סינגיזינג אנדוסקופי עם קציר וריד לשיפור איכות השתל וריד הגדול מהרגל התחתונה

Summary

המוצג כאן הוא פרוטוקול לקצירת וריד אנדוסקופי מהרגל התחתונה, אשר ניתן להציג בבטחה בהשתלת עורק כלילי שגרתית. שתלי וריד להציג איכות השתל מעולה בעקבות פרוטוקול זה מתוקננת עם מיקום של הרגליים, גישה פולשנית מינימלית לווריד, ו הקציר אנדוסקופית ורידים אנאליים.

Abstract

לקצור אנדוסקופית של שתלים אוטומטיים עבור השתלה מעקף עשוי להיות אסטרטגיה אופטימלית התייחסות השתלת איכות מעולה מופחתת סיבוכים הפצע שלאחר הניתוח. פרוטוקול מתוקננת זה עבור קצירת ורידים אנדוסקופית (EVH) מהרגל התחתונה יש את הפוטנציאל להיות מוצג השתלה שגרתית עורק כלילי מעקף (CABG). חולים שעברו ניתוח CABG ממוקמים על שולחן כירורגי עם שני גלילים נוספים קצף מתחת לרגליים המורחבת, המאפשר EVH בכיתה התחתונה מהרגל. לאחר גישה כירורגית פולשנית מינימלית דרך טכניקת קציר הווריד המגשר, ניתוח אופטי אנדוסקופי מוכנס לתוך הפצע. הספינה הראשית והענפים הצדדיים משולטים בבקרה אופטית רציפה על מצב איכות הווריד וערוץ העבודה. לאחר מכן מוכנס מפסק אופטי אנדוסקופי עם מכשיר חשמלי פנימי להפרעה מדויקת, בטוחה ומגנה על רקמות של ענפים צדדיים. לאחר שחרורו של הווריד, הספינה מנותקים הנמצאים בראש ובקצה המרוחק תחת שליטה אופטית, אוחזרו מן הפצע, ולאחר מכן הסמיק וסומק עם תמיסת מלח heparinized. לבסוף, כל הענפים הצדדיים של שתל הווריד הם חתוכים כפולה. היסטולוגיה כלי הדם מנותח במבחר אקראי של דגימות וריד. לאחר החלת פרוטוקול EVH מתוקננת זה, עקומת הלמידה הוצגה כתלולה, ואיכות השתל הספיקה להשתלת עורק כלילי בכל מקרה. לא הייתה המרה לקציר כירורגי וסיכונים נמוכים לנזק לרקמות ולדימום. מיצוב הרגליים והסינג EVH עם קצירת וריד בגישור הצלחה פרוצדורלית ושיפור איכות השתל. בידיים שלנו, בכיתה EVH מן הרגל התחתונה היה ריאלי, הוכחת לנתיחה ישירה השתל כמו גם מאקרוסקופי הולם ואיכות השתל מיקרוסקופיים עם שנשמר השלמות אנדותל. לסיכום, הטכניקה הציג הוא בטוח, מראה וריד מעולה אוטומטי השתל איכות, וממחיש היתכנות עבור בחירה ודחיפות מבודד CABG ותרחישים משולבים CABG.

Introduction

פתוח atraumatic "מגע נמוך" ו "ללא מגע" טכניקות פותחו במשך השנים לאסוף ורידים saphenous בניתוח מעקף עורק כלילי (CABG) או השתלת מעקף היקפי, הפקת שתלים עם תקינות אנדותל מעולה לטווח ארוך התמדה. עם זאת, סיבוכים הפצע להישאר בעיה גדולה בעת שימוש בטכניקה פתוחה, במיוחד שמנים, סוכרת, ורידים כרוניים מחסור בחולים^1,2,3,4. השאלה נובעת כיצד רופאים יכולים לקצור את הווריד saphenous עם איכות השתל אופטימלית וסיכון מופחת לסיבוכים הפצע. טכניקות לקצירת ורידים אנדוסקופית (EVH) הוכחו כחסכוניות, ופרמטרים של תוצאה קלינית מקבילים לטכניקה הפתוחה. עם זאת, אסטרטגיות הגנה על שלמות האנדותל, מבנה היסטולוגית, ותפקוד פיזיולוגי של שתלי וריד במהלך EVH הם מאוד מוערך על מנת לשמר את איכות השתל אופטימלית². מחקרים שנעשו לאחרונה הציגו השתלה מעולה לאחר קציר פתוח לעומת טכניקות אנדוסקופי⁵. כמו כן, הוכח שטכניקות גישור של וריד יכולות לשפר ישירות את איכות הווריד⁶. לכן, זה שיערו כי השתל וריד לאסוף יכול להיות מתקדם באמצעות הסינג EVH עם הקציר מינימלית פולשנית וריד, מיצוב הרגל ספציפי, וריד בידוד בערוץ עבודה מועט.

