Débridement et drainage laparoscopique rétropéritonéal pour l’abcès pancréatique

Résumé

Afin d’améliorer le drainage des patients atteints de pancréatite nécrosante compliquée d’abcès péripancréatique et de réduire la mortalité des patients atteints de pancréatite nécrosante, nous avons adopté une approche rétropéritonéale pour le débridement de l’abcès péripancréatique et le drainage par laparoscopie.

Résumé

Chez les patients atteints de pancréatite nécrosante sévère, la nécrose pancréatique et l’infection secondaire des tissus environnants peuvent rapidement se propager à l’ensemble de l’espace rétropéritonéal. Le traitement de l’abcès pancréatique compliquant la pancréatite nécrosante est difficile et présente un taux de mortalité élevé. La stratégie de traitement bien acceptée est le débridement précoce des tissus nécrotiques, le drainage et le lavage rétropéritonéal continu postopératoire. Cependant, la chirurgie ouverte traditionnelle présente plusieurs inconvénients, tels qu’un traumatisme grave, une interférence avec les organes abdominaux, un taux élevé d’infection et d’adhésion postopératoires et une dureté avec débridement répété. L’approche laparoscopique rétropéritonéale présente les avantages d’une invasion minimale, d’une meilleure voie de drainage, d’un débridement répété pratique et d’éviter la propagation de l’infection rétropéritonéale à la cavité abdominale. De plus, le drainage rétropéritonéal entraîne moins de problèmes de tube de drainage, notamment les erreurs de comptage, de déplacement ou de siphon. Le débridement et le drainage du tissu de l’abcès pancréatique par laparoscopie rétropéritonéale jouent un rôle de plus en plus irremplaçable dans l’amélioration du pronostic des patients et l’économie de ressources et de coûts de soins de santé. Les principales procédures décrites ici comprennent la position du patient sur le côté droit, l’élévation de l’arête lombaire, puis la disposition du trocart ; l’établissement du pneumopéritoine et le nettoyage des tissus adipeux pararénaux ; l’ouverture du fascia pyramidal latéral et du fascia périrénal à l’extérieur des reflets péritonéaux ; l’ouverture du fascia rénal antérieur et l’entrée dans l’espace pararénal antérieur par l’arrière ; dégagement du tissu nécrotique et accumulation de liquide ; et la mise en place de tubes de drainage et la réalisation d’un lavage rétropéritonéal continu postopératoire.

Introduction

Le traitement de la pancréatite aiguë sévère (PAS) compliquée par une infection péripancréatique et une nécrose a longtemps été un problème difficile à résoudre ^1,2. L’infection et la nécrose pancréatiques sont des complications graves de la pancréatite aiguë sévère³. Réduire la pression abdominale et rétropéritonéale, enlever autant que possible le tissu nécrotique et réduire l’absorption de substances toxiques sont les principaux principes chirurgicaux pour traiter avec succès le SAP⁴. La chirurgie ouverte traditionnelle et le lavage postopératoire continu ont sauvé la vie de nombreux patients atteints de SAP. Cependant, l’approche transabdominale nécessite une perforation du ligament gastro-colique, une entrée dans le sac omental mineur et une invasion ultérieure de tous les segments du pancréas, ce qui interfère inévitablement avec divers organes abdominaux et peut introduire des bactéries rétropéritonéales dans la cavité abdominale, augmentant ainsi le risque d’infection abdominale. De plus, le tube de drainage est drainé de la cavité rétropéritonéale vers l’extérieur de la paroi abdominale. En raison d’un mauvais drainage, la compression du tube intestinal peut également provoquer une fistule intestinale et des saignements abdominaux. En 2013, les lignes directrices fondées sur des données probantes pour le traitement de la pancréatite aiguë publiées par la Société internationale de pancréatologie et la Société américaine de pancréatologie ont noté que le débridement mini-invasif du tissu nécrotique était supérieur au débridement ouvert pour les patients atteints de nécrose infectieuse symptomatique⁵. Chen et ^al.6 ont utilisé la laparoscopie péritonéale pour atteindre le péritoine, enlever le tissu pancréatique nécrotique et placer le tube de drainage, obtenant des résultats satisfaisants. Cependant, théoriquement, des problèmes tels que le déplacement bactérien et l’infection péritonéale causés par la communication entre le péritoine et le rétropéritoine sont inévitables. Sileikis et ^al.7 ont utilisé la résection rétropéritonéale laparoscopique à trois trous du tissu nécrotique pancréatique et le drainage par cathéter de 2007 à 2009 et ont guéri 8 patients SAP.

