פרוטוקול טיפול עבור Rotator Cuff Calcific Tendinitis באמצעות מקור גל הלם ממוקד פיאזואלקטרי חד-גבישי

Summary

דלקת בגידים הקלציפית של הכתף היא מצב שכיח יחסית עם אפשרויות טיפול רבות. כאן נדון באינדיקציות של גלי הלם ממוקדים הנוצרים על ידי מכשיר פיאזואלקטרי חד-גבישי, נתאר פרוטוקול טיפול ונציג את התוצאות הראשוניות.

Abstract

גלי הלם ממוקדים התגלו כאופציה טיפולית לא פולשנית יעילה ביותר לטיפול בדלקת הגידים הקלציפית של הכתף. ישנם שלושה סוגים של מחוללי גלי הלם ממוקדים: אלקטרוהידראוליים, אלקטרומגנטיים ופיאזואלקטריים. על פי חיפוש הספרות שלנו, אין דיווחים על תוצאות בשימוש בגנרטורים פיאזואלקטריים חד-גבישיים בדלקת הגידים הקלציפית של הכתף. בסדרה רטרוספקטיבית רצופה של 23 מטופלים עם הסתיידויות מסוג Gärtner I ו-II של השרוול המסובב, ביצענו שלושה יישומים של גלים פיאזואלקטריים ממוקדים באנרגיה גבוהה (4,000 פולסים בכל מפגש בתדר של 6 הרץ). במעקב הסופי (ממוצע של 14 חודשים), 82.6% מהמקרים הראו ספיגה מלאה של ההסתיידות בבקרות רדיוגרפיות. ב-8.7% מהמקרים הושגה היעלמות חלקית של ההסתיידות, וב-8.7% הנותרים לא חלו שינויים משמעותיים. לגנרטורים פיאזואלקטריים חד-גבישיים יש שיעור הצלחה דומה לאלה שכבר דווחו עם התקנים אלקטרוהידראוליים ואלקטרומגנטיים.

Introduction

משקעי גבישי סידן יכולים להופיע באזורים שונים של מערכת השלד והשרירים, אך מיקומם השכיח ביותר הוא באזור הכתף. גונדוס¹ דיווחה כי 69% ממקרי ההסתיידות מתרחשים באזור הכתף. גידי כתף Calcific מאופיינים על ידי נוכחות של משקעי hydroxyapatite בגידים השרוול המסובב. ההערכה היא כי השכיחות באוכלוסייה הכללית נעה בין 2.7% ל 20%².

דלקת בגידים הקלציפית של הכתף משפיעה בדרך כלל על חולים בגילאי 30 עד 60². היא גם שכיחה יותר בקרב נשים (57%-76.7%) ביחס לגברים³. מיקום משקעי הסידן שכיח הרבה יותר בגיד הדיסטלי של שריר הסופרספינטוס 4, בעוד לוקליזציה באינפרספינטוס, טרס מינור, סובסקפולריס וראש ארוך של שרירי הזרוע^דווחו גם⁴.

נשים בגילאי 30 עד 60, עם הסתיידות מעל 1.5 ס"מ אורך, יש את הסיכוי הגבוה ביותר להיות סימפטומטי⁵. למרות שהיא נוטה לפתור את עצמה באופן ספונטני, לעתים קרובות ניתן לעצור את המעגל. במקרים אלה, מופיעים סימפטומים של כאב ונכות, ויש צורך לנקוט פעולה טיפולית פעילה.

הסיווג הרדיולוגי⁶ של גרטנר מבחין בין שלושה סוגים של תמונות. בסוג I, התמונה צפופה, עם גבולות מוגדרים היטב המתאימים לשלב המעצב. בתמונה מסוג II, המראה מעורב, עם פיקדון שיכול להיות צפוף אך עם גבולות מפוזרים, או שקוף עם גבולות מוגדרים היטב. לבסוף, סוג III, האופייני לשלב הספיגה, מציג פיקדון שקוף עם גבולות מפוזרים. פעולה טיפולית אקטיבית, כולל יישומי גלי הלם, התערבויות מונחות אולטרסאונד או ניתוח, חייבת להינקט בסוג גרטנר I ו- II, שכן במקרים מסוג III, הסיכוי לספיגה ספונטנית לטווח קצר הוא גבוה מאוד⁶.

