Corrección de la presbicia mediante perfil de ablación biasférica monocular

Resumen

Este artículo proporciona una guía paso a paso para corregir la presbicia con un perfil de ablación biasférica monocular.

Resumen

El estudio tiene como objetivo evaluar la agudeza visual y la calidad visual objetiva antes y después del perfil de ablación monocular biasférica para la corrección de la cirugía de presbicia. Este estudio prospectivo de autocontrol incluyó 20 casos y 38 ojos de pacientes que se sometieron a una ablación monocular biasférica para la corrección del perfil de miopía con presbicia en el Hospital Oftalmológico de la Universidad de Medicina Tradicional China de Shandong desde enero de 2023 hasta enero de 2024. Estos pacientes fueron seleccionados para observación, y se evaluaron la agudeza visual a distancia (UDVA) no corregida preoperatoria y postoperatoria de cada paciente, la agudeza visual cercana no corregida (UNVA), la agudeza visual a distancia corregida (CDVA), la aberración esférica (SA) (dentro de 6 mm), el coma horizontal y vertical (dentro de 6 mm) y el índice asférico corneal (valor Q) (dentro de 6 mm). El análisis estadístico de los datos se realizó en diferentes momentos antes y después de la operación. Hubo diferencias estadísticamente significativas en la UDVA entre los ojos dominantes y no dominantes antes y después de la cirugía (Z = -3,784, p < 0,001; Z = -3,817, p < 0,001). En el postoperatorio, el 90% de los ojos no dominantes alcanzaron una UNVA de J1 o superior, y el 95% de los ojos bilaterales alcanzaron una UNVA de J1 y superior. Se encontraron diferencias significativas en la AS de los ojos dominantes, que mostraron un aumento positivo (Z= -3,784, p < 0,001); sin embargo, en comparación con el ojo dominante, la AS del ojo no dominante aumentó negativamente, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,08). Hubo una diferencia significativa en el coma vertical del ojo dominante antes y después de la operación, pero no hubo diferencia significativa en los ojos no dominantes. No hubo diferencias significativas en el cambio del coma horizontal binocular antes y después de la operación. Hubo cambios significativos en el valor de Q de ambos ojos antes y después de la operación (Z = -3,923, p < 0,001; Z = -3,51, p < 0,001). Después del perfil de ablación biasférica monocular, la córnea del ojo no dominante mostró una forma prolata, la AS negativa aumentó y la UDVA y la UNVA mejoraron después de la operación.

Introducción

La presbicia es una reducción de la amplitud de acomodación relacionada con la edad que conduce a la pérdida de la visión de cerca debido a la pérdida de la función del cristalino y del músculo ciliar¹. Se prevé que la población mundial de présbita supere los 2.000 millones en 2030, y que la presbicia no corregida o infracorregida afecte al desarrollo socioeconómico². La corrección de la presbicia incluye la corrección del cristalino, los abordajes quirúrgicos y la medicación. La cirugía corneal es una de las principales formas de cirugía corneal para corregir la presbicia debido a su naturaleza menos invasiva, menos complicaciones y una recuperación más rápida³.

En 1996, Ruiz introdujo la queratomileusis in situ asistida por láser Presby (LASIK), que extirpa la córnea en un patrón multifocal y aumenta la SA negativa para lograr una visión simultánea de cerca y de lejos ^4,5. Dependiendo del área de proximidad, el Presby LASIK se puede clasificar en modelo periférico⁶ (área periférica para la visión de cerca y área central para la visión de lejos)^{y modelo central} 7 (área periférica para la visión de lejos y área central para la visión de cerca)^8,9. El perfil de ablación biasférica monocular es un LASIK Presby híbrido que combina las ventajas de múltiples programas, incluida la visión micromonocular, biasférica y multifocal. El ojo dominante se corrige completamente para la visión de lejos, la zona central del ojo no dominante retiene aproximadamente -0,89D de refracción para la visión de cerca, la córnea periférica se ablaciona para la visión de lejos y el rango de adición de cerca (ADD) está entre +1,25D y 2,50D, y el corte asférico se utiliza tanto en la zona central como en la periférica^{10, 11} de la Constitución.