עד היום, טכניקות EVH קונבנציונאלי לקציר ורידים הגדול saphenous השתמשו בגישות אנרמה לרגל העליון וגישות נסיגה עבור הרגל התחתונה. עם זאת, יש לנו מגבלות מנוסים של טכניקות אלה ולהחזיק חששות על איכות השתל. וריד saphenous הגדול מן הברך ואת הרגל העליונה חשפו לעתים קרובות סניפים רבים בצד ולעתים הראו בקוטר כלי מורחבים, המוביל לאיכות כלי קיבול ומוטעה של צינור ומטרה שיכול להשפיע לרעה על השתל לטווח ארוך לאחר cabg ו-revascularization שיעור^7,8,9,10. בניסיון שלנו, הגישה EVH נסיגה עבור הרגל התחתונה באופן חוזר הביא באופן חוזר הקיפאון דם ממושך בתוך הכלי (עם מוגבר לחץ דם ורידית עקב שסתומים ורידים סגורים), מוגברת לחץ מכני על הרקמה, דימום, תצורות הטרובוס, נזק שתל, ואיכות השתל לקויי. כתוצאה מכך, זה פרוטוקול מתוקננת פותחה עבור בטוח אנכיתה EVH מן הרגל התחתונה, שילוב שיטת הקציר גישור וריד עבור האתר המינימלי גישה פולשנית עם EVH כיתה בערוץ עבודה tensionless עבור איכות השתלת וריד נאותה.

Protocol

המחקר תואם את הצהרת הלסינקי. הפרוטוקול עוקב אחר ההנחיות של ועדת אתיקה מוסדית עצמאית, והסמנים האנושיים התקבלו לאחר הסכמה בכתב מושכלת (אישור ועדת האתיקה: A 2018-0037).

1. מיקום הרגליים

הערה: קריטריוני הכללת המטופל כללו היסטוריה של מחלת עורקים כלילית עם ציון בחירה/דחיפות לניתוח CABG והצורך בקציר של שתל לפחות מעקף ורידים אחד לחלוטין. חולים עם מחלות כרוניות מתישה, פעולות חירום, הסטטוס לאחר הווריד פקקת, ו נמק רטוב הפעיל היו כלולים. הליכים לפני ואחרי הניתוח היו דומים למחקרים קליניים שתוארו בעבר^12,13. 28 חולים שעברו CABG היו כלולים עבור מסירה אנדוסקופית כלי אנדוסקופי של 30 ורידים הגדול saphenous מהרגל התחתונה לאחר הסכמה בכתב מידע. מנתח לב מוסמך ומנוסה עם הטכניקה (> 200 מקרים) עבור הרגל העליונה להורג EVH הגדולה של ורידים saphenous הגדול מהרגל התחתונה.

1. ארגון התיאטרון הכירורגי
   1. לפני הניתוח, להבטיח מיקום פרקדן של החולה מורדם על השולחן כירורגי בעקבות הליכים סטנדרטיים מוסדיים עבור ניתוח cabg.
   2. הנח את הווריד מקוצר בצד ימין של המטופל. הצב את הצוות הכירורגי והגדר האינסטרומנטלי לניתוח לב בצד שמאל של המטופל. מניחים את ההגדרה האינסטרומנטלית של EVH ליד סוף הטבלה (איור 1, איור 2; ראו טבלת חומרים).
2. מיקום ספציפי של הרגליים
   1. מניחים שני גלילים (אורך: 60 ס מ, קוטר: 12 ס"מ) מתחת לרגליים המורחבות. מניחים את הגלגלת קצף חצי גלילי ממש מעל הברך על מנת למנוע ברכיים מתוחות ונגעים עצביים משותפים. לאחר מכן, במקום אחר מלאה קצף גלילי רולר מתחת גיד אכילס עבור הרים והחוצה מיקום הרגל סובב (איור 1A-D).

