Aplicación de la esplenectomía parcial laparoscópica con oclusión total del flujo sanguíneo en lesiones esplénicas benignas

Resumen

En este estudio describimos una técnica de control de la hemorragia intraoperatoria para la esplenectomía parcial laparoscópica, que mejora la seguridad y precisión de la resección del bazo.

Resumen

La esplenectomía parcial laparoscópica (SPL) se está convirtiendo gradualmente en el método preferido para tratar las lesiones esplénicas benignas. Sin embargo, debido al abundante suministro de sangre y a la textura blanda y frágil de los tejidos, especialmente cuando la lesión se encuentra cerca del hilio esplénico o es particularmente grande, la realización de una esplenectomía parcial (EP) en la práctica clínica es extremadamente difícil. Por lo tanto, hemos estado continuamente explorando y optimizando los métodos de control de hemorragias durante la EP, y aquí proponemos un método para realizar LPS con oclusión completa del flujo sanguíneo del bazo.

Este estudio describe un enfoque optimizado para controlar la hemorragia intraoperatoria durante la LPS. En primer lugar, implica la disección completa de los ligamentos esplénicos y la separación cuidadosa de la cola pancreática del bazo. Con la exposición completa al hilio esplénico, ocluimos temporalmente todo el suministro de sangre del bazo utilizando una pinza laparoscópica de bulldog. Posteriormente, empleamos la ecografía intraoperatoria para identificar el límite de la lesión y resecar la porción correspondiente del bazo bajo control completo del flujo sanguíneo. Este enfoque encarna la esencia de la "preservación del bazo" a través de un control eficaz de la hemorragia y una resección precisa. Está especialmente indicado para la cirugía laparoscópica y merece una mayor promoción clínica.

Introducción

Con un profundo conocimiento de las funciones fisiológicas del bazo, la investigación subraya su papel fundamental en la respuesta inmunitaria del cuerpo, la hematopoyesis y la eliminación^{de los} glóbulos rojos. Las complicaciones posteriores a la esplenectomía, como las infecciones post-esplenectomía abrumadoras (OPSIs), la hipertensión pulmonar y el tromboembolismo, influyen significativamente en la elección de los métodos quirúrgicos en la práctica clínica ^2,3. De acuerdo con la literatura, los pacientes después de la esplenectomía total exhiben una menor capacidad para eliminar los glóbulos rojos parasitados por malaria y un mayor riesgo de desarrollar meningitis y sepsis después de infecciones por Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae tipo B⁴. La PS preserva la función esplénica al tiempo que garantiza la eficacia del tratamiento, por lo que se aplica ampliamente en la práctica clínica.

En 1959, el primer PS exitoso fue reportado por Cristo⁵. El bazo es un órgano frágil que comprende segmentos esplénicos bien definidos, cada uno con su irrigación arterial y venosa distintiva, demarcados por regiones relativamente avasculares⁶. Estos factores establecen colectivamente la base anatómica de la PS. Sin embargo, la cirugía abierta convencional conlleva inconvenientes inherentes, incluidos traumatismos significativos, desventajas estéticas y dolor postoperatorio. En los últimos años, junto con la maduración de los instrumentos y técnicas laparoscópicas, el LPS se ha convertido en la modalidad terapéutica preferida para las lesiones esplénicas benignas. No obstante, debido al rico suministro de sangre del bazo, una hemorragia intraoperatoria sustancial durante la laparoscopia puede causar una conversión a cirugía abierta. Romboli et al. revisaron 457 casos de LPS, revelando un tiempo operatorio promedio de aproximadamente 128 ± 43,7 min, y demostraron que alrededor del 3,9% de los pacientes requirieron conversión debido a la hemorragia, y la estancia postoperatoria promedio es de 4,9 ± 3,8 días⁷. El conocimiento exhaustivo de la anatomía esplénica y las habilidades quirúrgicas meticulosas han dificultado la amplia aplicación clínica de la LPS.