En comparación con el LASIK monovisión anterior, la morfología multifocal del ojo no dominante después del perfil de ablación biasférica monocular reduce la anisometropía entre los dos ojos. El aumento negativo de la AS introduce la profundidad de enfoque, que puede mejorar la visión de cerca y, al mismo tiempo, mejorar la visión intermedia, reducir el impacto en la estereopsis y mejorar la aceptación y satisfacción del paciente 11,12,13. El modo monocular conducirá a la corrección completa del ojo dominante, lo que puede lograr la visión completa clara postoperatoria más rápida, reducir el riesgo de disminución de la AVUD, y es más adecuado para los pacientes con presbicia que tienen los mismos requisitos para la AVUD y la AVUI, mientras que otros algoritmos son multifocales en ambos ojos, que necesitan más tiempo para la adaptación después de la cirugía y tienen el riesgo de disminución de la AVUD^{. 15,16}. Este artículo describe los pasos quirúrgicos detallados del modo de ablación asférica doble multifocal con láser excimer como guía quirúrgica.

Protocolo

El siguiente protocolo fue revisado y aprobado por el Comité de Ética del Hospital Oftalmológico Afiliado de la Universidad de Medicina Tradicional China de Shandong (Subvención No. HEC-KS-2020002KY), y se adhirió estrictamente a la Declaración de Helsinki. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado.

1. Selección de pacientes

NOTA: 20 pacientes (38 ojos) con presbicia tratados con ablación biasférica monocular multifocal con láser excimer fueron admitidos en el Departamento de Cirugía Refractiva del Hospital Oftalmológico Afiliado a la Universidad de Medicina Tradicional China de Shandong. Se realizaron exámenes basales y de seguimiento.

1. Criterios de inclusión
   1. Incluir pacientes entre 40-55 años diagnosticados de presbicia en ambos ojos.
   2. Incluya pacientes con un rango de esfera de -1.00 D a -8.00 D y un rango de cilindros ≥ -4.00 D.
   3. Incluya pacientes con un rango de TDA de +1,25D a +2,50 D.
   4. Incluir pacientes con la mejor agudeza visual de lejos corregida ≥ 0,8 y la mejor agudeza visual de cerca corregida de 40 cm > J2.
   5. Pacientes ínculos cuya prueba monocular tolera anisometropía de al menos 1 D.
   6. Se incluyen pacientes con un diámetro de la pupila fotópica de 2,5-3,5 mm y una pupila oscura > 4,5 mm.
   7. Incluya pacientes cuya aberración esférica corneal a 6 mm > 0,0 μm y el valor cuadrático medio (RMS) de la aberración corneal de orden superior (HOA) a 6 mm < 0,5 μm.
2. Criterios de exclusión
   1. Excluir a los pacientes que tienen inflamación activa o infección de los ojos.
   2. Excluir a los pacientes con topografía corneal anormal y examen biomecánico antes de la operación. Excluir si el grosor del estroma corneal < 300 μm después de la ablación y el grosor de la córnea central preoperatorio < 470 μm.
   3. Se excluyen los pacientes con desplazamiento de la pupila ≥ 0,7 mm.
   4. Excluir a los pacientes con otras enfermedades oculares que afecten a la visión, excepto por error de refracción, antecedentes de cirugía oftálmica (incluida la cirugía refractiva corneal con láser), antecedentes de traumatismos, etc.
   5. Excluir a pacientes con ansiedad, depresión y otros estados mentales y con altos requerimientos de calidad visual y visión postoperatoria.

