9.4 : הנחיות לתיעוד סיעודי I

תיעוד ודיווח איכותיים חולקים מאפיינים חיוניים המבטיחים שהם משאבים מעשיים ובעלי ערך עבור המשתמשים בהם. מאפיינים אלה הם:

עוּבדָתִי:

הנקודות הבאות מדגישות את המשמעות של שמירה על תיעוד מדויק ולא משוחד בתחום הבריאות.

• רישום עובדתי כולל מידע תיאורי ואובייקטיבי מתצפיות ומדידות ישירות, המכסה את מה שאחות רואה, שומעת, מרגישה ומריחה.
• מומלץ להשתמש בפרטים ספציפיים וניתנים למדידה, הימנעות משימוש במונחים מעורפלים כמו "נראה" או "לכאורה" לצורך בהירות ודיוק.
• תיעוד אובייקטיבי כולל גם תצפיות על התנהגויות של מטופל, המדגיש את הצורך להימנע מפרשנויות סובייקטיביות. במקום לציין פשוט שמטופל "נראה חרד", הקטע מספק סימנים קונקרטיים של חרדה, כמו דופק מוגבר, קצב נשימה גבוה ואי שקט מוגבר.
• נתונים סובייקטיביים מוגבלים להצהרות המטופל, אשר יש לתעד מילה במילה במרכאות בכל הזדמנות אפשרית.
• מומלץ להשלים נתונים סובייקטיביים במידע אובייקטיבי כדי לספק הבנה מקיפה יותר של מצבו של המטופל ולשפר את האיכות התיאורית של התרשים.

מְדוּיָק:

• ההיבט המכריע של דיוק בתיעוד שירותי בריאות חיוני למדידות מדויקות. מדידות מדויקות תורמות לדיוק, כגון ציון "צריכה, 360 מ"ל מים" במקום אמירה כללית יותר כמו "המטופל שתה כמות מספקת של נוזל".
• תיעוד מדויק כרוך במתן תיאורים מפורטים, כגון ציון המידות המדויקות של פצע בבטן בסנטימטרים ופירוט מצבו עם תיאורים לעומת אי בהירות.
• תיעוד ברור הוא תמציתי ומונע מילים מיותרות ופרטים לא רלוונטיים. זה גם מקל על תקשורת יעילה בין אנשי מקצוע בתחום הבריאות. מידע מיותר על המטופל, כגון "המטופל צופה בטלוויזיה", נחוץ רק אם הוא משפיע על מצבו ותוכנית הטיפול שלו.
• בטיחות המטופל מתאפשרת על ידי הימנעות משימוש רשלני בקיצורים בתוך הרשומה הרפואית. מומלץ לאיית קיצורים כאשר מתעורר בלבול כדי למזער שגיאות ולהשתמש רק בקיצורים מאושרים.
• איות מדויק בתיעוד שירותי בריאות מודגש כדי למנוע פרשנות שגויה, במיוחד עבור מונחים עם פוטנציאל לבלבול.
• תמלול מדויק של תרופות על ידי ספקים הוא קריטי כדי למנוע טעויות, במיוחד עם תרופות שנשמעות דומות או דומות באיות. שיטות עבודה מומלצות נוספות לתיעוד כוללות היכרויות עם כל הערכים וחתימה בשם מלא ואישורים מקצועיים.
• הגדרת יחידות מדידה היא קריטית. הבדלים בין סנטימטרים לאינץ' או פאונד וק"ג עלולים לגרום למטופל במינון יתר או במינון נמוך ולגרום לפציעה או למוות.

שימוש מתאים בקיצורים:

• שימוש זהיר בקיצורים חיוני כדי להפחית את הסיכון לבלבול או פרשנות שגויה בתקשורת בתחום הבריאות. למרות שראשי תיבות מקלים על תקשורת יעילה, שימוש לרעה בהם עלול לגרום לשגיאות משמעותיות.
• לדוגמה, קיצור של "יחידה בינלאומית" כ-IU במקום כתיבת הביטוי כולו עלול להתפרש בטעות כ-IV (תוך ורידי), שעלול לגרום לשגיאות תרופתיות חמורות. דיוק בקיצורים חשוב ביותר כדי להבטיח שיטות עיסוק מדויקות ובטוחות.