Depuis 2016, nous avons adopté la laparoscopie rétropéritonéale pour enlever le tissu pancréatique nécrotique par une approche rétropéritonéale. Comparée à d’autres chirurgies mini-invasives, cette méthode est plus directe et plus sûre. Il offre un accès direct à l’espace rétropéritonéal, permettant une visualisation directe et l’élimination du tissu nécrotique dans la capsule rénale. Le champ de vision est dégagé, la purge est facilement contrôlée et un tube de drainage peut être placé au besoin, assurant un drainage efficace. Le tube de drainage ne passe pas à travers la cavité abdominale, ce qui perturbe peu la cavité et réduit le risque d’infection abdominale. La nécrose et l’infection du SAP se produisent principalement dans la queue du pancréas. Il y a souvent une nécrose du tissu adipeux péripancréatique, qui s’étend parfois dans le sillon colique gauche. Par conséquent, nous avons utilisé une approche du côté gauche chez tous les patients, et généralement, une seule intervention chirurgicale était suffisante pour enlever complètement le tissu nécrotique. Nous pensons que la chirurgie laparoscopique rétropéritonéale par voie gauche, particulièrement adaptée aux patients présentant une nécrose du corps pancréatique et de la queue associée à un épanchement massif.

Protocole

Le protocole a été mené conformément à la Déclaration d’Helsinki et a été approuvé par le Comité d’éthique de l’Hôpital populaire de Meizhou. (MS-2023-C-95). Le consentement éclairé a été obtenu des patients pour cette étude.

1. Sélection des patients

1. Utiliser les critères d’inclusion suivants pour les patients : répondre au diagnostic clinique de pancréatite aiguë ; être âgé de 18 à 80 ans ; avoir un balayage amélioré par TDM de classe D/E ; et une quantité substantielle de tissu nécrotique et une accumulation de liquide autour du corps et de la queue du pancréas, ainsi que dans la région rétropéritonéale⁴.
2. Utilisez les critères d’exclusion suivants : exclure les patients présentant une dysfonction cardiopulmonaire sévère ou des troubles de la coagulation et un drainage percutané préopératoire (DCP) qui ont eu des saignements digestifs ou abdominaux dans les cas où des fistules gastro-intestinales sont survenues.

2. Préparation préopératoire

1. Demandez aux patients de s’abstenir de manger pendant 6 h et de s’abstenir de consommer des liquides pendant 2 h avant la chirurgie prévue.
2. Préparez des globules rouges concentrés et du plasma frais congelé pour les patients dont l’hémoglobine (HGB) ≤ 80 g/L. Brièvement, après avoir obtenu l’ordonnance d’un médecin et le consentement du patient, prélever des échantillons de sang sur le patient et les étiqueter. Envoyez cet échantillon à la banque de sang de l’hôpital. Effectuez des tests pour déterminer le groupe sanguin et le facteur Rh du patient, vérifier la présence d’anticorps et confirmer la compatibilité avec le sang du donneur.
3. Administrer des antibiotiques par voie intraveineuse (tels que 2,0 g de ceftriaxone) 30 minutes avant l’induction de l’anesthésie et des inhibiteurs de la pompe à protons (tels que l’oméprazole 40 mg).
4. Administrer une anesthésie générale et effectuer une intubation endotrachéale. À la suite des évaluations requises, l’anesthésiologiste administre d’abord des sédatifs, puis une anesthésie générale. Une fois que le patient est inconscient, l’anesthésiste insère un tube endotrachéal à travers la bouche dans la trachée, guidé par un laryngoscope. Le tube est ensuite connecté à un ventilateur pour gérer la respiration du patient. Tout au long de ce processus, l’anesthésiste adapte continuellement l’administration de l’anesthésie et surveille de près sa profondeur.

3. Intervention chirurgicale

1. Examinez attentivement la tomodensitométrie pour évaluer la gravité de la nécrose pancréatique et la distribution du liquide autour du pancréas et du rétropéritoine (Figure 1).
2. Après une induction d’anesthésie réussie, positionnez le patient dans la position de décubitus latéral droit, élevez le pont de la hanche et effectuez un drapage de routine.
3. Disposez le trocart à trois ports comme dans la chirurgie surrénalienne rétropéritonéale laparoscopique⁸. En bref, faites une incision cutanée de 2 cm de long sous la ligne axillaire postérieure gauche et le bord des côtes à l’aide d’un scalpel. Séparez le tissu sous-cutané et les muscles avec les doigts, étendez les doigts pour écarter le fascia lombaire et le péritoine et élargissez l’espace rétropéritonéal.
4. Placez un trocart de 10 mm, un trocart de 5 mm et un autre trocart de 10 mm à 2 cm au-dessus de la crête iliaque sur la ligne médiane gauche, en dessous de la ligne axillaire antérieure gauche et à 2 cm au-dessus de l’épine iliaque sur la ligne médian-axillaire gauche, respectivement. Injectez du gaz CO₂ et maintenez la pression du gaz à 12 mmHg. La distribution du trocart est illustrée à la figure 2.
5. Explorez les tissus rétropéritonéaux par laparoscopie, en utilisant une méthode de dissection nette pour dégager le tissu adipeux périrénal et exposer le fascia périrénal à l’aide d’une pince de dissection et d’un scalpel à ultrasons.
6. Sur le côté latéral de la réflexion péritonéale, utilisez un scalpel à ultrasons pour ouvrir le fascia périrénal. À l’aide d’un appareil d’aspiration et d’une dissection contondante, vous pouvez accéder à l’espace périrénal entre le côlon descendant et le rein gauche. En raison de l’inflammation et de l’œdème dans l’espace périrénal, le processus est sujet aux saignements. Utilisez l’électrocoagulation bipolaire et un scalpel à ultrasons pour obtenir l’hémostase.
7. Inciser le fascia rénal antérieur et étendre l’espace frontal rétropéritonéal du rein (Figure 3). Aspirez le pus et envoyez une partie de l’échantillon pour la culture bactérienne. Élargissez l’incision, pénétrez dans la cavité de l’abcès et retirez le tissu nécrotique noir avec précaution et à plusieurs reprises à l’aide d’une pince à tissu (Figure 3).
8. Rincez la cavité de l’abcès avec une solution saline de peroxyde d’hydrogène-povidone iodée-normale, dans cet ordre, jusqu’à ce que le liquide de rinçage devienne relativement clair.
9. Pour obtenir une hémostase complète dans la zone chirurgicale, placez des tubes de drainage sous et à l’avant du pancréas et faites passer les tubes à travers les ponctions abdominales (Figure 2).
10. Après avoir confirmé qu’il n’y avait pas de saignement au site d’incision, retirez les trocarts, suturez par intermittence les incisions avec des sutures en soie 4-0 et mettez fin à la chirurgie.