2. Preparación preoperatoria

1. Examinar al paciente antes de la cirugía refractiva.
   1. Identifique el ojo dominante usando una prueba de agujero.
      1. Ajuste ambos ojos a la agudeza visual mejor corregida (AVMC), estire los brazos. Cruza los dedos pulgar e índice para formar un pequeño triángulo y mira el arco de 2,5 m al frente.
      2. Cubra el ojo izquierdo; Si el arco aún es visible, el ojo dominante es el ojo derecho. Si el arco no es visible, el ojo dominante es el ojo izquierdo.
   2. Calcule y ajuste ADD.
      1. Seleccione TDA experimental. Calcule mediante la fórmula, ADD = 15 - edad/4.
      2. Ajuste la acomodación relativa negativa (NRA) y la acomodación relativa positiva (PRA) de Mesaure sobre una base experimental de TDA. Divide la suma algebraica de NRA y PRA por dos más ADD experimental.
      3. Determine la prescripción final. Para las personas cuya distancia de lectura es superior a 40 cm, reduzca +0,25 D; Para pacientes con una distancia de lectura inferior a 40 cm, agregue +0,25 D, haga varios ajustes sutiles e intente confirmar la prescripción final, para que la visión del paciente sea clara y cómoda.
2. Realizar otros exámenes preoperatorios.
   1. Incluye microscopía con lámpara de hendidura, función de sensibilidad comparativa, segmento anterior Sirius 3D y analizador de aberración corneal para medir la topografía corneal, la aberración corneal y el tamaño de la pupila en entornos claros, medios y oscuros.
   2. Mida la morfología de la córnea mediante un análisis tridimensional del segmento anterior y evalúe la biomecánica de la córnea utilizando un analizador de biomecánica visual corneal. Por último, realizar la refracción ciclopléjica y el examen del fondo de ojo.
3. Planificar el diseño quirúrgico.
   1. Utilice el analizador de aberraciones corneales y del segmento anterior, con el modo libre de aberraciones (AF) seleccionado para el ojo dominante para eliminar las aberraciones y la refracción del objetivo de 0.
   2. Se seleccionó el ojo no dominante como modo monocular y, de acuerdo con el tamaño de la pupila medido, la zona óptica se estableció en 6,2-6,7 mm, el objetivo distante fue de -0,89 D y el área central de 3 mm se introdujo en el TDA (dependiendo del paciente, hasta -2,50 D).
4. Proporcionar medicamentos preoperatorios.
   1. Proporcionar medicamentos preoperatorios 3 días antes de la operación: gotas oftálmicas de clorhidrato de levofloxacino 3 veces al día y gotas oftálmicas de hidroxoglucósidos 4 veces al día.

3. Procedimiento quirúrgico

1. Enjuague y desinfecte el ojo.
   1. Pida al paciente que abra los ojos y mire hacia arriba. Enjuague el saco de la conjuntiva con solución salina normal al 0,9%.
   2. Desinfecte la piel dentro de los 6 cm alrededor del centro del párpado con un desinfectante de piel. Aplique gotas oftálmicas de clorhidrato de prometacina para la anestesia de la superficie ocular cada 10 minutos, un total de 2 veces.
2. Coloque al paciente en decúbito supino y coloque la cabeza en la posición correcta. Coloque la toalla quirúrgica, exponga el ojo quirúrgico y deje caer lágrimas artificiales para humedecer la superficie ocular. Coloque un marco de apósito transparente, abra la fisura del párpado para exponer completamente la córnea y limpie la córnea con una esponja estéril húmeda (Figura 1).
3. Utilice el sistema láser de femtosegundo para crear el colgajo corneal (Figura 2). Conecte el anillo de succión de presión negativa a la ventana de emisión láser y al panel de control de tratamiento.
4. Seleccione el modo de colgajo e inicie los pasos de tratamiento de acuerdo con el programa de tratamiento en la pantalla de tratamiento. Pídale al paciente que mire la luz verde. Utilice el microscopio de operación y el joystick de la mesa de operaciones para alinear con precisión.
5. Durante la alineación, haga la marca de agua justo en el centro de la lente de contacto en el anillo de presión negativa y deje que alcance aproximadamente el 80%-90%.
6. Inicie la succión de presión negativa hasta que la córnea se adhiera completamente a la superficie de contacto del anillo de presión negativa. Escuche la sección On para el final de la succión de presión negativa y escuche Listo para prepararse para el siguiente paso.
7. Pise el pedal para iniciar la ablación e inste al paciente a mirar fijamente la luz verde de la mirada. Parámetros del colgajo del estroma corneal: grosor: 100 μm; diámetro: 8,1 mm; ángulo de la bisagra: 90°; energía láser de escaneo intraestromal: 125 nJ; Energía láser de escaneo de corte de bordes: 125 nJ. Una vez completada la producción del colgajo corneal, suelte el pedal, desconecte la succión de presión negativa y retire el anillo de succión de presión negativa.
8. Reemplace el cabezal de succión de presión negativa y repita los pasos 3.2-3.7 para tratar el otro ojo.
9. Guíe al paciente hasta la cama quirúrgica con láser excimer y coloque al paciente en decúbito supino. Coloque la toalla quirúrgica, pegue un marco de apósito transparente y abra la fisura del párpado para exponer completamente la córnea. Enjuague las córneas con una solución salina equilibrada y alinéelas con precisión con la ayuda de un microscopio quirúrgico.
10. Separe el colgajo corneal con un separador de colgajo corneal, inserte una ligera separación desde la incisión lateral cerca de la bisagra y separe cuidadosamente el colgajo del estroma corneal en la dirección opuesta al pedículo hasta que el colgajo corneal esté completamente abierto, exponiendo el estroma. Finalmente, use la esponja médica estéril desechable para secar la humedad de la superficie.
11. Utilice el láser excimer para extirpar el estroma corneal (Figura 3). Verificar la información del paciente y cortar con el láser excimer de acuerdo con el diseño quirúrgico. Pida al paciente que mire fijamente la luz de la mirada, mantenga los ojos alineados con el láser y centre el ápice corneal para seleccionar el ápice corneal para la ablación estromal.
12. Al final del tratamiento, enjuague el estroma con una solución de irrigación intraocular con electrolitos compuestos. Restablecer el colgajo corneal (Figura 4) y aplicar gotas oftálmicas de tobramicina y dexametasona al 0,3%. Observe el restablecimiento de la córnea bajo una lámpara de hendidura. Repita el paso 3.8-3.9 para aislar el otro colgajo corneal y realizar la ablación estromal.
13. Guíe al paciente fuera de la mesa de operaciones, colóquele una mascarilla estéril y pídale al paciente una revisión al día siguiente de la operación.

