Utilisation de l’endoscope pour l’échographie endobronchique dans l’œsophage

Résumé

L’échographie transœsophagienne (EUS-B) est une procédure sûre et réalisable utilisant l’échoendobronchoscope (EBUS) dans l’œsophage et l’estomac. Après avoir identifié six repères anatomiques, des structures supplémentaires peuvent être identifiées et biopsiées, épargnant ainsi les séances de diagnostic ultérieures. Ainsi, l’EUS-B est une continuation idéale de la bronchoscopie et de l’EBUS dans le diagnostic du cancer du poumon et d’autres maladies.

Résumé

L’EUS-B est une intervention utilisant l’échoendobronchoscope dans l’œsophage et l’estomac. Il s’agit d’une approche peu invasive, sûre et réalisable que les pneumologues peuvent utiliser pour visualiser et biopsier les structures adjacentes à l’œsophage et à l’estomac. EUS-B donne accès à de nombreuses structures dont certaines peuvent également être atteintes par EBUS (ganglions lymphatiques médiastinaux, tumeurs pulmonaires ou pleurales, liquide péricardique) tandis que d’autres ne peuvent pas être atteintes telles que les ganglions lymphatiques rétropéritonéaux, l’ascite et les lésions du foie, du pancréas ou de la glande surrénale gauche. Il s’agit d’une version conviviale de l’EUS des gastro-entérologues pour les pneumologues et les patients, à l’aide de l’endoscope EBUS mince que le pneumologue maîtrise déjà. Ainsi, la formation EUS-B devrait être facile et s’inscrire dans la continuité naturelle de l’EBUS. Lorsque le patient est sous sédation consciente et en position couchée, l’échoendoscope est introduit soit par la narine, soit par la bouche dans l’oropharynx. Ensuite, le patient est encouragé à avaler tandis que l’endoscope est lentement plié vers l’arrière et introduit dans l’œsophage et l’estomac. À l’aide de l’image échographique, l’opérateur identifie les six points de repère par EUS-B et EUS : le lobe gauche du foie, l’aorte abdominale (avec le tronc cœliaque et l’artère mésentérique supérieure), la glande surrénale gauche et les stations 7, 4L et 4R des ganglions lymphatiques médiastinaux. Des biopsies peuvent être prélevées sur des lésions suspectes sous guidage échographique en temps réel - aspiration à l’aiguille fine (EUS-B-FNA) en utilisant une technique similaire à celle utilisée avec EBUS-TBNA. L’ordre de biopsie est M1b-M1a-N3-N2-N1-T (M = métastase, N = ganglion lymphatique, T = tumeur) pour éviter un refoulement iatrogène. L’observation pré et post-opératoire est similaire à celle de la bronchoscopie. EUS-B est sûr et réalisable entre les mains de pneumologues interventionnels expérimentés et offre une expansion significative des possibilités de diagnostic en fournissant un diagnostic et une stadification sûrs, rapides et approfondis du cancer du poumon.

Introduction

L’échographie endoscopique est une procédure clé dans le diagnostic et la stadification du cancer du poumon et permet un prélèvement sûr dans les ganglions lymphatiques médiastinaux ou hilaires ^1,2. L’échographie endoscopique comprend l’échographie endobronchique (EBUS) et l’échographie transœsophagienne (EUS), sont considérées comme des procédures complémentaires².

Les pneumologues interventionnels sont formés avec l’endoscope EBUS, mais sont rarement familiers avec l’endoscope EUS plus grand (Figure 1), qui nécessite une formation spéciale pour manipuler correctement³. L’EBUS et l’EUS sont souvent effectués par des départements différents et sur des sessions/jours distincts⁴. Cependant, des pneumologues formés et expérimentés dans les techniques EBUS peuvent insérer l’endoscope EBUS plus petit dans l’œsophage et effectuer un examen sûr et un prélèvement de biopsie dans les ganglions lymphatiques médiastinaux et d’autres lésions adjacentes à l’œsophage et à l’estomac - une technique appelée EUS-B⁵. Cela conduit à une extension de la capacité des pneumologues à prélever des lésions en toute sécurité et de manière concluante dans de nombreux sites anatomiques différents tels que le poumon⁶, la plèvre⁷, l’épanchement péricardique⁸, les ganglions lymphatiques médiastinaux ^1,5, le lobe hépatique gauche et les ganglions lymphatiques rétropéritonéaux⁹, le pancréas¹⁰ et la glande surrénale gauche^11,12 (Figure 2).

