótula para la circunferencia de la rodilla y tome el promedio.
      NOTA: La diferencia de circunferencia entre el lado afectado y el no afectado se considera DKE. Este estudio estipula que una diferencia de 0-2 cm es una hinchazón leve, de 2-4 cm es una hinchazón moderada y más de 4 cm es una hinchazón severa.
4. Rango de movimiento de flexión activa de la rodilla (AKROM)
   1. Pida al paciente que se acueste en la cama y doble la rodilla al ángulo máximo.
   2. Use un goniómetro para medir AKROM 3x y tome el promedio.
      NOTA: El centro de la articulación de la rodilla es el eje de rotación, la diáfisis femoral es el brazo fijo y la diáfisis tibial es el brazo móvil.
5. Actividades de la capacidad de la vida diaria (AVD)
   1. Preguntar a los pacientes sobre sus actividades de la vida diaria con la escala Índice de Barthel¹¹ al alta hospitalaria.
      NOTA: La puntuación total es de 100 puntos. Las puntuaciones más altas indican una mejor AVD: 60 puntos o más indican la capacidad básica de autocuidado para la vida diaria.

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Resultados

Este estudio incluyó a 38 pacientes, todos los cuales completaron el estudio de 2 semanas (GC = 19, PG = 19). No hubo diferencias significativas en cuanto al sexo, la edad, el sitio quirúrgico, el tipo de injerto o el grado de reparación del menisco entre los dos grupos (P > 0,05; ver Tabla 1).

La intensidad del dolor de los pacientes en GE en los días postoperatorios 2, 7 y 14 fue de (2,2 ± 1,3), (1,1 ± 0,6) y (0,6 ± 0,5), respectivamente, lo que indica una di...

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Discusión

Este protocolo de estudio contiene detalles de la rehabilitación de la EWB después de la ACLR. Su proceso es claro y no es complicado, y debido a que solo se necesita un equipo de rehabilitación simple para la implementación del programa de rehabilitación de EWB, es clínicamente factible y conveniente. Además, la seguridad es una consideración importante en este protocolo de estudio. El programa de rehabilitación de EWB no solo agrega medidas de protección para prevenir lesiones deportivas iatrogénicas, sino q...

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Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Elastic band	JOINFIT	10722038422
Electronic body weightometer	China's Xiaomi Technology (W0LONOW)	100021480693
Movable mirror	Guangzhou Compaq Medical Equipment Co. LTD	10073735389717
SPSS 21.0			statistical analysis