JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • תוצאות
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

כדי למזער את הקושי הטכני ולשפר את הבטיחות של מיוטומיה אנדוסקופית פרולית (POEM), אנו מתארים פרוטוקול לשימוש בסכין מסוג מספריים עבור השלבים העיקריים של POEM, כולל חתך רירית, מנהור תת-רירי, מיוטומיה והמוסטזיס.

Abstract

מיוטומיה אנדוסקופית פרורלית (POEM) היא אחת משיטות הטיפול בקו ראשון יחד עם התרחבות פנאומטית ומיוטומיה הלר לחולים עם אכלזיה. אנדוסקופים, במיוחד מתאמנים בשלב הלמידה, מתמודדים בדרך כלל עם קושי בדיסקציה של מישור הרקמה ובמיוטומיה סלקטיבית בזמן שהם עובדים ליד צומת הוושט, עם סיכון מוגבר לפציעה לא מכוונת, דימום בלתי צפוי ומיוטומיולוגיה לא מספקת. כדי למזער את הקושי הטכני ולשפר את הבטיחות של POEM, אנו מתארים פרוטוקול לשימוש בסכין מסוג מספריים עבור השלבים העיקריים של POEM, כולל חתך רירית, מנהור תת-רירי, מיוטומיה והמוסטזיס. הטכניקות הסטנדרטיות המשמשות עם סכין מסוג מספריים כוללות אחיזה ברקמת המטרה, ולאחר מכן דיסקציה או קרישה. אישור קו החיתוך לאחר האחיזה משפר את הדיוק והאמינות של דיסקציה, וזה שימושי במיוחד עבור מיוטומיה סלקטיבית של השריר המעגלי הפנימי. בינתיים, הסכין מסוג מספריים מספקת יכולת המוסטטית משופרת ומאפשרת המוסטזיס וטרום קרישה ללא החלפת המכשיר למלקחיים המוסטטיים. הערכת התוצאות הקליניות בשלושה מטופלים שקיבלו בהצלחה POEM באמצעות סכין מסוג מספריים לא גילתה תופעות לוואי פריאופרטיביות. במעקב של 3 חודשים, כל המטופלים השיגו הצלחה קלינית עם ציוני Eckardt לאחר הניתוח שנעו בין 0 ל -1. לסיכום, שימוש בסכין מסוג מספריים יכול למזער את הקושי הטכני ולשפר את הבטיחות של נהלי POEM , אשר עשויים להתאים למתאמנים בשלב הלמידה.

Introduction

מיוטומיה אנדוסקופית פרורלית (POEM) זכתה להכרה עולמית כאחת משיטות הטיפול בקו ראשון יחד עם התרחבות פנאומטית ומיוטומיה הלר לחולים עם אכלזיה1. עד כה, רוב הליכי POEM הוגבלו לכמה מרכזים מיוחדים בנפח גבוה. מחקרים קודמים הראו כי גם למפעילים המיומנים בלפרוסקופיה או אנדוסקופיה יש עקומת למידה תלולה כאשר הם מתחילים לבצע POEM ונדרש נפח גבוה יותר של מקרים כדי לנהל מצבים מאתגרים ולמנוע תופעות לוואי 2,3. במהלך הליכי POEM משתמשים בסכיני מחט אנדוסקופיות לרוב הן למנהור תת-מפרקי והן למיוטומיה, בשילוב עם מלקחיים המוסטטיים לניהול כלי דם גדולים ודימום פעיל. עם זאת, בגלל הרפיית צומת הוושט (EGJ) הלקויה בחולים עם אחלזיה, המקום המוגבל ברמת ה- EGJ מגביר את הקושי הטכני של כריתת מישור רקמה ומיוטומיה סלקטיבית באמצעות סכין מסוג מחט. חוץ מזה, מפעילים שעדיין נמצאים בשלב הלמידה עשויים להיות פחות מיומנים בהחלפת המלקחיים ההמוסטטיים לבקרת דימום, מה שעלול להוביל לנראות לקויה ואף לפגיעה נוספת ברירית בשוגג.

