סטפדוטומיה צעד אחר צעד באמצעות גישה אנדוסקופית בלעדית טרנס-קאנאלית

Summary

מטרת מאמר זה היא לספק שיטה שלב אחר שלב לניתוח stapes אנדוסקופי מהגדרת חדר ניתוח ומיצוב המטופל לטיפול לאחר הניתוח. עבודה זו תייצג מדריך לכל מנתח אוטולוגי שמוכן לטפל באוטוקלרוזיס בטכניקה טרנס-קנקאלית אנדוסקופית.

Abstract

בשנים האחרונות גוברת מגמה בשימוש באנדוסקופ לטיפול במגוון פתולוגיות של האוזן התיכונה, כולל אוטוקלרוזיס. מספר מחקרים שהשוו ניתוח סטפס מיקרוסקופי ואפוסקופי מסורתי דיווחו על תוצאות שמיעה דומות ועל שיעור סיבוכים נמוך בסך הכל. האנדוסקופ חשף את מלוא הפוטנציאל שלו בהגדרות תובעניות של ניתוח stapes, כגון אנטומיה שלילית של נישה החלון הסגלגל או מקרים מהדורה. מניפולציה מופחתת של chorda tympani ושיעור נמוך של dysgeusia לאחר הניתוח הם יתרונות נוספים להזכיר עבור ניתוח stapes אנדוסקופי.

להיות טכניקה ביד אחת, ניהול של דימום, מיצוב, וקיצור של תותבת עשוי להיות מאתגר עבור מנתחים אנדוסקופיים טירון, ולכן כמה הכשרה בניתוחי אוזניים אנדוסקופיים מומלץ לפני ביצוע stapedotomy אנדוסקופי. הבעיה של שיתוף השדה הכירורגי בין האנדוסקופ לבין מכשירי ההפעלה ניתן להתגבר בקלות אם מיקום מכשירים נכונה מובן. שליטה בדימום ביד אחת בחלל הצר של תעלת האוזן עשויה לייצג בעיה במהלך העלאת דש טימפנו-בשרי, ואולי להרתיע את המנתח מאז השלבים הראשוניים של הניתוח. בעקבות טכניקה מתאימה כדי להעלות את הדש ואת שיתוף הפעולה עם צוות ההרדמה בשמירה על לחץ דם נמוך להבטיח בקרת דימום נאותה ברוב המקרים.

מטרת מאמר זה היא לתאר את כל ההליך הכירורגי של סטדוסקופיה אנדוסקופית אקסקלוסיבית טרנס-קאנלית, החל ממערך חדר ניתוח ומיצוב מטופלים ועד לטיפול לאחר הניתוח. תיאור שלב אחר שלב של התמרונים הניתוחיים עם רמזים טכניים מדווח, כדי להנחות את המנתח על פני ההליך ולאפשר לכל מנתח אוזניים לבצע ניתוח stapes אנדוסקופי.

Introduction

השימוש באנדוסקופ בניתוח אוזניים גדל בהדרגה מאז היישום הראשון שלו בשנות התשעים, לטיפול במגוון פתולוגיות באוזן התיכונה, כולל אוטוסקלוזיס1. בהשוואה למיקרוסקופ, האנדוסקופ מבטיח תחום רחב של חשיפה, הגדלה גבוהה ותמונות רזולוציה, הסרת עצם מופחתת ואיכות חיים משופרת באופן משמעותי לאחר ^{הניתוח2,3,4}.

השימוש ביד אחת הוזכר כמגבלה של הטכניקה האנוסקופית, במיוחד בהליכים פונקציונליים כגון ניתוח ^stapes5,6. עם זאת, מספר גדל והולך של מאמרים הראו כי ניתוח stapes אנדוסקופי (EStS) הוא אפשרי, בטוח, ויש לו תוצאות חיוביות, בדומה stapedotomy ^{המסורתי7,8}. יתר על כן, האנדוסקופ חשף את מלוא הפוטנציאל שלו במיוחד בחולים עם אנטומיה שלילית או במקרים של תיקון, המייצג כלי בעל ערך לתמיכה במנתח בהגדרות תובעניות ^אלה9,10. מניפולציה מוגבלת של chorda tympani ושיעור נמוך של דיזגוסיה לאחר הניתוח הם יתרונות נוספים של טכניקה ^זו11.

EStS יכול להיות מאתגר עבור מנתחים שאין להם הרבה ניסיון בשימוש באנדוסקופ. הבעיה של שיתוף השדה הכירורגי בין האנדוסקופ לבין מכשירי ההפעלה ניתן להתגבר בקלות אם טיפול מכשירים נכונה מובן. בקרת דימום ביד אחת בחלל הצר של תעלת השמיעה החיצונית (EAC) והחלל הטמפני יכול להיות מתסכל עבור מנתח ^{טירון12,13}. יתר על כן, חשוב למקם כראוי את המטופל ולהקים את חדר הניתוח על מנת להבטיח הגדרה נוחה עבור המנתח לאורך כל הניתוח.

מטרת מאמר זה היא להראות את ההליך הכירורגי של סטדוסקופיה אנדוסקופית בלעדית טרנס-קאנלית, החל מחדר ניתוח שהוקם ומיצוב מטופלים ועד לטיפול לאחר הניתוח. תיאור שלב אחר שלב של ההליך מדווח, כדי לאפשר לכל מנתח אוזניים להבין ואולי לשחזר התערבות כזו.

אנו מדווחים על מקרה של נקבה בת 56 שעברה EStS transcanal ימני עבור otosclerosis דו צדדי. החולה דיווח על התקדמות איטית ואובדן שמיעה דו-צדדי (HL), ללא סחרחורת או טינטון. בעוד שהאוטוסקופיה הימנית הייתה תקינה, הבדיקה האודיומטרית הדגימה HL מעורב בינוני ימני, עם ממוצע ממוצע של מוליכת עצם לפני הניתוח (BC-PTA) של 24 dB, ממוצע ממוצע של מוליכת אוויר לפני הניתוח (AC-PTA) של 71 dB, ומרווח מתכוון מראש של עצם האוויר (ABG) של 47 dB. הטימפנוגרמה הייתה מסוג A דו-צדדי ורפלקסים סטטיים נעדרו. שום סריקת CT לא נחשבה הכרחית כהערכה טרום הניתוחית.

Protocol

מחקר זה נערך בהתאם לעקרונות אתיים, כולל הצהרת ההסתדרות הרפואית העולמית של הלסינקי (2002) והנחיות ועדת האתיקה של המחקר האנושי המוסדי (Comitato Etico dell'Area Vasta Emilia Nord). ועדת האתיקה המקומית אינה מבצעת הערכה אתית רשמית לדיווחי מקרים.

1. הכנת המטופל

1. לאחר צנרור אורו-קנה הנשימה והרדמה כללית, למקם את supine המטופל עם הראש מוטה לכיוון הצד הנגדי של האוזן המושפעת, ואת הסנטר מעט יתר על המידה. משכו את הכתף באותו צד ככל האפשר, כדי ליצור זווית רחבה בין הראש לכתף המאפשרת גישה קלה יותר לאוזן.
2. באמצעות מזרק 5 מ"ל עם מחט G25 0.50 x 42 מ"מ, להזריק סביב 1-2 מ"ל של הרדמה מקומית מדולל עם סוכן vasoconstrictor (למשל, 2% mepivacaine ואפינפרין 1:200,000) בארבע הנקודות העיקריות של העור EAC (הקיר האחורי, זווית מעולה ונחותה, אזור רטרופטרגלי).

2. הכנת האתר הכירורגי הסטרילי

1. השתמש גזה ספוגה iodopovidone כדי לעקר את האוזן החיצונית כולה, כדי ליצור שדה אספטי.
2. ודא כי iodopovidone נכנס EAC ומגיע לממברנה טימפנית.

3. הכנת חדר הניתוח והמכשירים הכירורגיים

1. הניחו את המגדל האפוסקופי או צג ברזולוציה גבוהה כאשר הם זמינים, מול המנתח, בגובה העיניים, במרחק נאות כדי לשמור על מיקום נוח של הראש והצוואר במהלך הניתוח.
2. חבר קוטר 3 מ"מ, אורך 14 ס"מ, אנדוסקופ קשיח של 0° למצלמה הדיגיטלית בחדות גבוהה ולמקור האור של קסנון. שמור על מקור האור בעוצמה של 50% כדי למנוע נזקי חום לאוזן הפנימית.
3. בצע איזון לבן על ידי לחיצה על הכפתור המרכזי על ראש המצלמה ולהתאים את המוקד על ידי סיבוב הגלגל האפור שלה לפני תחילת הניתוח.
4. הכן פתרון איכות למניעת ערפול (אנטי-ערפל) לניקוי קצה האנדוסקופ. טובלים כרית כותנה בתמיסה זו ומניחים אותה קרוב לאוזן החיצונית.
   הערה: המכשירים האוטולוגיים הסטנדרטיים שנקבעו לניתוח stapes מוכנים על שולחן המכשירים, כפי שמוצג באיור 1.

4. צעדים כירורגיים

הערה: החזק את האנדוסקופ עם היד הלא דומיננטית, נשען עליו על הקיר האחורי של ה- EAC, ואת המכשירים הכירורגיים עם הדומיננטי. מכשירים כירורגיים, אם בכלל, צריכים להיות הציגו ב- EAC לפני האנדוסקופ ועברו לכיוון האוזן התיכונה תחת ראייה אנדוסקופית, כדי למנוע נזק מקרי למבנים החיצוניים והאוזן התיכונה. מומלץ לשמור כל מכשיר עבודה מעל האנדוסקופ ולייצב את תנועתו תוך שמירה על האצבע הרביעית והחמישית על ראשו של המטופל (איור 2).

1. תחת ראייה אנדוסקופית ישירה, לבצע הרדמה על ידי הזרקה איטית עוד 1-2 מ"ל של הרדמה מקומית מדולל עם סוכן vasoconstrictor (למשל, 2% mepivacaine ו אפינפרין 1:200,000) במישור subperiosteal של הקיר האחורי של EAC.
2. השתמש במספריים כדי לגזור שיער של החלק לרוחב ביותר של EAC, כדי למנוע זיהום קצה האנדוסקופ בכל מעבר פנימה והחוצה של התעלה.
3. השתמש בחבטה המונופולרית (וו תהודה מולקולרית) עם הספק של 15 ואט כדי לתייג את דש טימפנו-בשרי (TMF) מ 5 עד 12, כ 8 עד 10 מ"מ רחוק annulus (קיסך רוזן שונה).
4. השתמש בסכין העגולה כדי לבצע את פירוק העור בפועל בעקבות הקו שצוין בעבר ולהעלות את TMF בעזרת cottonoids ספוג אפינפרין.
5. ברגע שהאנולוס מזוהה כעיבוי לבן של הממברנה הטימפנית, המשך את הניתוח שמתחתיו. נתק את pars flaccida מן התהליך הקצר של malleus עם מלקחיים הרטמן, שמירה על pars tensa דבק umbus.
   הערה: במהלך שלב זה, לזהות את tympani chorda כמו מחרוזת לבנבן מגיח מן ההצטלבות אקורד, ולהשאיר אותו ללא פגע.
6. הסר את הקיר האחורי של EAC ואת scutum דרך curette כדי להשיג חשיפה טובה של אזור החלון הסגלגל. במקרים מסוימים, גם אם אזור החלון הסגלגל חשוף לחלוטין, יש צורך ב curettage מסוים כדי ליצור אזור עבודה נוח על stapes. עקו את הכורדה טימפאני מדיונטרי עם וו כדי לחשוף עוד יותר את לוחית הרגליים.
   הערה: קח קצת זמן כדי לבדוק את האנטומיה של האוזן התיכונה כדי לבדוק את ציוני הדרך האנטומיים החשובים, כגון עצב הפנים, אשר יכול להיות dehiscent ו / או צניחה על הרגל, כמו במקרה הנוכחי.
7. בדוק את שרשרת הרכב על ידי דחיפת סטפס בעדינות ואת malleus עם וו, ולאשר קיבוע stapes.
8. השתמש microdrill עם בר יהלום 0.6 מ"מ כדי לבצע crurotomy אחורי. לאחר מכן, ליצור חור בחלק האמצעי או האחורי של לוחית הרגליים.
9. חותכים את הגיד הסטטיסטי עם מספרי בלוצ'י. לאחר מכן, לפרק את incus מן stapes בעזרת וו ולהסיר את מבנה העל stapes.
   הערה: הימנע משימוש בשאיבה על החור כדי למנוע הסרת נוזלים perilymphatic ולמזער סחרחורת לאחר הניתוח או נזק לאוזן הפנימית.
10. השתמש וו Fisch כדי להסדיר את חור לוחית הרגליים ולבדוק את הכיול המתאים שלה, כמו גם כדי להסיר שברי עצם קטנים אפשריים מן הפרוזדור.
11. הכנס את תותבת stapes (0.6 מ"מ x 4.75 מ"מ - אורך כולל של 5.75 מ"מ פלטינה / תותבת פוליטרפלואורואתילן) לתוך EAC באמצעות צינור היניקה.
12. מקם אותו בעדינות לתוך חור לוחית הרגליים עם הקרס. יש לתקמט את וו התותבת לאחר עיגוןו לתהליך הארוך של האינקוס.
13. בדוק את התנועה הנכונה של התותבת, על ידי לחיצה עדינה על הידית של malleus.
14. החלף את ה- TMF וארז את ה- EAC עם מועמדים hemostatic הניתנים למיחזור.

5. הלבשת אוזניים

1. מכסים את האוריקל בטיח דבק. אין צורך בדחיסה.

6. טיפול לאחר ניתוח

1. אפשר למטופל לשתות, לאכול ולעמוד לפחות 8 שעות לאחר הניתוח, אם לא התרחשו בחילות או הקאות.
2. למחרת להעריך את תפקוד עצב הפנים, באמצעות סולם בית-ברקמן14 ואת נוכחותו של nystagmus ספונטני עם גוגלים פרנזל. בצע מוליכת עצם גוון טהור אודיומטריה כדי לא לכלול ^HL15 חושי.
   הערה: ביקור מעקב בן שבועיים מתוכנן להסיר את השיוריות של חומר hemostatic ולבדוק את תהליך הריפוי. הערכה אודיומטרית מלאה ו otoendoscopy מבוצעים בדרך כלל בין 1 ל 2 חודשים לאחר הניתוח.

תוצאות

למטופל היה קורס רגיל לאחר הניתוח, ללא שיתוק פנים או סחרחורת. בדיקת השמיעה בת 6 החודשים שלאחר ^{הניתוח16} מוצגת באיור 3. האוטואנדוסקופיה הראתה ריפוי קבוע של הממברנה הסימפנית. המטופל הכחיש כל ליקוי טעם.

Discussion

פרוטוקול ל- EStS לחלוטין מוצע בזאת, כדי להנחות כל מנתח אוטולוגי בביצוע ניתוח stapes אנדוסקופי.

השלב הכירורגי הראשון (העלאת ה- TMF) יכול להיות השלב העקוב מדם ביותר של ההליך כולו, והוא מהווה אתגר עבור המנתח ביחס לשליטה בדימום ביד ^אחת13. יתר על כן, במקרים otosclerosis, הממברנה טימ?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Antifog solution	GOLFF
Aspirator system (40L/min power)	EXTRUDAN SURGERY APS		4m long, dimeter ch25
Cold light source with cable	STORZ
Consumables: - Iodopovidone solution - Epinephrine - Sterile water to rinse - Spongostan (adsorbable hemostatic sponge)	ETHICON INC.
Cotton pads	FARMAC ZABBAN		10x10cm
Cottonoid pledgets	CODMAN		10 surgical patties
Endoscope	STORZ		3mm diameter, 15cm length, 0°
Local anesthetic with vasoconstrictor in sterile and non-sterile syringe	GALENICA SENESE		10 vials x 5ml
Otologic set instruments	STORZ		round knife, hook, curette, Bellucci scissors and Hartmann forceps, suction tubes
Skeeter Drill	MEDTRONIC		0.6 mm diamond burr
Stapes prosthesis	SPIGGLE & THEIS		0.6x4.75mm
Surgical scrub set for otologic patients	EURONDA
Surgical scrub set for operating surgeon	EURONDA
Surgical scrub set for nurse	EURONDA
Vesalius molecular resonance electrosurgical unit	TELEA ELECTRONIC ENGINEERING
Video equipment: 4K Camera - HD screen - Video processor (Image 1S system)	STORZ