Resultados

En este estudio se analizaron 20 pacientes a los que se les realizó el perfil de ablación monocular biasférica para la corrección de la presbicia. La edad preoperatoria de los pacientes fue de 47 (± 3,36) años, y el equivalente esférico (EE) preoperatorio de los ojos dominantes y no dominantes fue de -4,47 D (± 2,16) D y -4,34 D (±2,09 D), respectivamente. Todas las cirugías se completaron sin complicaciones postoperatorias.

Resultados de agu...

Discusión

En la actualidad, existen métodos efectivos limitados para restaurar la acomodación ocular, lo que hace que la presbicia sea un área prominente de investigación en cirugía refractiva. El perfil de ablación biasférica, una modalidad clínica ampliamente reconocida para la corrección de la presbicia, ha mostrado una seguridad y eficacia favorables con resultados postoperatorios satisfactorios 15,16,17.

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.9% Sodium Chloride Physiological Solution	Shandong Qidu Pharmaceutical Co., Ltd.	H37020764
AMARIS 1050RS Excimer Laser System	SCHWIND eye-tech-solutions,DE	https://www.eye-tech-solutions.com/amaris1050-excimer-laser
Compound Electrolyte Intraocular Irrigating Solution	Shenyang Xingqi Ophthalmic Co.	http://sinqi.com/html/SYXQ/202006/948671948671019061.html
Dexamethasone Eye Drops	Alcon-Couvreur	H20150119
Dextran 70	Chengdu Qingshan Likang Pharmaceutical Co.	6941684920076
Glycerol Eye Drops	Chengdu Qingshan Likang Pharmaceutical Co.	6941684920076
Hypromellose 2910	Chengdu Qingshan Likang Pharmaceutical Co.	6941684920076
Levofloxacin Hydrochloride Eye Drops	Shandong Bausch & Lomb Freda Pharmaceutical Co., Ltd	6924090700180
Proparacaine hydrochloride Eye Drops	Alcon-Couvreur	H20103352
SCHWIND Cutom Ablation Manager for Amaris	Consorzio Servizi Ortopedici,Turin,IT	N/A
Sirius 3D anterior segment and corneal aberration analyzer	Consorzio Servizi Ortopedici,Turin,IT	YM0020207
Skin disinfectant	Jinan Xinyongtai Shiye Co., Ltd	http://www.sdxyt.cn/zh/products_detail.asp?id=23
Sterile Irrigator for Single Use	Shandong Weigao Group Medical Polymer CO.,Ltd	https://weigaogroup.com/photo/show-114.aspx
Sterile medical sponge for Single Use	Beijing Kang'an Kelin Technology Co., Ltd	SS-96A
Tobramycin Eye Drops	Alcon-Couvreur	H20150119
Transparent Film Dressing Frame Style	Minnesota Mining and Manufacturing	1624WCN
VisuMax femtosecond laser system	Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA	20183241728