סכינים אנדוסקופיות שונות שימשו בהליכי POEM למניפולציות טובות יותר ופרופילי בטיחות 4,5. הסכין הזוטרת מסוג מספריים (Stag-Beeetle Knife Jr.) עם שני להבים מונופולריים ששניהם מבודדים חיצונית פותחה במקור למניפולציות מדויקות בדיסקציה תת-רירית אנדוסקופית של המעי הגס (ESD)6. הטכניקות הסטנדרטיות המשמשות עם סכין מסוג מספריים כוללות אחיזה ברקמת המטרה, ולאחר מכן דיסקציה או קרישה. תיאורטית, פגיעה ברקמה הנגרמת כתוצאה מתנועה לא מכוונת יכולה להימנע באמצעות סכין מסוג מספריים בהשוואה לסכין מסוג מחט7. מספר מחקרים הוכיחו את ההיתכנות והבטיחות של שימוש בסכין מסוג מספריים לכל הליכי ה-ESD, כולל חתך רירית, דיסקציה תת-רירית והמוסטזיס 7,8. בינתיים, ניסוי אקראי ומבוקר שנערך לאחרונה הראה כי הסכין מסוג מספריים שיפרה באופן משמעותי את שיעורי ההשלמה העצמית של המתאמנים עבור ESD9 במעי הגס. ניתן לשער כי יתרונות אלה של הסכין מסוג מספריים יכולים לקדם הליך POEM בטוח יותר, במיוחד במקרים המוקדמים של המתאמן. כדי למזער את הקושי הטכני ולשפר את הבטיחות של POEM, תיארנו פרוטוקול לשימוש בסכין מסוג מספריים עבור השלבים העיקריים של הליך POEM , כולל חתך רירית, מנהור תת-מימי, מיוטומיה והמוסטזיס. שלושה חולים עם אחלזיה שקיבלו POEM באמצעות סכין מסוג מספריים הוצגו כדי להעריך את ההיתכנות והתוצאות הקליניות של פרוטוקול זה.

Protocol

הפרוטוקול נערך בהתאם להצהרת הלסינקי והפרוטוקול אושר על ידי מועצת הביקורת המוסדית בבית החולים המסונף הראשון של אוניברסיטת סון יאט-סן.

1. בחירת המטופל

  1. לאבחן אכלזיה על ידי ביטויים קליניים ובדיקות אבחון (בריום esophagram, מנומטריה ברזולוציה גבוהה (HRM), אנדוסקופיה עליונה)10: נוכחות של סימפטומים כגון דיספגיה, regurgitation, כאבים בחזה, וירידה במשקל; הופעת "מקור הציפור" על בריום הוושט; הרפיה לקויה של הסוגר הוושט התחתון ופריסטליס נעדר על התוצאות של HRM; ושלילת ממאירות על ידי אנדוסקופיה עליונה.
  2. השתמש בקריטריוני ההכללה הבאים: אבחון של אחלזיה; ציוןאקרדט 11 > 3; גיל בין 18-80 שנים; הסכמה מדעת בכתב ל-POEM באמצעות סכין מסוג מספריים.
  3. השתמש בקריטריוני ההחרגה הבאים: קוגולופתיה והפרעות מערכתיות שמנעו הרדמה כללית בטוחה; היריון; דלקת הוושט כיבית.

2. הכנות לפני הניתוח

  1. יש לתת דיאטה נוזלית בלבד יום אחד לפני הליך POEM .
  2. מתן אנטיביוטיקה תוך ורידית (Cefazolin) ומעכבי משאבת פרוטונים (PPIs) 30 דקות לפני אינדוקציה של הרדמה.
  3. בצע אנדוסקופיה עליונה כדי לשאוף כל תוכן שיורי כדי להפחית את הסיכון של שאיפה מיד לפני אינדוקציה של הרדמה.
  4. מתן הרדמה כללית (פרופופול) עם אינטובציה אנדוטרכאלית.
  5. מקם את המטופל במצב שכיבה.