טיפול שמרני עדיף בתחילה. זה כולל באופן קלאסי מנוחה, משככי כאבים, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות וסטרואידים, שיקום וזריקות מקומיות. תוצאות טובות של טיפול שמרני הודגמו, במיוחד בשלב הספיגה, אך כישלון של טיפול שמרני דווח ב 27% עד 39% מהמקרים ^7,8,9. מספר גורמים פרוגנוסטיים הוכרו כבעלי השפעה משמעותית על תוצאות הטיפול השמרני ^7,8. המיקום בשתי הכתפיים, נוכחות של פיקדון בנפח גדול, מיקום ההסתיידות באזור הקדמי של האקרומיון והתפשטות הפיקדון באופן מדיאלי מעבר לרמת המפרק האקרומיוקלאביקולרי, הם גורמים לפרוגנוזה גרועה ^7,8. הסתיידות שלב III של גרטנר והיעדר הכחדה סונוגרפית של המרבץ הקלציפי נחשבים למנבאים פרוגנוזה טובה לטיפול שמרני⁷.

כאשר הטיפול השמרני נכשל, מטופלים רבים הופכים בסופו של דבר לנשאים כרוניים של כאבי כתף עם מאפיינים קליניים דומים לשרוול מסובב כרוני שאינו קלציפיות גידים. החלופה המקובלת לכישלון הטיפול השמרני הייתה ניתוח. גשוונד¹⁰ ניסח שלוש אינדיקציות כירורגיות מדויקות להסתיידויות השרוול המסובב: התקדמות התסמינים, כאב מתמיד ובלתי נשלט וכישלון טיפול שמרני. הטיפול הכירורגי יכול להתבצע באופן פתוח או ארתרוסקופי. למרות שטיפול פתוח בוצע היסטורית עם תוצאות טובות¹¹, טכניקות ארתרוסקופיות זכו לפופולריות^12,13. אולטרסאונד שרירים ושלד והתערבויות מונחות אולטרסאונד (UGI) התפתחו באופן משמעותי ושימשו בפרקטיקה הקלינית בשנים האחרונות^14,15,16.

טיפול בגלי הלם חוץ-גופיים (ESWT) התגלה כאופציה יעילה לפני הליכים פולשניים כאשר הטיפול השמרני נכשל. השפעתו הטיפולית אינה רק מכנית, אלא מבוססת על מכנוטרנסדוקציה, תופעה שבאמצעותה תאים יכולים לזהות גירוי מכני ולהגיב ביולוגית¹⁷ . עם זאת, לטיפול בגלי הלם יש מגבלות. בניגוד לליתוטריפסיה, שבה אנו תלויים רק באפקט המכני של הגלים, חייבת להיות גם תגובה ביולוגית של החולה. תגובה זו לא תמיד מתרחשת.

המונח הגנרי "גלי הלם חוץ-גופיים" כולל שתי טכנולוגיות שונות: גלי הלם ממוקדים וגלי לחץ רדיאלי^17,18,19. לשתי הטכנולוגיות יעילות טיפולית אך נבדלות זו מזו במאפייניהן הפיזיים ובאינדיקציות שלהן. לגלי הלם ממוקדים יש טווח תדרים רחב (מכ-150 קילו-הרץ עד 100 מגה-הרץ), משרעת לחץ גדולה (עד 150 מגה-פיקסל) עם זמן עלייה קצר ורוחב פולס קטן, ואחריו גל בלחץ נמוך (עד -25 מגפ"ס)^18,19. גלי הלם ממוקדים נוצרים על ידי מקורות אלקטרוהידראוליים, אלקטרומגנטיים ופיאזואלקטריים^17,18,19.

גלי לחץ רדיאליים הם גלי קול עם שיאי לחץ של עד 30 מגפ"ס וזמני עלייה גבוהים בהרבה מגלי הלם ממוקדים (כ-3 מיקרו-שניות)^18,19. גלי לחץ רדיאליים נוצרים על ידי האצת קליע בתוך צינור מנחה גלילי על ידי אוויר דחוס. הקליע פוגע באפליקטור בקצה הצינור ומייצר גל לחץ רדיאלי המתרחב לרקמת המטרה^17,18,19.

