Reconstrucción de polea A1 para dedo en gatillo severo

Resumen

Aquí, presentamos un protocolo para comparar la reconstrucción de la polea A1 con la cirugía de liberación tradicional en el tratamiento de un dedo en gatillo, revelando resultados mejorados y satisfacción del paciente a través del Cuestionario de Resultados de la Mano de Michigan.

Resumen

El objetivo de este estudio fue evaluar la efectividad de la reconstrucción de la polea A1 en el tratamiento de los dedos en gatillo severos y comparar sus resultados con los de la técnica tradicional de liberación de la polea A1. Participaron en el estudio 43 pacientes, divididos en dos grupos: 22 pacientes se sometieron a reconstrucción con polea A1, mientras que los 21 pacientes restantes recibieron el procedimiento estándar de liberación de polea A1. Los resultados se evaluaron mediante el Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ) 1 mes después de la cirugía. Los resultados demostraron que los pacientes que se sometieron a la reconstrucción con polea A1 informaron resultados significativamente mejores. Estos incluyeron una mejor función de la mano y calidad de vida, niveles reducidos de dolor, mejores apariencias estéticas y una mayor satisfacción general en comparación con el grupo de liberación tradicional. Los hallazgos sugieren que la reconstrucción con polea A1 ofrece beneficios superiores sobre el procedimiento de liberación estándar para las personas que sufren de dedos en gatillo severos, lo que destaca su potencial como una intervención quirúrgica más efectiva.

Introducción

El dedo en gatillo, médicamente conocido como tenosinovitis estenosante, es una afección que ocurre cuando la vaina del tendón flexor, que facilita el deslizamiento suave de los tendones dentro del dedo, se inflama y se estrecha, y en su mayoría hay un nódulo palpable en el sitio afectado ^1,2. Esta constricción impide la capacidad del tendón para moverse libremente, lo que provoca la característica sensación de atrapamiento o chasquido³. Distinguir entre asociación y causalidad es crucial. La mayoría de los dígitos desencadenantes se consideran idiopáticos, lo que significa que se desconoce su causa. Sin embargo, estudios recientes sugieren que las personas con niveles altos de azúcar en la sangre y diabetes tienen un mayor riesgo de desarrollar el dedo en gatillo⁴. Las causas principales del dedo en gatillo incluyen movimientos repetitivos de la mano, actividades de agarre prolongadas y afecciones subyacentes como la artritis reumatoide ^5,6,7. La afección a menudo progresa a través de etapas, comenzando con molestias leves y progresando a limitaciones severas en la movilidad de los dedos. En sus fases iniciales, el dedo en gatillo puede presentar rigidez ocasional o una sensación de chasquido. Sin embargo, a medida que la inflamación empeora, el dedo afectado puede volverse cada vez más difícil de extender o flexionar, lo que resulta en dolor y un deterioro notable de la función ^8,9.

Un dedo en gatillo severo puede tener un profundo impacto en la capacidad de una persona para realizar tareas rutinarias; Actividades simples como agarrar objetos, escribir o incluso abotonarse una camisa se vuelven arduas y dolorosas. La afección puede interferir con las responsabilidades profesionales y dificultar el disfrute personal, lo que lleva a muchos a buscar soluciones efectivas y duraderas.

Las inyecciones de corticosteroides se utilizan comúnmente para tratar los síntomas, con una tasa de éxito que oscila entre el 40% y el 90%^1,10,11. La inyección de un corticosteroide en la vaina del tendón es efectiva para más de la mitad de las personas, proporcionando un alivio que dura semanas^{a meses.} Por otro lado, la inyección de corticoides se asocia con diversas complicaciones, incluyendo debilidad o rotura del tendón e infección del sitio¹³. Si el tratamiento no quirúrgico no tiene éxito o los síntomas son graves, puede ser necesaria una liberación quirúrgica de la polea A1¹⁴. La liberación de la polea A1 generalmente se considera un procedimiento de bajo riesgo. Sin embargo, Nathan et al. realizaron un estudio en 543 pacientes que se sometieron a una liberación de 795 dedos, que encontró que el 12% experimentó hinchazón, rigidez, dolor persistente, infecciones o desencadenantes recurrentes. Estas complicaciones fueron tratadas de forma no quirúrgica y solo el 2,4% de los pacientes requirieron otra cirugía¹⁵.