La procédure EUS-B est une version adaptée aux pneumologues de l’EUS des gastro-entérologues à l’aide d’un endoscope que le pneumologue maîtrise déjà. La procédure EUS est réalisée avec un gastro-endoscope qui est à la fois plus grand et plus lourd que l’endoscope EBUS, a une poignée différente (avec des roues, voir Figure 1) et est différent de l’EBUS réalisé avec le patient en décubitus latéral gauche. L’apprentissage de l’EUS en tant que pneumologue est difficile et nécessite beaucoup de formation et de supervision².

EUS-B et EUS sont jusqu’à présent très similaires en ce qui concerne le rendement diagnostique lorsqu’ils sont réalisés dans le domaine de la pneumologie 5,13,14,15. L’EUS-B est convivial pour les patients car l’endoscope est nettement plus fin que celui de l’EUS, et donc moins désagréable pour le pharynx et l’œsophage. Contrairement à l’EBUS, l’EUS-B ne provoque pas d’irritation directe des voies respiratoires et peut donc être utilisé en toute sécurité chez les patients suspectés d’être atteints d’un cancer entraînant une insuffisance respiratoire sévère due à des masses tumorales médiastinales¹⁶.

L’association de l’EBUS et de l’EUS-B est préférée à l’un ou l’autre test seul chez tout patient suspecté de cancer du poumon, mais l’EUS-B doit être particulièrement envisagé chez les patients présentant des lésions suspectes hors de portée de l’EBUS, mais à portée de l’échographie transœsophagienne (Figure 2). L’ajout de l’EUS-B à l’EBUS dans le bilan du cancer du poumon élargit la capacité des pneumologues interventionnels à effectuer un bilan diagnostique au cours d’une seule séance en utilisant le même endoscope par un seul procédurier, ce qui est plus pratique pour le patient, ce qui permet d’économiser du temps et de l’argent.

Le risque de complication de l’EUS-B est extrêmement faible et, à notre connaissance, ne se limite qu’aux complications infectieuses^17,18. La formation EUS-B doit être facile et constituer une continuation naturelle de l’EBUS, et le protocole suivant décrira comment effectuer EUS-B en sédation légère dans un cadre clinique ambulatoire.

Protocole

Le protocole suivant, développé dans notre institution (Zealand University Hospital), suit les directives nationales danoises en matière d’éthique de la recherche sur l’homme. Un consentement écrit et éclairé a été obtenu des sujets humains.

1. Préparation à l’EUS-B

REMARQUE : Cette procédure nécessite de l’expérience dans la réalisation de bronchoscopie / EBUS, donc les instructions suivantes n’incluront pas de détails sur les étapes de base telles que la sédation, la surveillance, etc. qui sont courantes pour la bronchoscopie, EBUS et EUS-B.

1. Évaluer les tomodensitométries (TDM) ou les tomodensitogrammes par émission de positons (TEP) disponibles afin de localiser les lésions cibles accessibles par EUS-B (voir Figure 2). Assurez-vous que le traitement antithrombotique est interrompu conformément aux lignes directrices. Obtenir le consentement éclairé du patient.
2. Exclure les patients présentant un risque accru de perforation (p. ex., chirurgie intestinale récente, occlusion intestinale, sténose œsophagienne), de coagulopathie ou d’altération de la fonction plaquettaire.
3. Positionnez le patient en position couchée et appliquez une surveillance similaire à la bronchoscopie ou à l’EBUS selon les normes institutionnelles. De nombreux sites surveillent en permanence la télémétrie à 3 dérivations, la saturation en oxygène, le pouls et la pression artérielle intermittente.
4. Instaurer une sédation consciente semblable à la bronchoscopie ou à l’EBUS selon les normes institutionnelles, telles que le midazolam IV 2,5 mg (pour la sédation) et le fentanyl IV 25 μg (pour la toux et la douleur).

2. Réalisation de l’EUS-B

1. Effectuez l’EUS-B à l’aide de l’échoendoscope EBUS, qui mesure généralement 60 cm de long (EUS est de 125 cm) et le diamètre moyen de l’endoscope régulier est compris entre 6 et 7 mm (EUS est de 12 à 14 mm).
2. Tenez-vous derrière la tête du patient qui est en position couchée. Tenez la poignée de l’endoscope de la main gauche avec le pouce sur le levier et tenez l’extrémité distale de l’endoscope de la main droite.
3. Appliquez un gel anesthésique local (voie nasale) ou un spray (voie orale) sur la muqueuse 1 à 2 minutes avant l’endoscopie.
4. Introduisez l’endoscope dans l’oropharynx, par voie orale ou par la narine, après avoir appliqué un gel anesthésique local sur l’extrémité de l’endoscope.
5. Avancez dans le laryngopharynx pendant que l’épiglotte est devant la lunette et visualisez les cordes vocales à l’aide de la vue bronchoscopique.
   1. Tournez la lunette vers la gauche ou la droite pour diriger la lunette latéralement vers les aryténoïdes. Demandez au patient d’avaler et de plier lentement l’endoscope vers l’arrière et de l’introduire dans l’œsophage. N’utilisez jamais de force, mais suivez la direction vers le bas du mouvement de déglutition volontaire du patient, où la lumière de l’œsophage est élargie. La coordination patient-opérateur est essentielle.
   2. Vaporiser 2 mL de lidocaïne topique dans l’oropharynx si l’endoscope n’est pas introduit avec succès dans l’œsophage.
6. Passez à l’image échographique et introduisez l’endoscope dans l’estomac, puis commencez à identifier les six points de repère de l’EUS dans un ordre chronologique et par étapes, comme décrit aux^{numéros 19} et suivants (figure 3).
   1. Le lobe gauche du foie - tournez l’endoscope légèrement dans le sens inverse des aiguilles d’une montre (repère 1).
   2. L’aorte abdominale avec le tronc cœliaque et l’artère mésentérique supérieure - tournez la lunette dans le sens des aiguilles d’une montre (point de repère 2).
   3. La glande surrénale gauche - tournez la lunette dans le sens des aiguilles d’une montre (point de repère 3).
   4. Station ganglionnaire médiastinale 7 - rétracter l’endoscope vers le médiastin. Il est situé près de l’oreillette gauche et de l’artère pulmonaire droite (repère 4).
   5. Station ganglionnaire médiastinale 4L - rétractez l’endoscope de quelques centimètres et remarquez les réflexions de la trachée. Ensuite, tournez l’endoscope dans le sens inverse des aiguilles d’une montre et trouvez 4L entre l’arc aortique et l’artère pulmonaire gauche (le signe de la souris Mickey ; Point de repère 5).
   6. Station ganglionnaire médiastinale 4R - tournez l’endoscope dans le sens des aiguilles d’une montre, passez la trachée et trouvez la veine azygos (confirmez en rétractant l’endoscope et la veine devrait disparaître dans la veine cave supérieure). 4R se trouve près de la veine azygos (point de repère 6).

3. Prélèvement d’échantillons de tissus

1. Prélever des échantillons de tissus de lésions suspectes sous guidage échographique en temps réel à l’aide de l’aiguille FNA. Les aiguilles sur le marché sont légèrement différentes, mais les principes d’utilisation sont les mêmes.
   1. Insérez la gaine dans l’endosope et ajustez la longueur de manière à ce que l’embout soit à 1 mm à l’extérieur de l’endoscope et verrouillez-le.
   2. Déplacez l’aiguille avec le stylet vers l’avant et rétractez le stylet de quelques millimètres (si la pointe est arrondie) pour rendre l’aiguille tranchante. Cette étape n’est pas nécessaire si le stylet est tranchant.
   3. Atteignez la cible, rétractez le stylet et appliquez une aspiration sur l’aiguille.
   4. Déplacez l’aiguille d’avant en arrière. Retirez ensuite l’aspiration, verrouillez l’aiguille en position haute et retirez l’équipement de l’endoscope.
2. Assurez-vous que l’ordre de la biopsie est M1b-M1a-N3-N2-N1-T (M = métastase, N = ganglion lymphatique, T = tumeur) pour éviter une augmentation iatrogène.

Résultats

La technique décrite permet au pneumologue qualifié de l’EBUS de prélever en toute sécurité et efficacement des lésions adjacentes à l’œsophage et à l’estomac - au-dessus ou au-dessous du diaphragme - à l’aide de l’échoendoscope EBUS (Figure 1 et Figure 2). Le tableau 1 montre que les taux de réussite diagnostique varient selon l’emplacement, avec des taux de réussite di...

Discussion

EUS-B a considérablement changé le domaine de la pneumologie interventionnelle 2,5,6,13. EUS-B permet au pneumologue d’accéder à des lésions non accessibles avec l’EBUS, simplement en utilisant l’endoscope EBUS d’une nouvelle manière. Un patient atteint d’une tumeur du poumon central, de ganglions lymphatiques médiastinaux hypertrophiés et d?...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
22 Gauge FNA needle system	Olympus Medical Systems	Vizishot
EBUS echoendoscope	Olympus Medical Systems	BF-UC190F
EVIS Exera II endoscopy tower with EVIS X1 video processor	Olympus Medical Systems	CV-1500
Lidocaine gel	Multiple (e.g. Aspen Pharma)	Xylocain 2%
Lidocaine spray	Multiple (e.g. Aspen Pharma)	Xylocaine Pump Spray