תגובותיהם גזע-ממקמים מונחה Calcar גזע קצר הכולל היפ שכיחיםהחלפת

Summary

פרוטוקול זה מתאר את טכניקת הסיבוב-the-corner את תגובותיהם הגזע-מיקום מונחה calcar גבעולים קצרים לצד calcar המדיאלי, בהתאם לרמת osteotomy. זה שונה קונבנציונלי שכיחיםהחלפת היפ הכולל וכוללת עקומת למידה.

Abstract

עצם - ו ברקמות הרכות ממעט גבעולים קצרים משמשים יותר ויותר שכיחיםהחלפת היפ הכולל (תה). עם זאת, ישנם מגוון רחב של דגמים של גבעולים קצרים, שונות עיצוב של הפונקציה. Calcar מונחה גבעולים קצרים מספקים של עקמומיות אנטומי באזור calcar המדיאלי, לפיכך, מיצוב זה נעשה בנפרד לצד calcar בטכניקת "סיבוב--בפינה". בהתאם לרמת osteotomy של הצוואר, נובעת ניתן ליישר באופן אינדיבידואלי פס גדול של anatomies וארוס - ו valgus. זה שונה קונבנציונלי שכיחיםהחלפת היפ הכולל וכוללת פוטנציאל עקומת למידה חמורים. בהתחשב בכך מגוון מעולה caput-collum-diaphyseal (CCD)-זוויות יכולים להישמר, השחזור של קיזוז femoro-מרחשתי יכולה להיות מושגת דווקא. עם זאת, וארוס נרחב במיוחד - והמיקום valgus העלה חששות לגבי יציבות ובניה העצם. המטרה של היד היא להציג לראווה את הטכניקה השרשה מונחה calcar THA קצר-גזע, כדי לסכם תוצאות קליניות רדיולוגי לטווח קצר.

Introduction

מודרני calcar מודרך קצר-גבעולים היו בשימוש יותר ויותר בשנים האחרונות¹ב- THA. חדש calcar מונחה, metaphyseal עגינת קצר-גבעולים מתגלים שמתמקדות, שמוטב עצם^2,3, ובכך מאפשר מינימלית פולשנית (MIS) טכניקות וגישות להיות, ברקמות הרכות והשרירים הוחלו בהצלחה⁴ .

היתרונות האפשריים של מונחי calcar THA קצר-גזע יכול להתבצע באמצעות טכניקה השרשה מיוחד, שונה טכניקות שגרתיות עם עיצובים ישר-גזע מסורתיים. ההיבט החשוב ביותר, בהקשר זה, הוא עקמומיות אנטומי, אשר הותאם מ calcar. המיקום של הגבעול מלווה את האנטומיה בודדים לצד העקומה calcar, מתיר את ההשרשה בפעוט⁵. יישום הטכניקה שנקרא "סיבוב--בפינה", אזור תל הירך גדול והכי שרירי העכוז, שניתן לוותר עליו כמעט לחלוטין².

THA המודרנית תלויה ברובה שימור מוצלחת של הגיאומטריה היפ. שחזור מדויק של האנטומיה מפרק הירך הוא קריטי עבור התוצאה הקלינית. ההיסט femoro-מרחשתי נכנס יותר ויותר פוקוס⁵. היסט מופחת עלול להוביל אי ספיקה gluteal יחד עם חוסר יציבות של מפרק הירך, סיכון מוגבר של פריקה^6,7. מצד שני, עלייה הסטה חמורה יכולה לגרום דלקת trochanteric. לאור ממצאים אלה, נראה שיש שינויים בלתי רצויה של היסט הרלוונטיות הקלינית נהדר.

שחזור של ההיסט הירך תלויה מאוד היכולת לשכפל CCD-זוויות שונות⁸. עם זאת, valgization נמצאה להיות הגורם המגביל בבניה מוצלחת של הגיאומטריה היפ רבות נובעות עיצובים, גורם אורך הרגל מוגברת⁹והיסט מופחת. השחזור של CCD-מזוויות שונות, בהקשר זה, נראה המפתח כדי להשיג את retainment של האנטומיה היפ.

