Para comenzar, coloque a los pacientes en una dieta líquida para limpiar el esófago de los alimentos impactados. El día del procedimiento, coloque al paciente en posición supina. Luego, proporcione presión cricotiroidea aplicando presión manual sobre el cartílago cricoides para ocluir el esófago.
Administre anestesia endotraqueal general a través de una inducción de secuencia rápida mientras aplica presión cricotiroidea para reducir el riesgo de aspiración durante la intubación. Después de una intubación endotraqueal exitosa, realice una esofagogastroduodenoscopia para evaluar el nivel de gravedad de la acalasia. Asegúrese de que el endoscopio esté limpio y conectado correctamente al monitor de vídeo y a la fuente de luz.
Confirme que los canales de agua y aire funcionan correctamente. Lubrique el extremo distal del endoscopio y luego insértelo suavemente a través de la boca del paciente hasta el esófago bajo visualización directa. Deje que el endoscopio en el estómago funcione como un flotador y proporcione contrapresión dentro del esófago durante el procedimiento de miotomía.
Para la colocación de los puertos, primero esterilice la piel y aplique una solución antiséptica. A continuación, utilice una cuchilla para realizar una incisión en la piel de un centímetro en cada sitio de inserción del trócar. Utilizando un laparoscopio de cinco milímetros de cero grados y una técnica de visualización de trocar de acceso óptico, coloque el primer sitio del puerto 15 centímetros por debajo de la apófisis xifoides, de uno a dos centímetros a la izquierda de la línea media abdominal.
Adjunta la insuflación de gas de dióxido de carbono e infla el abdomen a 15 milímetros de mercurio. Vuelva a insertar el endoscopio de cero grados e inspeccione el abdomen en busca de cualquier sitio de posible lesión del trócar. Luego, cambie el laparoscopio a 30 grados.
A continuación, bajo visión directa, coloque trócares robóticos de ocho milímetros en una línea transversal a la altura del primer puerto, aproximadamente en la línea axilar anterior izquierda, la línea medioclavicular izquierda y la línea medioclavicular derecha. Coloque un trócar auxiliar adicional en el flanco derecho a la altura de la línea axilar anterior derecha, justo por encima del nivel del ombligo. A continuación, coloque un retractor hepático Nathanson en la región xifoides.
Para elevar el lóbulo lateral izquierdo del hígado y exponer el hiato, acople el robot. Prepare los instrumentos, incluyendo un dispositivo avanzado de energía bipolar, una pinza cardíaca, una cámara bipolar fenestrada y una cauterización con gancho. Divida el ligamento gastrohepático utilizando el dispositivo de energía bipolar para exponer el crus derecho y la membrana frenoesofágica.
Luego divida la membrana frenoesofágica para exponer las fibras musculares longitudinales del esófago. Después de dividir el ligamento frenoesofágico, extender y diseccionar el plano vascular entre el esófago y el mediastino desde el esófago derecho hasta el izquierdo, exponiendo la superficie anterior del esófago. Identificar el nervio vago anterior, elevándolo y preservándolo para asegurar una miotomía completa debajo del nervio.
A continuación, utilice un gancho de electrocauterización para diseccionar la almohadilla de grasa gastroesofágica en la superficie anterior desde el nivel del estómago. Después de exponer la unión gastroesofágica, comience la disección en la almohadilla de grasa distal. Extender la disección proximalmente al crus izquierdo utilizando un gancho de electrocauterización y luego diseccionar medialmente hacia el crus derecho, protegiendo el nervio anterior.
Exponga completamente la porción distal del esófago y la porción anterior del estómago proximal antes de realizar la miotomía. Comenzar la miotomía proximal a la unión gastroesofágica en el lado del esófago. Intercambie el instrumento bipolar avanzado robótico con el gancho robótico.
Aplique brevemente la energía de cauterización con el gancho robótico. Usando la tracción del gancho robótico hacia la pared abdominal anterior, divida cuidadosamente las fibras musculares esofágicas hasta que se visualice la mucosa esofágica. Luego, repita el movimiento de tracción del gancho para desgarrar las fibras musculares esofágicas proximalmente sobre el esófago.
Continúe la disección durante al menos seis centímetros hasta que la vista se obstruya o hasta el punto en que sea difícil una reparación adicional. Después de completar la miotomía proximal, continúe la disección en el lado del estómago. Después de la miotomía, realizar una esofagogastroduodenoscopia para evaluar la unión gastroesofágica.
Asegúrese de que el endoscopio pase fácilmente a través del cardias e inspeccione visualmente si hay alguna lesión térmica. Realice una prueba de fugas inflando el esófago y el estómago con aire y sumergiéndolos en agua. Evalúe la presencia de burbujas de gas, lo que indica una fuga.
Al finalizar el procedimiento, retire el endoscopio, el retractor hepático y los puertos. Utilizando este protocolo, se realizó la miotomía de Heller en un paciente de 67 años que padecía acalasia tipo II. El procedimiento se llevó a cabo sin complicaciones y no se necesitaron transfusiones de sangre.
El paciente mostró capacidad de beber en el postoperatorio inmediato y alivio de la disfagia, lo que llevó al alta en el primer día postoperatorio. Las evaluaciones radiográficas de la serie GI superior antes y después de la cirugía confirmaron la eliminación efectiva de las estenosis sin fugas.