Por lo tanto, en este artículo, presentamos una guía sobre un procedimiento para los dedos en gatillo severos con mejores resultados, que incluye la expansión y reconstrucción de la polea A1, junto con el manejo preoperatorio y postoperatorio.

A continuación se presentan los criterios de inclusión y exclusión de este estudio.

Los criterios de inclusión son los siguientes: (1) Pacientes diagnosticados de dedos en gatillo severos que requieren intervención quirúrgica. (2) Pacientes adultos con edades comprendidas entre los 18 y los 75 años. (3) Síntomas del dedo en gatillo que duran al menos 6 meses y no responden a tratamientos conservadores (p. ej., medicamentos, fisioterapia). (4) Pacientes dispuestos a someterse a una cirugía y firmar un formulario de consentimiento informado. (5) Pacientes dispuestos a completar el MHQ¹⁶ en el preoperatorio y un mes en el postoperatorio.

Los criterios de exclusión son los siguientes: (1) Pacientes con enfermedades sistémicas graves (p. ej., diabetes no controlada, enfermedad cardíaca, insuficiencia renal) que podrían afectar los resultados quirúrgicos o la recuperación. (2) Pacientes que se han sometido previamente a cualquier tipo de tratamiento quirúrgico en el dedo afectado (por ejemplo, cirugía previa de liberación de polea A1). (3) Presencia de infección aguda o crónica o inflamación severa en el dedo o la mano afectados. (4) Pacientes con trastornos neurológicos que afectan la función de la mano (por ejemplo, neuropatía periférica). (5) Mujeres embarazadas. (6) Antecedentes de condiciones de salud mental que podrían interferir con el seguimiento y la evaluación postoperatoria. (7) Pacientes que no quieren o no pueden participar en el seguimiento postoperatorio de un mes y en la evaluación de MHQ.

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Protocolo

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes para su publicación. Este protocolo quirúrgico se adhiere a los estándares éticos establecidos por el comité de ética de investigación en humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang.

1. Evaluación preoperatoria

1. Revise minuciosamente el historial médico del paciente, incluida la duración y la gravedad de los síntomas del dedo en gatillo.
2. Realizar un examen clínico, que incluya la movilidad de los dedos y la presencia de nódulos.
3. Realizar estudios de imagen, como ecografías o resonancias magnéticas, para confirmar el diagnóstico y evaluar el grado de afectación del tendón.

2. Consentimiento informado

1. Informar sobre el procedimiento quirúrgico, los riesgos potenciales, los beneficios y las alternativas. Además, obtenga el consentimiento por escrito.

3. Anestesia y preparación

1. Administre anestesia de bloqueo del plexo axilar para garantizar una cirugía sin dolor después de esterilizar el lugar de la inyección con lodine.
2. Prepare los instrumentos quirúrgicos necesarios, incluido un bisturí con 15 hojas, tijeras, fórceps y electrocirugía.
3. Aplique un torniquete en la parte superior del brazo para controlar el sangrado a 40 Kpa.
4. Extienda el brazo del paciente y coloque la mano sobre la mesa quirúrgica después de esterilizar el sitio de la operación con yodo.

4. Procedimiento quirúrgico

1. Realice una incisión en forma de "S", de aproximadamente 3 cm de longitud, en el lado palmar de la articulación metacarpofalángica (MCP) del dedo afectado. Comience la incisión en el extremo distal de la articulación MCP, extendiéndola proximalmente mientras sigue los contornos naturales de la piel. Asegúrese de que las curvas en forma de "S" permitan un mejor acceso a las estructuras subyacentes, reduciendo la tensión en la incisión durante el cierre.
2. Extienda con cuidado la incisión y retire completamente el tejido inflamado subcutáneamente.
3. Abra la polea A1 con una incisión en "Z" en el lado de la palma de la mano (Figura 1), formando una solapa triangular de igual tamaño y forma a cada lado, que generalmente está diseñada en un ángulo de aproximadamente 60°. A lo largo de la incisión, suelte con cuidado la polea A1. Mientras está en el grupo de liberación, incida la polea A1 a lo largo de la polea.
   NOTA: El tejido inflamado que rodea los tendones flexores se eliminó para garantizar el libre movimiento junto con la eliminación de las vainas proliferativas de los tendones.
4. Reconstruya la polea utilizando una técnica en forma de Z girando e intercambiando las solapas, luego suturéelas juntas con suturas de polidioxanona (PDS) 4-0 (Figura 2). Asegúrese de que el tamaño de la polea reconstruida permita un deslizamiento suave del tendón y evite el atrapamiento (Figura 2).
5. Cierre la piel con suturas de seda 4-0 y aplique un apósito estéril.

5. Manejo postoperatorio

1. Monitorizar de cerca al paciente en el postoperatorio inmediato.
2. Inicie los ejercicios pasivos de las articulaciones el segundo día después de la cirugía.
3. Retire las suturas después de 2 semanas.
4. Instruya al paciente para que comience ejercicios articulares activos bajo supervisión médica.

6. Rehabilitación

1. Aconseje al paciente que siga un programa de rehabilitación prescrito para recuperar la función completa de los dedos a través de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de la parte afectada.
   NOTA: Los ejercicios de los dedos se inician al tercer día postoperatorio, comprendiendo dos fases distintas. La fase inicial implica ejercicios pasivos de rango de movimiento, durante los cuales los proveedores de atención médica flexionan y extienden secuencialmente cada dedo 10 veces. La fase siguiente abarca ejercicios activos de rango de movimiento, que requieren que el paciente alinee el pulgar con cada uno de los otros cuatro dedos sucesivamente. Después de cada alineación del pulgar, el pulgar vuelve a su posición inicial antes de pasar a la siguiente alineación, que se repetirá 10 veces. El paciente recupera las capacidades funcionales en la mano quirúrgica 1 mes después de la cirugía.

7. Seguimiento

1. Programe citas de seguimiento mensuales para evaluar el progreso del paciente, incluida la mejora del movimiento de los dedos, las actividades de la vida diaria, el trabajo y la reducción del dolor. Mantener seguimiento durante 3 meses.

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Resultados

La intervención quirúrgica resultó en la extirpación exitosa del tejido inflamado subcutáneo, lo que permitió una mejor movilidad de los tendones flexores (Figura 1B). La reconstrucción de la polea A1 con suturas 4-0 PDS contribuyó a la restauración del deslizamiento suave del tendón y evitó eficazmente el atrapamiento (Figura 3). La polea reconstruida demostró un tamaño adecuado, lo que garantiza una funcionalidad ...

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Discusión

El dedo en gatillo grave, caracterizado por dolor persistente, bloqueo y deterioro del movimiento de los dedos, a menudo resulta resistente a los tratamientos no quirúrgicos. En tales casos, la intervención quirúrgica se convierte en una consideración necesaria¹. En algunos casos se pueden considerar procedimientos de liberación percutánea. Esta técnica mínimamente invasiva consiste en insertar una aguja en el tejido que rodea el tendón afectado, y se uti...

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Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Blade #15	Hwato	20152020630
Electrosurgery unit	ECO	20152154637
Forceps	JZ	20140023
PDS*Plus Antibacterrial Polydioxanone violet Monofilament Suture 4-0	Johnson & Johnson	130705031047870	Surgical Suture Thread
Scalpel handle 7#	JZ	20161010
Scissors	JZ	20140012
Silk suture 4-0	WEGGO	20152020252	Surgical Suture Thread
Tourniquet	Zimmer	20162143149