ב מונחה calcar THA קצר-גזע, יישור גזע יכולים להיות אינדיווידואליזציה, אשר תומך שחזור מוצלח של היסט הירך⁸. המנחה את הגבעול לצד calcar, המיקום של הגזע של עצם הירך proximal תלויה רמת כריתה בצוואר הירך. בהתחשב עם האנטומיה וארוס שישנו, כריתה גבוהה גם תוצאות בעמדה וארוס של השתל, שמירה על היסט הירך גדול. מצד שני, בהתחשב עם האנטומיה valgus שישנו, כריתה נמוכה תוצאות בעמדה valgus, גורם קטן הירך היסט¹⁰ (איור 1; איור 2).

כתוצאה מכך, טכניקת ההשתלה בפעוט הציג מאפשר שחזור רחב של זוויות-CCD, ובכך מאפשר של שימור מדויק של הגיאומטריה היפ. הטכניקה הציג שונה קונבנציונלי שכיחיםהחלפת היפ הכולל וכוללת פוטנציאל עקומת למידה חמורים.

Protocol

המחקר הציג בוצעה בהתאם כל הנחיות מוסדיים, לאומי, הבינלאומי לרווחת האדם. סקירה מוסדיים לאישור מועצת המנהלים התקבל.

1. מקם את החולה במצב פרקדן על תקן הפעלה שולחן עם שתי תמיכות הרגל נפרדים. לאפשר את חולשת הרגליים להישאר נייד.
2. להחיל סטנדרט כיסוי סטרילי מתאים הגישה גישה antero-לרוחב במצב פרקדן.
3. מעט להגמיש את הצד חולשת באמצעות גליל הברך. בנוסף, hyperextend contralateral לוואי בערך 15° להכנת הירך.
4. אתר הקצה של הירך, כמו גם את הכסל הקדמי על ידי מישוש הגשה התמצאות.
5. ביצוע החתך בעור באמצעות סכין כירורגית (6-12 ס מ, תלוי באנטומיה של המטופל) ממורכז על קצה הירך מכוון הכסל הקדמי מעל מחצה intermuscular בין העכוז את העכוז האמצעי של fasciae טנזור מותח המחתלה הרחבה.
6. לאחר החיתוך של שומן תת עורי, השתמש רטרקטורים עור שני anteriorly ו posteriorly. פתח fascia ללא גרימת נזק מותח המחתלה הרחבה fasciae טנזור.
7. עמום באמצעות האצבע המורה, דוחף את שרירי העכוז posteriorly ללא נזק.
8. לחשוף את הקפסולה משותפת באמצעות רטרקטורים שלושה.
9. לבצע את capsulectomy לצד בצוואר הירך.
   הערה: אין ניתוח חדה של כל שריר, בפרט שרירי העכוז, יש צורך.
10. לאחר הסרה של הקפסולה משותפת הקדמי, לחשוף את צוואר הירך על מנת לבצע את osteotomy על ידי הצבת שני מול רטרקטורים מעוקל intracapsular בצוואר הירך (איור 1).
    הערה: הצעד החשוב ביותר בההשתלה של גזע קצר מונחה calcar הוא הבחירה של רמת הפרט osteotomy. בדרך זו, מיצוב-גזע יכול להיעשות באופן אינדיבידואלי עם מבחר גדול, וכתוצאה מכך רוחב פס גדול של מצלמות-זוויות מחדש (איור 2; איור 3). כתוצאה מכך, תכנון לפני הניתוח היא חובה כדי להציג את רמת המדויק (איור 4: הקו האדום (OL: רמת osteotomy)).
11. לאוריינטציה של המנתח, כדי לקבוע את מידת osteotomy, לבצע מישוש של תל הירך לסר, את piriformis פוסה. אם עמדה valgus רצוי לפי האנטומיה שישנו, לבצע את osteotomy רחוק על-ידי resecting רוב בצוואר הירך (איור 5a). על מנת ליישר את הגבעול בעמדה וארוס, נכרות הציר הקרוב, שמירה על רוב בצוואר הירך, על-פי ממושכות התכנון (איור 5 c). אורך הרגל והיסט הירך ובכך יכול להישמר בדיוק (איור 5).