Para mitigar el riesgo de hemorragia intraoperatoria y acelerar la curva de aprendizaje, intentamos realizar LPS con oclusión completa del flujo sanguíneo. En este estudio, presentamos una paciente femenina de 72 años con un tumor vascular esplénico masivo localizado en el polo medio superior del bazo y adyacente al hilio esplénico. Esta novedosa técnica destaca por su eficacia en el control eficaz de la hemorragia y garantiza la seguridad, la eficacia y un alto nivel de reproducibilidad.

Protocolo

Este estudio sigue las directrices del Comité de Ética del Hospital Shunde de la Universidad Médica del Sur. Se obtuvo el consentimiento informado del paciente antes de la cirugía para los datos y el video.

1. Selección de pacientes

1. Aplicar este método quirúrgico en los siguientes casos:
   1. Incluir pacientes que experimenten dolor o malestar abdominal, junto con exámenes radiológicos que confirmen la presencia de lesiones benignas.
   2. No imponga restricciones específicas sobre el tamaño del tumor, pero mantenga un volumen residual del bazo superior al 25%.
   3. Asegúrese de que los pacientes presenten niveles normales de AFP, CEA y CA-199 o confirme la ausencia de malignidad.
   4. Pensemos en la obesidad, que provoca un aumento de la grasa visceral que puede afectar a la anatomía intraoperatoria, pero no la considera una limitación absoluta.
2. Excluir a los pacientes de esta cirugía en las siguientes condiciones:
   1. Excluir si el paciente tiene una alta sospecha de metástasis esplénica de tumores malignos.
   2. Excluir a los pacientes con esplenomegalia resultante de enfermedades hematológicas o linfoma.
   3. Excluir pacientes con esplenomegalia secundaria a cirrosis hepática.
   4. Excluir a los pacientes con ruptura traumática del bazo que ponga en peligro su vida.
   5. Excluir a los pacientes que tienen una mala salud general e incapacidad para resistir la cirugía.

2. Técnica quirúrgica

1. Configuración para la operación.
   1. Coloque al paciente bajo anestesia general en una postura de Trendelenburg inversa con el lado izquierdo del cuerpo inclinado aproximadamente 10-30°.
      NOTA: Realice ajustes en la posición según sea necesario durante todo el procedimiento quirúrgico.
   2. Coloque al primer cirujano y al asistente con el laparoscopio en el lado derecho del paciente y el primer asistente en el lado izquierdo del paciente.
   3. Establecer y mantener el neumoperitoneo a 12-14 mmHg.
   4. Instale cuatro puertos en la pared abdominal con la ayuda de la visualización laparoscópica, como se muestra en la Figura 1.
2. Examinar la cavidad peritoneal por laparoscopia para confirmar la ausencia de neoplasias malignas.
3. Realizar la oclusión temporal de la arteria esplénica.
   1. Utilice un sistema de sellado de vasos para diseccionar el ligamento gastrosplénico a lo largo de la curvatura mayor del estómago, entrando en el saco menor.
   2. Agarre el estómago y muévalo hacia la parte superior derecha para una mejor exposición al campo quirúrgico.
   3. Disecciona meticulosamente el tronco principal de la arteria esplénica en el borde superior del páncreas y ocúyelo temporalmente con una pinza de bulldog.
      NOTA: Después de la oclusión del flujo sanguíneo, el bazo exhibe una disminución de volumen y una textura más suave, lo que proporcionará un espacio quirúrgico adecuado.
4. Diseccionar los ligamentos periesplénicos, incluidos los ligamentos esplenocólicos, esplenorenales y esplenofrénicos.
   NOTA: Se debe tener precaución al separar la cola pancreática del bazo, particularmente en casos de esplenomegalia o lesiones esplénicas masivas, para prevenir hemorragias incontroladas y la aparición de fístula pancreática postoperatoria (POPF).
5. Realizar la oclusión temporal del hilio esplénico.
   1. Exponga el hilio esplénico resecando los accesorios a su alrededor con un bisturí ultrasónico, luego implemente una oclusión temporal del hilio esplénico con una pinza de bulldog.
      NOTA: En los casos con variaciones en los vasos sanguíneos esplénicos, la mera oclusión de la arteria esplénica puede no lograr los cambios isquémicos esplénicos deseados.
   2. Después de este paso, realice una reevaluación exhaustiva del color, el tamaño y la textura del bazo.
6. Realizar ecografía intraoperatoria para la identificación de los límites de la lesión.
   1. Utilice la ecografía intraoperatoria para identificar el límite de la lesión durante la cirugía.
   2. Aplique electrocauterio para marcar la línea de demarcación al menos a 1 cm del límite de la lesión.
7. Realizar la disección del parénquima del bazo.
   1. Inserte un dispositivo de radiofrecuencia bipolar en el parénquima esplénico a lo largo de la línea de demarcación para la coagulación y la ablación, ajustando la energía de radiofrecuencia a 80 W.
   2. Utilice un bisturí ultrasónico para diseccionar el parénquima esplénico en la zona de coagulación necrótica.
   3. Sujete de forma segura los conductos gruesos con clips vasculares Hem-o-lok y luego córtelos con cuidado, asegurando una resección segura del bazo superior que contiene la lesión.
      NOTA: Los vasos que irrigan la porción extraída del bazo deben ligarse y seccionarse cuidadosamente
8. Retire la muestra.
   1. Suelte la pinza de bulldog, asegurándose de que no haya sangrado por el borde cortado esplénico y confirme el suministro adecuado de sangre al bazo remanente.
   2. Utilice la electrocauterización bipolar para cauterizar el borde de corte esplénico y aplicar agentes hemostáticos absorbibles sobre él.
   3. Coloque un tubo de drenaje en la fosa esplénica.
   4. Coloque el espécimen en una bolsa para muestras, disprímelo con pinzas ovaladas y retírelo a través del puerto ampliado.
   5. Liberar el neumoperitoneo y suturar las heridas punzantes.