2. גישה כירורגית פולשנית לשתל הווריד

1. אתר גישה
   1. השתמש בנהלים מוסדיים סטנדרטיים חיטוי עם Octenidinדיהידרוטסטוסטרון ואחריו כיסוי סטרילי סטנדרטי לתנאים כירורגיים אספטי.
   2. הפוך חתך אחד בעור האורך (אורך: 1.5-2 ס מ) עם אזמל מעוקל (גודל 10) על הרגל התחתונה. התחל את החתך במרחק של בערך אצבע אחת מעל מפרק הקרסול הדמיוני והמשך מקביל לשוליים המדיליים של עצם השוקה (איור 2ג).
2. שיטת איסוף וריד לגישור
   1. השג גישה מינימלית פולשנית הווריד saphenous גדול עם מלקחיים כירורגי, ניתוח מספריים כירורגי, ו עיפרון אלקטרוכירורגית, אם יש צורך בכך. החל מחתך העור, בודד את הספינה 4 ס מ בכל כיוון באמצעות לולאת כלי, מבתר מספריים, מפסק רקמות רך קטן, ו לנגנבק הוק, החלת התקן הגישור וריד הטכניקה (איור 2ג).
   2. בדוק באופן רציף את מצב איכות הווריד ואת רקמת הסביבה תת עורית בערוץ העבודה. המחש בכדי להימנע מפגיעה בעצב הספנובי. להימנע מקציר של ורידים מתקדמים הדליות.
3. רמזים מעשיים
   1. ודא שאצבע קטנה אחת יכולה לגשת בקלות לערוץ העבודה (כיתה). הימנע מחיתוך כירורגי של ענפים צדדיים בשלב זה.

3. בכיתה ה-EVH עם הנתח האופטי

1. החדרת מנתח אופטי
   1. הכנס את הניתוח האופטי על-ידי חיבור אנדוסקופ באורך מורחב (קוטר: 7 מ"מ, אורך: 48 ס מ) למצלמה אופטית ולקצה לחיתוך ממערכת הקציר האנדוסקופית, על פי הוראות היצרן. לחות על הנתח האופטי עם תמיסת מלח המכילה הפארין (כלומר, "יאל" + "הפטיטיס": 5.000 לכל 200 mL).
   2. שים את בלון חוסם מתנפחים (המסופק גם על ידי מערכת הקציר אנדוסקופית ולחות עם הדלקת הכבד) על מנתח אופטי. הכנס בעדינות את הניתוח האופטי (כיתה) ולאחר מכן את הבלון חוסם מתנפחים לתוך הפצע תחת שליטה אופטית קבועה של הווריד (איור 2D-F).
2. חיתוך הווריד
   1. חסימת בלון חוסם מתנפחים עם אוויר בחדר (10 מ"ל). המבול ערוץ העבודה עם CO₂ (זרימה: 5 L/min, לחץ: 15 ס"מ H₂O) ולהצביע על הצוות הרפואי הרדמה. ודא שערוץ העבודה מורחב באמצעות לחץ הגז.
   2. להעביר את הדרך החוצה עד להגיע לסוף המדילי ה, ה, התיכון המדומה של הדיאפהיזיס באמצעות הניתוח האופטי, בעקבות הוראות ́s היצרן. בעדינות לנתח את הכלי העיקרי מרוב הרקמה התת עורית עד השגת זיהוי ברור של ענפים צדדיים.
   3. לקבלת תוצאות אופטימליות, לנתח את הכלי הראשי באמצעות התנועה האנטכיתה של הניתוח האופטי 1) מעל, ואז 2) למטה, כלי הקיבול העיקרי. לאחר מכן, באופן סלקטיבי לנתח את הענפים הצדדיים, עם צד אחד של הווריד שמירה על הרקמה הפריסקולרית ככל האפשר, ואחריו בצד השני (איור 2G-I).
   4. בדוק באופן רציף את מצב איכות הווריד ואת הלחץ המכני בערוץ העבודה. המחש בכדי להימנע מפגיעה בעצב הספנובי. להימנע מקציר של ורידים מתקדמים הדליות.

4. כיתה EVH עם המפסק האופטי

1. החדרת מפסק אופטי
   1. הסר את הנתח האופטי מהפצע. ונתק את קצה הקרע
   2. התאם את בלון החוסם למפסק האופטי וחסום את ערוץ העבודה עם מזרק של 5 מ ל. להרכיב את המפסק האופטי על ידי חיבור אנדוסקופ אורך מורחב למצלמה אופטית מכשיר מפסק מן המערכת לקצירת כלי אנדוסקופי, אשר מסופק עם מכשיר חשמלי דו קוטבי הפנימי (תפוקת הכוח: רמה 3-4).
   3. השתמש בנוזל נגד ערפל לקצה האנדוסקופ (איור 3א-ג). שוב, לחות את המפסק האופטי עם הדלקת והפטיטיס לפני החדרת כיתה באמצעות הבלון החסום.
2. בידוד הווריד
   1. התקדם את המפסק האופטי עד סוף ערוץ העבודה. שחררו את הווריד מן הרקמה התת עורית שמסביב עם מכשיר המדחק והענפים הקוטעים באופן סלקטיבי עם המכשיר החשמלי הדו-קוטבי בצורה רטרוגרדית (איור 3D-F). כאן, יש למקם את מכשיר הקרישה הדו הקוטבי עם הסיומת הקמורה הרחק מכלי הקיבול הראשי.
   2. בדוק באופן רציף את מצב איכות הווריד ואת הלחץ המכני בערוץ העבודה. המחש בכדי להימנע מפגיעה בעצב הספנובי.

5. שליפת וריד לשתל

1. בגימור של EVH
   1. בצע חתך דקירה בעור עם אזמל חד (גודל 11) בקצה המרוחק של הווריד (לגבי כיוון זרימת הורידים). הכנס מלחציים חלקים (אנטומיים) דרך חתך הדקירה והצמד את הווריד תחת שליטה אופטית עם המפסק האופטי.
   2. לאחזר בעדינות את הווריד דרך חתך הדקירה ולנתק אותו באופן פרואני (לגבי כיוון זרימת הורידים). לאחר מכן, להסיר בעדינות את המפסק האופטי דרך בלון חסום במקביל להקל על החלק המרוחק של הווריד (איור 3G). השטף את בועת החוסם ולהסיר אותו מהפצע.
   3. לכבות את CO₂ ולציין את זה הצוות הרפואי הרדמה. בשלב זה, השתמש בקליפים כירורגיים והפסק את הענפים הצדדיים הנותרים לפני האחזור של שתל הווריד, במידת הצורך.
2. סיום איסוף וריד מגשר
   1. לבצע חתך דקירה בעור עם אזמל חד (גודל 11) בקצה הקרוב ביותר של הווריד המבודד כ 3 ס מ מעל מקום הקרסול לדמיין. הכנס מלחציים אנטומיים דרך חתך הדקירה ולאחזר את הווריד למרות העור החתך תחת שליטה דיגיטלית ואופטית. המחש והימנע מפציעה בעצב הסיילי.
   2. ואז, להדק את הווריד תחת ראייה ישירה ולחתוך קרוב (לגבי כיוון זרימת הורידים). לאחר מכן, בעדינות להקל על השתל כולו באמצעות הראשונית מינימלית פולשנית באתר גישה כירורגית ו צינורית בסופו של דבר עם הקצה האבובי 3.0 מילימטר צינורית כלי גמיש (איור 3H).