3. טכניקה כירורגית עם סכין מסוג מספריים להליך POEM

הערה: ראה איור 1 עבור הליך POEM באמצעות סכין מסוג מספריים.

  1. זהה את ה- EGJ לפי המראה המנוקב וההדוק. אשר את ההתנגדות המוגברת בעת תמרון האנדוסקופ דרך ה- EGJ. שים לב למיקום ה- EGJ על ידי מדידת המרחק מהחותכות.
  2. בחר נקודת הזרקה 7 עד 9 ס"מ פרוקסימלית ל- EGJ בדופן האחורית (מיקום השעה 5-6) של הוושט. להזריק מלח עם מתילן כחול לתוך החלל submucosal עם מחט הזרקה אנדוסקופית.
    הערה: השתמש בנקודת הזרקה פרוקסימלית מורחבת לחולים עם אכלזיה מסוג III משיקגו.
  3. בצע חתך רירית אורכית באורך 1.5 עד 2 ס"מ עם סכין מסוג מספריים (מצב אנדוקאט Q: אפקט 3, משך 2, מרווח 4).
  4. סובבו את הלהבים של הסכין מסוג מספריים במקביל לשכבת השריר. לאחר מכן תפסו ונתחו (מצב אנדוקאט Q: אפקט 3, משך 2, מרווח 4) את רקמת התת-מmucosa כדי ליצור מנהרה תת-מימית למיקום של 2 עד 3 ס"מ מתחת ל-EGJ. שמור את מישור הדיסקציה קרוב לשכבת השריר. הזריקו מי מלח עם מתילן כחול לתוך הרקמה התת-רירית כדי להרחיב את מרחב העבודה עם התקדמות המנהרה.
  5. אשרו את אורך התעלה התת-מימית המתאימה על ידי שינוי הצבע הכחול של רירית הקיבה בתצוגה הרטרופלקסיבית.
  6. השתמש בסכין מסוג מספריים לאיטום כלי תוך ניתוחי ובקרות דימום (מצב קרישה מאולצת: אפקט 2, 50 W) מבלי להחליף את המלקחיים ההמוסטטיים.
  7. מתחילים את המיוטומיה האנטרוגרדית בערך 2 ס"מ דיסטלית לכניסת הרירית. אחיזה סלקטיבית וניתוח (מצב אנדוקאט Q: אפקט 3, משך 2, מרווח 4) צרור השרירים המעגלי הפנימי עם סכין מסוג מספריים. מרחיבים את המיוטומיה 2 עד 3 ס"מ על קרדיית הקיבה.
  8. לאחר השלמת myotomy, לאשר את המעבר חלק דרך EGJ על ידי הכנסה מחדש של אנדוסקופ לתוך לומן הוושט.
  9. סגור את הכניסה הרירית עם אנדוקליפים.

4. ניהול לאחר הניתוח

  1. יש לקלוט חולים למחלקת אשפוז בעקבות נוהל POEM להשגחה.
  2. מתן אנטיביוטיקה תוך ורידית במשך 24 שעות לאחר הליך POEM . המשך את PPIs תוך ורידי עד פריקה, ולאחר מכן לעבור PPIs דרך הפה (מנה אחת) במשך 6 שבועות.
  3. התחל דיאטה נוזלית 24 שעות לאחר הליך SONG. בעת השחרור, להנחות את המטופלים לדבוק דיאטה רכה במשך 2 שבועות, ולאחר מכן לחזור דיאטה רגילה בהדרגה.

5. מעקב

  1. קבעו מעקב ראשוני על ידי ביקורי חוץ וראיונות טלפוניים ב-3 חודשים לאחר הניתוח.
  2. בביקור המעקב, קבל שאלונים סטנדרטיים ממטופלים, כולל ציוני Eckardt11, ציוני GerdQ12, משקל גוף ומידע על שימוש ב- PPIs. תזמן בדיקות אובייקטיביות, כולל HRM, בריום וושט ואנדוסקופיה עליונה.