4. Prise en charge postopératoire

1. Compte tenu de la gravité et de la mortalité élevée de la pancréatite nécrosante, transférer les patients à l’unité de soins intensifs (USI) pour une observation plus approfondie après la chirurgie.
2. Sur la base des résultats de la culture bactérienne, instaurer un traitement antibiotique approprié en fonction de la bactérie identifiée et de son profil de sensibilité.
   1. Administrez l’antibiotique choisi à intervalles réguliers, tel que prescrit par le médecin traitant. Pendant ce temps, surveillez périodiquement les taux sériques de procalcitonine, un biomarqueur de l’infection bactérienne, avec des tests sanguins. Poursuivez le traitement antibiotique jusqu’à ce que ces niveaux reviennent à la normale, indiquant la résolution de l’infection. Toutes les procédures ont été effectuées conformément aux protocoles et aux lignes directrices établis pour la prise en charge des infections bactériennes⁹.
   2. Administrer des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) par voie intraveineuse pendant au moins 1 semaine avant que les patients ne passent aux IPP oraux (dose unique) pendant 4 semaines. En cas de complications telles que des saignements gastro-intestinaux ou intra-abdominaux, prolongez la durée de l’utilisation des IPP par voie intraveineuse.
3. Effectuer un lavage péritonéal quotidien avec 3000 à 6000 mL de solution saline normale avec une faible aspiration centrale à pression négative, en veillant à ce que les tubes de drainage ne soient pas obstrués.
4. Récupérer les patients d’un régime liquide 24 heures après la chirurgie, en progressant progressivement vers un régime régulier basé sur la récupération de la fonction gastro-intestinale. Portez une attention particulière au maintien de la régularité des selles.

5. Procédures de suivi

1. Effectuer des visites ambulatoires et des entretiens téléphoniques à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an après l’opération.
2. Lors du suivi, évaluez le régime alimentaire et les changements de poids du patient et planifiez des examens, y compris une TDM abdominale améliorée, une numération globulaire complète, une PCT, des enzymes pancréatiques et une fonction hépatique.

Résultats

Au total, six patients ont reçu ce traitement chirurgical (tableau 1). En préopératoire, tous les patients ont été évalués en fonction des taux de PaO₂/FiO₂, de pression artérielle systolique et de créatinine, et on leur a attribué un score Marshall modifié^{de 10} et des scores APACHE II (tableau 2). Tous les patients ont subi une intervention chirurgicale en douceur et la durée de l’opération a ...

Discussion

Le moment optimal de l’intervention chirurgicale pour le SAP fait l’objet d’un débat permanent. Dans le passé, on supposait que l’intervention chirurgicale était effectuée immédiatement après l’apparition d’une nécrose liée à une infection pancréatique. Cependant, depuis 2000, un nombre croissant d’experts ont suggéré que le moment de l’intervention chirurgicale pour le SAP devrait être repoussé autant que possible 11,12,13.

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Dissecting forceps	KANGJI	ZP485RB 330mm×Φ5
Drainage tube	Kang-Li	QH-F28
Grasping forceps	KANGJI	ZP531RB 330mm×Φ5
Laparoscope	STORZ	26003BA
Normal Saline 3000ml	Ke-Lun	3000ml:27g
Suction and Irrigation	KANGJI	Φ5/Φ10×330mm
Suture	ETHICON	SA86G
Trocar	KANGJI	ZP015RN Φ5.5/ ZP018RN Φ12.5
Ultrasonic knife	An-He	AH-600
Veress needle	KANGJI	ZP001RN Φ2.5×100mm