לגלי הלם ממוקדים יש המלצה בדרגה "A" לטיפול בהסתיידויות השרוול המסובב¹⁷. משמעות הדבר היא כי יש ראיות מדעיות באיכות גבוהה הנתמכות על ידי מחקרים ברמה I עם ממצאים עקביים. במקרה של גלים רדיאליים, רמת ההמלצה להסתיידויות שרוול מסובב היא "I". משמעות הדבר היא כי הראיות אינן מספיקות כדי להמליץ¹⁷.

יעילות טיפולית של גלי הלם ממוקדים בגידים קלציפיים של הכתף הושוותה לניתוח^{פתוח 20} וניתוח ארתרוסקופי²¹, עם תוצאות דומות. עם זאת, לגלי הלם יש סיבוכים פחות תכופים ופחות חמורים^20,21, והשיטה גם חסכונית. Haake²² דיווח על הבדל משמעותי בין עלויות הניתוח (13,400-23,450 אירו) לאלה של גלי הלם ממוקדים (2,700-4,300 אירו). התוצאות שלו תואמות מחקרים אחרים שהראו ירידה של פי חמישה עד שבעה בעלות הטיפול בגלי הלם בהשוואה לניתוחים ארתרוסקופיים^23,24. ישנם גם מחקרים בהם גלי הלם הושוו עם התערבויות מונחות אולטרסאונד עם תוצאות שנויות במחלוקת^15,25. מספר פרסומים 4,17,26,27,28,29,30,31,32,33 דיווחו כי רמה גבוהה של אנרגיה יעילה יותר בטיפול בדלקת בגידים הקלציפית של הכתף. Verstraelen²⁷ דיווח כי השימוש באנרגיה גבוהה קובע שיעור גבוה יותר של ספיגת calcific במחקר ראיות ברמה I. זהו יתרון ברור עבור מכשירים ממוקדים על פני אלה רדיאליים מכיוון שהם יכולים לייצר רמות גבוהות יותר של אנרגיה. מחקרים רבים דיווחו על תוצאות טובות עם התקנים אלקטרוהידראוליים 4,17,34,35 ואלקטרומגנטיים 4,17,36,37,38 ממוקדים. כמו כן פורסם דו"ח באמצעות מכשיר פיאזואלקטרי רב-גבישי לטיפול בהסתיידויות שרוול מסובב³⁹. נכון לעכשיו לא ידוע לנו על דיווחים כלשהם המפרסמים את הטכניקה והתוצאות של התקנים פיאזואלקטריים חד-גבישיים.

דו"ח זה נועד לתאר את פרוטוקול הטיפול באמצעות מכשיר פיאזואלקטרי חד-גבישי ולדווח על התוצאות הראשוניות.

Protocol

הפרוטוקול תואם את הנחיות ועדת האתיקה למחקר אנושי של בית החולים הבריטי בבואנוס איירס.

1. הערכת המטופל

1. הערכה קלינית
   1. להעריך את המטופלים באופן קליני כדי לשלול תסמינים המתפשטים מאזורים אנטומיים אחרים או פתולוגיה קשורה אחרת בכתף שעשויים להיות המקור לתסמינים.
   2. כלול בדיקת כתף ומישוש, להעריך את טווח התנועה האקטיבי והפסיבי, ולבצע תמרונים פרובוקטיביים כאב ובדיקות תקינות. בנוסף, להעריך את עמוד השדרה הצווארי ואת מפרק המרפק.
2. הערכה רדיולוגית
   1. השתמש בהקרנות אנטרופוסטריוריות רדיוגרפיות (AP), מבט לרוחב השכמה ומבט בבית השחי של הכתף.
   2. לסווג את ההסתיידויות לפי השלב האבולוציוני שלהן על פי גרטנר⁶. בקש MRI כדי לשלול כל פתולוגיה קשורה בכתף.
3. קריטריוני הכללה
   1. כלול מטופלים המסווגים כבעלי הסתיידויות מסוג גרטנר I ו- II שעברו לפחות 3 חודשים של טיפול שמרני קודם ללא תוצאה.
   2. לעולם אין להזריק קורטיקוסטרואידים לחלל התת-אקרומי בעת טיפול בגיד השרוול המסובב, מכיוון שיש להם השפעה מזיקה על הסיבים האלסטיים של הגידים^40,41.
4. קריטריוני אי-הכללה: אין לכלול מטופלים עם הסתיידויות מסוג Gärtner מסוג III או פתולוגיה קשורה אחרת בכתף הפגועה.

2. טכניקת יישום

1. מיקום המטופל: מקם את המטופל בנוחות ובאופן המאפשר חשיפה לאזור.
   1. מיקום גיד Supraspinatus או infraspinatus: לטפל על ידי הצבת המטופל במצב שכיבה או ישיבה.
   2. Subscapularis: לטפל על ידי הצבת המטופל במצב שכיבה.
   3. טרס מינור: יש לטפל על ידי הנחת המטופל במצב ישיבה, דקוביטוס לטרלי או אלכסוני לגישה טובה יותר להיבט האחורי של הכתף.
2. רפידות צימוד
   הערה: קיימים שלושה גדלים של פדים, שכל אחד מהם קובע עומק ספציפי של מיקוד הטיפול (איור 1).
   1. בחר גודל משטח צימוד בהתאם לעומק החדירה הנדרש של נקודת המיקוד (טבלה 1). בחירת כרית הצימוד משתנה במקרים של הסתיידות כתף בהתאם למבנה המטופל ולמיקומו. הגדלים הנפוצים ביותר הם גדולים ובינוניים.
3. מיקום האזור שיש לטפל בו: אתרו את האזור שיש לטפל בו, תוך התחשבות בציוני דרך אנטומיים, ובמידת הצורך בעזרת צילומי אולטרסאונד (איור 2).
   הערה: חשוב מאוד לאתר את האזור המדויק של ההסתיידות ולמקד את הטיפול בו ^4,42. השימוש בהפניות אנטומיות ובעזרת לוקליזציה של אולטרסאונד מאפשר לזהות את המיקום הנכון. הצורך באולטרסאונד אבחוני לאיתור האזור שנוי במחלוקת, שכן ישנם מחקרים שלא מצאו הבדלים משמעותיים בשימוש בו⁴³. היישום של גלים ממוקדים הוא מסוכן אם נעשה על כלי דם גדולים ועצבים או באזורים קרובים הצדר⁴⁴. יש להשתמש בגישות אנטומיות הנמנעות ממבנים אלה.
4. מיקום המפעיל: השימוש בסוג זה של מכשיר מרמז על תמיכה של המוליך על ידי המפעיל. עבודה במצב ארגונומי.
   הערה: על המפעיל להיות מודע תמיד למצבו של המטופל, שכן דווחו מקרים חריגים של התעלפות במהלך הטיפול⁴⁴.
5. הרדמה: אין להשתמש בהרדמה. השימוש בהרדמה מקומית הוא התווית כי נוכחות של נוזלים משנה את העכבה האקוסטית של הרקמה. באופן כללי, סובלנות לטיפול עם סוג זה של המכשיר הוא טוב, גם כאשר עובדים עם רמות אנרגיה גבוהות.
6. ג'ל מגע: יש למרוח ג'ל מגע מתאים על העור באזור המטופל.
7. פקדי ניווט: הפעל את המחשב וגש למסך המגע. בחר באפשרות ידני בחלק העליון של המסך. הבקרות של פרמטרי הטיפול השונים מוצגים. השתמש בידית הבחירה הסיבובית כדי להגדיר את הפרמטרים, כולל העוצמה, התדירות ומספר הזעזועים.
8. עצימות: הגדר את העוצמה הראשונית של הטיפול. צפיפות שטף האנרגיה (EFD) מדורגת במכשיר המשמש מיליג'ולות למילימטר רבוע של רקמה (mJ/mm²).
   1. להגביר את האינטנסיביות בהדרגה כפי שנסבל על ידי המטופל. התחל בעוצמה נמוכה. להגיע לפחות לרמת אנרגיה מעל 0.40 mJ/mm² כדי לקבל תוצאות ניתנות לשחזור 19,20,21,22,23,24,25,26. העוצמה המרבית הממוצעת בשימוש היא 0.50 mJ/mm².
9. תדירות: בחר את התדר שבו יש להשתמש. לציוד יש תדר בין 1-25 הרץ. השתמש 4-6 הרץ.
10. מספר זעזועים: בחר את מספר הזעזועים שיופעלו באמצעות ידית הבחירה הסיבובית. הפעילו לפחות 4,000 זעזועים בכל הפעלה.
11. שינוי פרמטרים במהלך הטיפול: שינוי התדירות ובעיקר העוצמה במהלך היישום. השתמש בתצוגה הממוקמת על ראש המוליך כדי לשנות בקלות את פרמטרי היישום במהלך הטיפול מבלי להפריע לו.
12. המרווח בין המפגשים: בצעו שלושה מפגשים במרווחים שבועיים.