תוצאות

בהשוואה לסכין מסוג מחט, הסכין מסוג מספריים מאפשרת קרישה ונתיחה לאחר אחיזת רקמת המטרה. בינתיים, הסכין מסוג מספריים מצוידת ביכולת המוסטטית משופרת הדומה למלקחיים המוסטטיים וציפוי מבודד חיצוני של שני הלהבים (טבלה 1). שלושה חולים עם אחלזיה קיבלו POEM באמצעות סכין מסוג מספריים במוסד שלנו...

Discussion

כטיפול כירורגי אנדוסקופי מתפתח לאכלזיה, POEM דורש הן מיומנויות אנדוסקופיות מתקדמות והן ידע באנטומיה כירורגית. מחקר שנערך לאחרונה הראה כי POEM מגיע עם עקומת למידה ניכרת המגבירה את הסיכון לכשל טכני, תופעות לוואי וכשל קליני2. אנדוסקופים, במיוחד חניכים שלא סיימו את שלב הלמידה שלהם, נ?...

Disclosures

למחברים אין מה לחשוף.

Acknowledgements

מחקר זה לא נתמך על ידי מענקים כלשהם.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
ElectrogeneratorERBE ElektromedizinVIO 200S
EndoclipMicro-Tech (Nanjing)ROCC-D-26-195-C
EndoscopeOlympusGIF-H260
Injection NeedleOlympusNM-400L-0423
Stag Beetle Knife JrSumitomo BakeliteMD-47703W
Transparent Distal CapOlympusD-201-11804

References

  1. Khashab, M. A., et al. ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointestinal Endoscopy. 91 (2), 213-227 (2020).
  2. Liu, Z., et al. Comprehensive evaluation of the learning curve for peroral endoscopic myotomy. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 16 (9), 1420-1426 (2018).
  3. Patel, K. S., et al. The light at the end of the tunnel: a single-operator learning curve analysis for per oral endoscopic myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 81 (5), 1181-1187 (2015).
  4. Cai, M. Y., et al. Peroral endoscopic myotomy for idiopathic achalasia: randomized comparison of water-jet assisted versus conventional dissection technique. Surgical Endoscopy. 28 (4), 1158-1165 (2014).
  5. Tanaka, S., et al. Peroral endoscopic myotomy using FlushKnife BT: a single-center series. Endoscopy International Open. 5 (7), 663-669 (2017).
  6. Oka, S., Tanaka, S., Takata, S., Kanao, H., Chayama, K. Usefulness and safety of SB knife Jr in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Digestive Endoscopy. 24, 90-95 (2012).
  7. Yoshida, N., et al. Efficacy of scissor-type knives for endoscopic mucosal dissection of superficial gastrointestinal neoplasms. Digestive Endoscopy. 32 (1), 4-15 (2020).
  8. Kuwai, T., et al. Endoscopic submucosal dissection of early colorectal neoplasms with a monopolar scissor-type knife: short- to long-term outcomes. Endoscopy. 49 (9), 913-918 (2017).
  9. Yamashina, T., et al. Scissor-type knife significantly improves self-completion rate of colorectal endoscopic submucosal dissection: Single-center prospective randomized trial. Digestive Endoscopy. 29 (3), 322-329 (2017).
  10. Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of achalasia. The American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
  11. Eckardt, A. J., Eckardt, V. F. Treatment and surveillance strategies in achalasia: an update. Nature Reviews. Gastroenterology and Hepatology. 8 (6), 311-319 (2011).
  12. Jones, R., et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 30 (10), 1030-1038 (2009).
  13. Bittinger, M., Messmann, H. Use of the stag-beetle knife for peroral endoscopic myotomy for achalasia: a novel method for myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 82 (2), 401-402 (2015).
  14. Hathorn, K. E., Chan, W. W., Aihara, H., Thompson, C. C. Determining the safety and effectiveness of electrocautery enhanced scissors for peroral endoscopic myotomy (with Video). Clinical Endoscopy. 53 (4), 443-451 (2020).
  15. Mohan, B. P., et al. Anterior versus posterior approach in peroral endoscopic myotomy (POEM): a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 52 (4), 251-258 (2020).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

193

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved