JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • תוצאות
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

פרוטוקול זה מתאר את הסרת הכולסטאטומה המולדת באמצעות ניתוח אוזניים אנדוסקופי חוצה ערוצים זעיר פולשני בגישה דו-צדדית ומחזיק אנדוסקופ רובוטי.

Abstract

כולסטאטומה מולדת מהווה 25% ממקרי הכולסטאטומה בילדים. ניתוח אוזן אנדוסקופית טרנסקנלית (TEES) אידיאלי עבור חולים אלה מכיוון שהוא מציע מבט אנדוסקופי רחב של האוזן התיכונה וגישה זעיר פולשנית. שתי המגבלות העיקריות הן אובדן יד ניתוחית אחת ותעלת שמע חיצונית צרה אצל ילדים צעירים יותר. כאן, אנו מציגים את המקרה של מטופל בן 3 עם כולסטאטומה מולדת פוטסית שלב III דבק אינקוס וענפים של stapes. בוצע הליך TEES בסיוע רובוטי, במהלכו זרוע רובוטית בעלת 6 דרגות חופש החזיקה אנדוסקופ ברוחב 0°, 2.9 מ"מ, המאפשר למנתח לעבוד בסביבה צרה בשתי ידיו. משך ההליך היה שעתיים ו-9 דקות, כולל 16 דקות להתקנה וגרירה של הזרוע הרובוטית. לאחר התקרבות טרנס-תעלה, כולסטאטומה נותחה מהאוסיקלס באמצעות מחט (או סכין חרמש) ויניקה כדי לייצב את האוסיקלס ולהגביל את הסיכון לטראומה לשמיעה. הכולסטאטומה פורקה כדי להקטין את גודלה, מה שאפשר לדחוף אותה מתחת למלאוס הקדמי ואז להפריד אותה מדבקים אחרים לפני הסרתה. שתל סחוס טרגלי שימש לחיזוק קרום הטימפאן.

Introduction

כולסטאטומה מולדת (CC) מהווה 25% ממקרי הכולסטאטומה בילדים, ושיעורם במקרי כולסטאטומה גדל בשנים האחרונות עקב שיפור אמצעי בריאות הציבור וגילוי מוקדם יותר ברחבי העולם 1,2. הגודל והמעורבות האוסיקולרית של CC משפיעים באופן משמעותי על הפרוגנוזה והאסטרטגיה הניתוחית. כתוצאה מכך, CC יכול להיות מסווג לפי סיווג Potsic3. כאשר הם מאובחנים מוקדם, נגעים אלה מוגבלים בדרך כלל לחלל הטימפאני או עשויים להתרחב לאפיטמפנום עם מטריצה שלמה, המערבת את האוסיקלס (שלב פוטסי III) או לא (שלב פוטסי I או II). במקרים מתקדמים יותר, הבחנה בין CC לבין cholesteatomas נרכש יכול להיות מאתגר, עם נגעים diffluent באזורי epitympanum או mastoid ושינוי קרומי tympanic (שלב Potsic IV).

חולים עם CC ללא מעורבות מסטואידית (שלב פוטסיק I עד III) הם מועמדים מצוינים לניתוח אוזניים אנדוסקופי כולל (TEES), הכולל חתך חוצה תעלה מינימלי ומציע תצוגה מצוינת של כל חלל הטימפאני ואזור האפיטמפני. מחקרים רבים הוכיחו כי TEES מניב שיעורים שיוריים דומים בהשוואה לגישה המיקרוסקופית המסורתית 4,5,6,7,8,9. TEES אומץ על ידי מרכזים רבים לרפואת ילדים ברחבי העולם, ומספק טכניקה בטוחה ויעילה שגם משפרת את הארגונומיה למנתחים, ומאפשרת להם לשבת זקוף מול המסך 5,7,8,10. עם זאת, במהלך TEES, ניתוח בטוח של האוסיקלס יכול להיות מאתגר בשלב III נגעים בשל היעדר ייצוב נגדי בעת שימוש במכשיר ביד השנייה, מה שמגדיל את הסיכון לסבלוקסציה אוסיקולרית וטראומה באוזן הפנימית מניוד יתר של האוסיקלס. בנוסף, חוסר יניקה במהלך הדיסקציה יכול להוביל לראות לקויה עקב דימום או ערפול אנדוסקופ. זרוע רובוטית המיועדת לניתוחי אוזן תיכונה והשתלת שבלול שימשה כמחזיק אנדוסקופ דינמי רובוטי, המספק שש דרגות חופש, כולל שלושה צירים תרגומיים ושלושה צירים סיבוביים לאורך כל ההליך. בטיחותו במהלך TEES בסיוע רובוט כבר דווחה באוכלוסייה הבוגרת11.

מאמר זה מדווח על התקנה רובוטית והליך כירורגי עבור כולסטאטומה מולדת שלב III בילד בן 3, באמצעות TEES בסיוע רובוטי. גישה זו מאפשרת דיסקציה של הכולסטאטומה בשתי ידיים תוך הנאה מראייה אנדוסקופית וגישה טרנס-תעלה.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

מחקר זה נערך בהתאם ל- GDPR האירופי ונרשם ב- AP-HP, Hôpital Necker - Enfants Malades (מספר 20200727144143). המחקר דבק בהנחיות CARE12, ושני ההורים נתנו הסכמה בכתב להקליט את הווידאו הכירורגי של ההליך ולפרסם דו"ח מקרה13,14. האסטרטגיה הניתוחית שיקפה את זו המשמשת בדרך כלל במרכז ההפניה השלישוני שלנו עם מיקרוסקופ, הכרוך בשימוש בשתי הידיים. ההבדל העיקרי היה הגישה הכירורגית, שהייתה טרנס-תעלה, וביטלה את הצורך באטיקוטומיה או בניתוח תעלה.