12. לבצע את osteotomy (איור 1) וסיבוב חיצוני חלש של הרגל חולשת על פי התכנון לפני הניתוח באמצעות מסור נדנוד להבים זמן נוקשה.
13. הסר את ראש הירך מרחשת באמצעות the חולץ ראש הירך. כדי להגן על העכוז האמצעי את העכוז, במקום "Langenbeck"-מפסק medially ומשוך הציר הקרוב.
14. במהלך הכנת מרחשתי, להוסיף "Steinmann"-סיכה בקצה הפרוקסימלית של מרחשת להגן על שרירי העכוז.
15. לחשוף את מרחשת באמצעות שתי תמציות.
16. שתל רכיב מרחשתי לפי התכנון לפני הניתוח ובהתאם אנטומיה הפרט של המטופל.
17. להכנה הירך, הסר תחילה את הברך רול ואת hyperextend הרגל contralateral כ 15°. עכשיו לבצע סיבוב חיצוני 90° ועד למקסימום של 90° כיפוף של מפרק הברך. יש עוזר להחזיק את הרגל של הנושא על ההסתמכות מקסימלי (בערך 40°).
18. הצב רטרקטורים שני בצד המדיאלי בצוואר הירך הפרוקסימלית ואת הציר הקרוב בקצה האחורי (המדיאלי) בקליפת המוח בצוואר הירך. יש להימנע ממגע הירך, כדי למזער את הסיכון לפגיעה אפשרית העצם ולתוספת שריר.
19. החל הטכניקה "סיבוב-the-corner" כדי לפתוח את עצם הירך proximal לצד calcar עם שיכר הפתיחה מעוקל.
    הערה: את ישבנה מבנים כגון את הירך או האגסיים אינן מושפעות.
20. לנהוג משופי עם הידית מעוקל בעדינות מיוחד בצורת השתל, בסדר עולה גדלים באמצעות פטיש על מנת להכין עצם הירך הפרוקסימלית ואת התעלה הירך עד קשר קורטיקלית, התקף יציבה ו מילוי נגישים. שימו לב כי ידית כפול rasp מינימלית פולשנית ההסטה זמין. ביצוע ההוספה בהדרכת את calcar בטכניקת "סיבוב-the-corner" (איור 6).
21. בחר באחד משני קונוסים הניסיון זמינים לגירסאות שונות היסט (אופסט סטנדרטי, לא לרוחב) על פי התכנון לפני הניתוח.
22. להעריך fluoroscopy פוסט ניתוחית של שימוש intensifier תמונה דיגיטלית לאחר הוספת ראש משפט וביצוע ירידה הניסיון להשוות את מיקום rasp (שתל הניסיון) תכנון לפני הניתוח (איור 7). ביצוע של radiograph קדמי-את ישבנה. למסך את המטוס השני, גם לבצע radiograph מבט צירי. לבצע התאמות, במידת הצורך.
    הערה: להגיע קורטיקלית קשר חיוני לגבי הסיכון של שקיעה לאחר הניתוח. להימנע undersizing! (איור 8)
23. להסיר את השתלים הניסיון והכנס את השתל סופית המכיל את הגירסה היסט שבחרת באמצעות impactor שתל מיוחד. שימו לב כי הגזע המקורי מיישרת את עצמה בדיוק כמו rasp הניסיון (איור 9).
24. לאחר ההפחתה הסופי על-ידי החלת צירית מתח בשילוב עם הסיבוב הפנימי של הרגל, להשלים את ההליך על-ידי סגירת הפצע סטנדרטי.
25. ברוב המקרים, מאפשרים נשיאת משקל מלאה לאחר הניתוח באמצעות קביים 2 תחת מעקב פיזיותרפיה מתחיל 4 שעות לאחר הניתוח.
    הערה: חולי כבד, יציבות ראשי יכול להיות לקוי, לפיכך, פרוטוקול נושאת משקל שתישמר בהתאם.
26. לספק משככי כאבים בהתאם לחומרת הכאב מוקלט, שאינן סטרואידיות-אנטי-דלקתיות-תרופות (NSAID) למניעת התקשות הטרוטופי, טיפול מונע תרומבואמבוליים ורידים.