איור 1: וריאציות של אפליקטור ומשטח צימוד. קיימים שלושה גדלים שונים של רפידות צימוד. כל אחד מהם מאפשר לקחת את הפוקוס לעומק אחר ברקמות. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: מיקום אפליקטור. יישום גל ממוקד בגיד supraspinatus. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

3. פרוטוקול לאחר הטיפול

1. לאחר הפגישה הראשונה, להתריע בפני המטופלים כי בכ -5% מהמקרים, הם עלולים לסבול מתהליך ספיגה חריפה עם כאב עז. אם מתרחשת אי נוחות, ממליץ למטופל להחיל קרח על אזורי הכאב בפגישות קצרות של לא יותר מ -10 דקות.
   הערה: אקמול עדיף על פני תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידים. גלי הלם מווסתים את התהליך הדלקתי, ועדיף לא לשנות אותו באמצעים אחרים בזמן שהטיפול נמשך.
2. אימוביליזציה: אין צורך לשתק את האיבר המטופל. לייעץ למטופל להימנע ממאמצים קיצוניים וטווח תנועות שעלולים לגרום לכאב.
3. תכנית שיקום
   1. ככל שהמפגשים מתקדמים, אם הסובלנות טובה, הגדילו את טווח התנועה ושלבו תרגילים לחיזוק המדכאים של ראש ההומרל.
   2. אם לא מתרחשות הישנות סימפטומטית, כלול תרגילי התאוששות לטווחי התנועה הקיצוניים. כמו כן מסומנת התחזקות שלושת חלקי הדלטואיד ומייצבי השכמה.
4. מעקב רדיולוגי:
   1. בצע את הבדיקה הרדיוגרפית הראשונה ב 6 שבועות לאחר הפגישות ואת השני ב 12 שבועות. במקרה של צפייה בתהליך ספיגה חלקי שלא הושלם לאחר 12 שבועות, יש להמשיך במעקב הרדיולוגי.
   2. אם לא חלו שינויים, בחר מודול טיפול חדש או עבור להליכים פולשניים.
      הערה: בחולים רבים ניתן לראות שינויים חשובים מאוד בצילום הרנטגן הראשון. במקרים אחרים, ניתן לראות שינויים משתנים ממחקרי בסיס, וייתכן שלא יהיה שינוי אפילו בצילומי רנטגן ארוכי טווח במקרים אחרים.

תוצאות

מחקר רטרוספקטיבי של סדרה של חולים עם כאבי כתף עקב משקעי סידן בגידים השרוול המסובב בוצע במוסדנו. קריטריוני ההכללה היו הסתיידויות גרטנר שלב I ו-II ולפחות 3 חודשים של טיפול שמרני קודם ללא תוצאות משביעות רצון. חולים עם הסתיידויות גרטנר III, פתולוגיה קשורה אחרת בכתף הפגועה, זריקת קורטיזון מקומית ק?...

Discussion

מחקר זה מראה תוצאות מעודדות ביישום גלי הלם ממוקדים שנוצרו על ידי מכשיר פיאזואלקטרי חד-גבישי בסדרה של חולים שהוערכו בדיעבד עם דלקת בגידים הקלציפית של הכתף. על פי החיפוש הביבליוגרפי שביצענו, זהו המחקר הראשון המדווח על תוצאות עם מכשיר פיאזואלקטרי חד-גבישי. לאחרונה פרסם לורנס³⁹ מ?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
BTL 6000 FSWT	BTL	09400B001107	Focused Shock Wave Piezoelectric Source
Ultrasound & SWT Gel 300 mL	BTL	237-GEL102	Alcohol free hypoallergic gel