6. הכנת סופי של שתל הווריד

1. שחרר בעדינות את שתל הורידים המשוחררים עם האנטי-מזרק (במזרק של 10 מ ל) לסירוגין בחיתוך כפול של כל הענפים הצדדיים (איור 3H). בדוק באופן רציף את מצב איכות ולתקן פציעות, במידת הצורך, עם תפרים פוליפרופילן (7-0 או 8-0). לבסוף, את הווריד ואת המנתח הראשי חייב להעריך את איכות השתל של הווריד אנדוסקופית, החלת קריטריונים זהים כפי שהוא מבוצע עבור ורידים שנקטפו על ידי הטכניקה הפתוחה.
2. במקרה הצורך, יש לאחסן את שתל הווריד בתוך מדחס + דלקת לחות בטמפרטורת החדר (RT) לאחסון לטווח קצר. עם זאת, הימנע מפרקי זמן ארוכים יותר של אחסון. ברגע שהצינורית העורקים. למעקף הקרדיו, מושגת

7. סגירת הפצע

1. ליגייט הכלי הראשי בשני קצוות מהודק, כל אחד עם 4-0 polyglactin 910 תפר. . הסירו את המלחציים
2. הכנס ניקוז 10Fr Redon לתוך הפצע (איור 3I). מסדר את הניקוז של רידון עם. תפר של 2-0 פולי אתילן בעור
3. ביצוע כניסה תת עורית הפצע התאיים באתר הגישה הפחות פולשנית עם 2-0 ו 4-0 polyglactin 910 תפרים, בהתאמה. סגרו את שני החתכים הקטנים בקצה הקרוב והמרוחק, עם תפר אחד כל אחד, תפור מקרוב (4-0 polyglactin 910). . לעטוף את הפצעים בפלסטר סטרילי
4. עטוף את הרגל, למעט בחולי. מחלת עורק היקפי

תוצאות

עקומת למידה תלולה הוכח עבור מנתח לב מנוסה ביצוע מבצע EVH של הווריד saphenous גדול מהרגל התחתונה (איור 4). לא היו המרות לקציר כירורגי. עם זאת, היו ארבעה מקרים של פגיעת וריד בתחילת עקומת הלמידה. בשלושה מתוך ארבעת המקרים, הפגיעות הגדולות התרחשו בחלק המרוחק של הווריד בגלל ערוץ עבודה צר ...

Discussion

יש לציין כי אנו מעדיפים התקף כלילי העורק המלא במחלקה שלנו. יש עולה ראיות כי cabg באמצעות עורק החלב הפנימי הדו (IMA) שתלי יכול לשפר באופן משמעותי הישרדות לטווח ארוך של חולים^14,15,16,17. עם זאת, ישנן סיבות חוקיות עבור "יחיד IMA בתוספת...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus)	Dahlhausen, Germany		a
small curved smooth (anatomical) clamps	B. Braun Aesculap, Germany		b
toothed (surgical) forceps	B. Braun Aesculap, Germany		c
surgical scissors	B. Braun Aesculap, Germany		d
holder for scalpel blade (size 10)	B. Braun Aesculap, Germany		e
fine smoth (anatomical) forcep	B. Braun Aesculap, Germany		f
sponge-holding clamp	B. Braun Aesculap, Germany		g
clipping device	Fumedica, Switzerland		h
18 Gauge cannula (Sterican)	B. Braun, Germany		i
light handle	Simeon Medical, Germany		j
needle holder	B. Braun Aesculap, Germany		k
tissue retractor	B. Braun Aesculap, Germany		l
Redon needle	B. Braun Aesculap, Germany		m
adhesive hook and loop fastener	Mölnlycke, Germany		n
extended length endoscope	Karl Storz, Germany		o
optical cable	Karl Storz, Germany		p
transparent drap camera cover	ECOLAB Healthcare, Germany		q
connection cable for electrocauterisation	Maquet, Getinge Group, Germany		r
gas insufflation set	Dahlhausen, Germany		s
Fred Anti-Fog Solution	Medtronic, USA		t
bipolar electrocoagulation device	Maquet, Getinge Group, Germany		u
monitor (WideView)	Karl Storz, Germany		v
light source (xenon 300)	Karl Storz, Germany		w
gas insufflation controller (Endoflator)	Karl Storz, Germany		x
half-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		y
full-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		z
bulldog clamp	B. Braun Aesculap, Germany		aa
flexible vessel cannula	Medtronic, USA		ab
vessel loop (Mediloops)	Dispomedica, Germany		ac
Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline	B. Braun, Germany		ad
Langenbeck hooks	B. Braun Aesculap, Germany		ae
sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0)	Ethicon, Johnson & Johnson, USA		af
Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II	Maquet, Getinge Group, Germany		ag
Octenidindihydrochloride, Octeniderm	Schuelke & Mayr GmbH, Germany