תוצאות

מספר תוצאות לטווח קצר של הגזע-הקצר ובדוקים בעבר פורסמו, בעיקר הנובעים ממחקר תצפיתי מתמשך של המחבר מוסד^{2,8,11,12, 13,14,15,16}. בטכניקה שהוצגו מחדש של קיזוז femoro-מרחשתי שונים יכולה להיות מושגת בדיוק⁵. במיוחד את היכולת לשמר את הזווית-CCD שישנו מאפשר פיזיולוגיים הגיאומטריה היפ retainment⁸. לאחר שנתיים, היו רק כמה רדיולוגי תיקונים קטנים, כגון מתח-הגנה, קורטיקלית היפרטרופיה ברור¹⁴. הטכניקה מינימלית פולשנית גרם שקבענו נמוך הטרוטופיות ossifications¹¹. לכן, שיעור ואובדן של עירוי דם נשאר בשיעור נמוך לעומת טכניקת ההשתלה באמצעות גבעולים ישרים קונבנציונאלי¹⁷.

תוצאות קליניות מצוינות הובילו מוצלחת השימוש בטכניקה זו חד-שלבית-THA קצר-גזע-דו צדדיים-². עין-קל-רנטגן-ניתוחים "רכיב הירך ניתוח" (EBRA-FCA) של השתל הציג הראו של שקיעה צירית הראשונית מוגברת במיוחד בחולים כבד ופעיל זכר, נתן כל משקל הנושאת במשככי, עם זאת, ללא כל לתוצאות הקליניות בתחילת שלב^13,15. במיוחד הגבעולים כי מיושרים התנוחה valgus לגרום מוגברת שקיעה מוקדם, אבל קשר קורטיקליים undersizing ובלתי מספקת רוחבית, לזהות את הגורם העיקרי¹⁸.

איור 1: Osteotomy בצוואר הירך. Osteotomy נעשית על-פי התכנון לפני הניתוח. הרמה של osteotomy נקבעת לפי palpating את תל הירך לסר, קצה הירך, הגשה הפניה. מ-^2,4.

איור 2: מיצוב Valgus. הגבעול מיושר בתנוחה valgus בעקבות osteotomy נמוכה.

איור 3: מיצוב וארוס. הגבעול מיושר בתנוחה וארוס בעקבות osteotomy גבוהה.

איור 4: תכנון לפני הניתוח. כחול: תבנית של calcar מודרך קצר גזע; אדום: תבנית של גביע מלט-פחות. רמת osteotomy נקבעת על פי ממושכות התכנון (הישן). . Intraoperatively, לגובה הכתף לרוחב של השתל משמש גם התמצאות (SH). והכי חשוב הגזע חייב להיות מוגדלים עד קשר קורטיקלית רוחבית (CC).