3. Detalles postoperatorios

1. Realizar electrocardiografía continua durante 24 h en el postoperatorio. Monitorizar los signos esenciales, como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la respiración, la saturación de oxígeno, la presión venosa central, la respuesta pupilar y el nivel de conciencia, para detectar a tiempo las complicaciones postoperatorias tempranas.
2. Administrar antibióticos (cefuroxima sódica, 1,5 g cada 12 h) e inhibidores de la bomba de protones de forma rutinaria después de la cirugía.
3. Retirar la sonda gástrica en el segundo día postoperatorio y permitir al paciente una dieta líquida completa.
4. Retire el tubo de drenaje abdominal cuando la salida de drenaje sea inferior a 100 mL/24 h.
5. Programe una tomografía computarizada abdominal de seguimiento 2 meses después de la cirugía para evaluar la afección abdominal.

Resultados

En este caso, una paciente femenina de 72 años ingresó por una lesión esplénica masiva encontrada en un examen de rutina en un hospital local. Tenía antecedentes de cirugía abdominal previa. Su historial clínico era normal y su IMC era normal (20,1 kg/^m2). La TC abdominal con contraste mostró una lesión masiva localizada en el polo medio superior del bazo, con un diámetro aproximado de 15 cm (Figura 2). Las evaluaciones preoperatorias no...

Discusión

Durante años, la esplenectomía total fue el tratamiento primario para los tumores esplénicos, la esplenomegalia y los trastornos hematológicos. Sin embargo, con un seguimiento extenso de los casos, las complicaciones posteriores a la esplenectomía total, incluyendo complicaciones infecciosas y complicaciones tromboembólicas, han despertado gradualmente la atención⁸. Las abrumadoras infecciones post-esplenectomía (OPSIs) son la complicación más grave desp...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable hemostat	Ethicon, LLC	W1913T
Disposable trocar	Kangji Medical	101Y.307,101Y.311
Endo bag	Medtronic	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/search.html#q=endo%20bag	specimen bag
Jaw sealer/divider	Covidien Medical	LF1737
Laparoscopic radiofrequency device	AngioDynamics, Inc	Rita 700-103659
Laparoscopic system	Olympus	WM-NP2 L-RECORDOR-01
LigaSure	Medtronic	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/products/vessel-sealing/ligasure-technology.html	vessel sealing system
Ligation clips (Hem-o-lok)	Teleflex Medical	544240,544230,544220
Ultrasonic scalpel	ETHICON Medical	HAR36