איור 5: פרטנית רמה של יישור osteotomy ואת גזע. המיקום של הגזע של עצם הירך proximal תלויה רמת כריתה בצוואר הירך. בהתחשב עם האנטומיה וארוס, כריתה גבוהה תוצאות גם עמדה וארוס של השתל, שמירה על הירך גדול של היסט (c). מצד שני, בהתחשב עם האנטומיה valgus, כריתה נמוכה תוצאות בעמדה valgus, גורם קטן הירך היסט (). ^{10 , 12} . מ. Kutzner et al. ² אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

איור 6: טכניקת הסיבוב-the-corner. הכניסה נעשית לצד calcar המדיאלי, לא משפיע על מבנים לרוחב. במיוחד את הירך, שרירי העכוז שניתן לוותר עליו. מ. Kutzner et al. ² אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

איור 7: fluoroscopy פוסט ניתוחית. לאחר השלמת הפחתת הניסיון, ההערכה של פוסט ניתוחית רדיוגרפיה ב שני מטוסים באמצעות intensifier תמונה דיגיטלית להתייחס חובה היכולת להשוות את מיקום rasp (שתל הניסיון) תכנון לפני הניתוח. לאחר מכן ניתן לבצע התאמות אפשריות. מ. Kutzner et al. ² אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

איור 8: דוגמה undersizing. לא מספיקות קשר בקליפת המוח, undersizing (א) תוצאות שקיעה העוקבים להמשך טיפול 2 לשנה (b). אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

איור 9: השרשה של גזע המקורי קצר מונחה calcar. המקור שתל עמדות עצמה בדיוק כמו rasp המשפט. מ. Kutzner et al. ²

איור 10: דוגמאות של היסט-שחזור וארוס-בירכיים עם שונה נובעות סוגי. (, b) היסט-שחזור אינה יכולה להיות מושגת בשל diaphyseal אנקורג ' ו עיצוב של גבעולים ישרים קונבנציונלי. (ג) וארוס-יישור קצר מונחה calcar גזע משיגה שחזור מדויק של היסט. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

איור 11: דוגמה fluoroscopy פוסט ניתוחית של שני מטוסים. נוף אקולוגיה (); מבט צירי (b). גבעולים קצרים תמקם את עצמם כמעט באופן אוטומטי לאורך anteversion, הטיה קדמית של עצם הירך proximal שישנו. לפיכך, היסט הקדמי גם ניתן לשחזר. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

Discussion

Calcar מונחה גבעולים קצרים מספקים יתרונות רבים ב- THA המודרני לעומת גזע ישר קונבנציונאלי, בעיצובים מעקב לטווח קצר. עם זאת, רק כמה תוצאות מתפרסמים לגבי מעקב אמצע - ארוכת.

עקב קצר ומעוקל עיצוב מונחה calcar גבעולים קצרים, ההשתלה שמוטב ברקמות הרכות נראה טכנית קלה. עם זאת, טכניקת ההשתלה בפעוט דורש ידע ברורים לגבי המאפיינים של וארוס שונים - מיצוב valgus. עקומת למידה חמורים חייב להילקח בחשבון.

שינויים, פתרון בעיות:

בהתחשב במיקום תגובותיהם של גבעולים קצרים מונחה calcar, ההכנה של תכנון לפני הניתוח הוא בהחלט חובה⁸ (איור 4). מלבד הזיהוי של גודל השתל הנכון, במיוחד את היישור של הגזע יחד עם הרמה הרצויה של osteotomy יכול להיקבע. . Intraoperatively, באמצעות rasp למשפט, מוספים את לאחר הפחתה של הירך שהשוואה תכנון לפני הניתוח יכול להיעשות על-ידי ביצוע fluoroscopy פוסט¹⁹ (איור 7). הכתף לרוחב של השתל משמש אוריינטציה לגבי אורך הרגל.

מגבלות של הטכניקה:

חקירות מציע של הפס הרחב של שונה מפרק הירך anatomies שלמאחה מחדש באמצעות גבעולים קצרים מונחה calcar^5,8 (איור 2; איור 3). מחקרים קודמים חקרו את התוצאה של מקיף וארוס - ו גזע valgus יישור¹⁰. לאחר שנתיים ללא ניתוח התיקון היה צורך, הקצב של שינויים רדיוגרפי המציין מתח חריג התפלגות סך הכל היה נמוך. עם זאת, במיוחד עבור valgus-ירכיים שקיעה התחלתית בולטת נצפתה¹⁰.

במיוחד עבור לתקלה וצעיר מנתחים הטכניקה הציג עשוי לבוא עם החסרונות רצויה.

משמעות לגבי שיטות קיימות:

טכניקת ההשתלה מונחה calcar גבעולים קצרים עם הצוואר בפעוט כריתה שונה ממה נובעת קונבנציונאלי ישרים, בטוח resecting וצוואר צוואר שמירה קצר-גבעולים. הגבעולים קונבנציונאלי ישרים מספקים anchorage diaphyseal יחד עם רמה בעיקר מתוקננת של osteotomy בצוואר הירך. האנטומיה היפ שישנו יכול יורכבו רק באמצעות offset-גרסאות שונות של השתל⁵. ב- anatomies וארוס נרחב לדוגמה, זה לעתים קרובות אינה יכולה להיות מושגת כראוי (איור 10). Valgization כבר מצאו להיות הגורם המגביל בבניה מוצלחת של הגיאומטריה הירך גם בעיצובים רבים הקודם קצר-גזע, גורם מופחתת ברגל נגדית ולא מוגברת אורך⁹.

שלבים קריטיים בתוך הפרוטוקול:

השלב הקריטי ביותר מורכב בבחירת הרמה הנכונה של osteotomy. יתר על כן, כדי intraoperatively כראוי לממש את התכנון לפני הניתוח, נדרש אישור שימוש fluoroscopy.

נתון של קיצור אורך הגבעול מונחה calcar THA קצר-גזע, יציבות הראשי גורם העלול להיות חששות¹⁸. סוג קיבוע השולט הוא metaphyseal עיגון, בהתבסס על העיקרון fit-מילוי. עם זאת, בשל האפשרות של מיצוב תגובותיהם של הגזע-עיצובים אלו, הסוג של עיגון עשויים להיות שונים במובהק. וארוס יישור 3 נקודות עיגון נפוץ קשר קורטיקלית קליפת לרוחב של הצוואר resected חלקית, calcar המדיאלי של קליפת לרוחב על קצה הגבעול. עם זאת, תלוי מיקום ושינוי, ובמיוחד במערך נרחב valgus, anchorage diaphyseal בולטת הוא אפשרי¹⁰. במקרים אלה, איש קשר קורטיקלית מושגת בצורה מאובטחת אל קליפת המוח לרוחב הדיסטלי, כמו גם קליפת המדיאלי דיסטלי היא קריטית. בעמדה valgus איש קשר קורטיקלית חסר של הקצה נצפתה לעתים קרובות הקולקטיבי מוקדם כולל את עקומת למידה, במיוחד במקרים של undersizing. לכן, מנתחים צריך לקחת בחשבון, כי במיוחד באזור הירכיים valgus, undersizing מלווה עם חוסר קשר קליפת לרוחב, עלול לגרום לחוסר יציבות ראשונית, השתל עוקבות micromovement¹⁰. השימוש fluoroscopy פוסט ניתוחית כדי לזהות undersizing של הגזע ולכן מומלץ מאוד¹⁹.

התיאור הנוכחי של הטכניקה, לגבי שחזור של היסט, מתייחס רק ניתוח דו מימדי. עם זאת, בהתחשב צוואר הירך יתרת חלקית, גבעולים קצרים למקם את עצמם כמעט באופן אוטומטי לאורך anteversion, הטיה קדמית של עצם הירך proximal שישנו. בפרט וארוס-בירכיים, זה מוביל הטיה קדמית ברורים בתוך המטוס צירית עם הקצה של הגזע מיקומו anteriorly (איור 11). לפיכך, היסט הקדמי ניתן יורכבו גם כן. ניטור נוסף של הדור החדש הזה של גבעולים קצרים, השרשה הטכניקה ב אמצע - ארוכת המעקב הוא חובה.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
optimys short stem	Mathys Ltd., Switzerland		Implant