1. הליכים טרום ניתוחיים

  1. אבחן כולסטאטומה מולדת במהלך אוטוסקופיה במרפאה, שם נראית מסה לבנה מאחורי קרום טימפאני רגיל. לדון הליך טימפנופלסטיקה וגישה עם ההורים (ואת המטופל, בהתחשב בגילם), להסביר את היתרונות והסיכונים.
  2. בדוק את העבודה השמיעתית לפני הניתוח כדי להעריך מעורבות אוסיקולרית במקרים של ליקוי שמיעה הולכתי ולוודא היעדר ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי נלווה.
  3. התכוננו להליך הטימפנופלסטיקה עם סריקת CT לפני הניתוח כדי להעריך את ההיתכנות של ניתוח אוזן אנדוסקופי כולל (TEES) ולבדוק מעורבות מסטואיד.
    הערה: ניתן להעריך מעורבות אוסיקולרית גם כדי לקבוע את שלבפוטסיק 3. מטופלי שלב I ו- II הם מועמדים אידיאליים עבור TEES, בעוד שמקרים בשלב III עשויים להיות מאתגרים יותר בשל הקושי לנתח בבטחה את שרשרת הניתוח ביד אחת. נגעים פוטסיים בשלב IV דורשים כריתת מסטואידקטומיה, ובדרך כלל עדיפה גישה אנדאורלית או פוסטאוריקולרית מסורתית.
  4. להעריך את גודל תעלת האוזן החיצונית באמצעות ספקולום (ראה טבלת חומרים), אשר חשוב במיוחד אצל תינוקות.
    הערה: אם ניתן להכניס ספקולום בגודל 4, ניתן לבצע TEES בקלות. זה מאתגר יותר אך עדיין אפשרי לבצע TEES אם ניתן להכניס ספקולום בגודל 3 (רוחב התעלה הוא בין 3 ל -4 מ"מ הצרה ביותר).

2. הכנה לניתוח

  1. בצע רשימת תיוג כדי לאשר את הצד של הנגע ולוודא כי סריקת CT ותוצאות אודיומטריה זמינות לפני תחילת ההליך.
  2. התקן את הזרוע הרובוטית (מחזיק אנדוסקופ) (ראה טבלת חומרים) על הרובוט וודא שהוא נמצא במצב ניטרלי.
  3. לאחר אינטובציה13,14 של המטופל, הטו את ראשו של המטופל ואבטחו אותו בסיבוב של 30° הרחק מהמנתח. הטה את משענת הראש של המטופל לאחור והטה את מיטת הניתוח במצב אנטי טרנדלנבורג כדי למקם את ראשו של המטופל אופקית.
  4. הצמידו את ראשו של המטופל לשולחן באמצעות רצועה אלסטית דביקה המונחת על המצח.
  5. הגדר ניטור עצבי פנים (ראה טבלת חומרים).
  6. עטפו את המיקרוסקופ הכירורגי, לפחות עבור ההליכים הראשוניים, כדי להקל על המעבר למיקרוסקופ במהלך ההליך אם מתעוררים קשיים עם הרובוט.
    הערה: זה חיוני כדי להבטיח את האיכות הגבוהה ביותר של טיפול בחולה תוך כדי התקדמות לאורך עקומת הלמידה.
  7. עטפו את הזרוע הרובוטית ואת הרובוט.
  8. התקינו ועטפו את עכבר החלל לאחר חיבורו למיטת הניתוח שליד המנתח (ראו איור 1), השולט בתנועה הרב-כיוונית של הזרוע הרובוטית.
    הערה: עכבר החלל יכול להיות מקובע משני צדי המנתח, אולם בחתיכה זו הוא ממוקם לכיוון רגלי המטופל, מה שמאפשר למנתח לשבת ישירות ליד אחות הפילינג (שממוקמת בראש המטופל, כפי שמוצג באיור 2).
  9. יש לחטא את אתר הניתוח ולכסות אותו בווילונות כירורגיים, תוך חשיפת האוזן החיצונית בלבד.
  10. מקמו את הרובוט מול המנתח (בצד השני של המיטה) כך שהזרוע הרובוטית (מחזיק האנדוסקופ) תוכל להשתרע מעל ראשו של המטופל לכיוון המנתח, וליישר קו עם תעלת השמע החיצונית (כפי שמודגם באיור 1).
  11. מקם את מגדל הווידאו מול המנתח, רצוי משני צדי הרובוט (רצוי לכיוון רגלי המטופל), ומבטיח תצוגה נוחה של המסך. עבור טימפנופלסטיקה שמאלית, מקמו את מגדל הווידיאו מימין לרובוט (כפי שמוצג באיור 1 ובאיור 2).

3. תחילת הניתוח

  1. מקמו את מחזיק האנדוסקופ מעל תעלת השמע והכניסו את האנדוסקופ למחזיק האנדוסקופ. השתמש בטלסקופ באורך 25 ס"מ עם הזרוע הרובוטית כדי להפחית את הסיכון להתנגשויות עם ידיו של המנתח במהלך ההליך.
    הערה: רוחב הטלסקופ הוא 2.9 מ"מ, ובדרך כלל משתמשים בטווח של 0°, אם כי טווחים של 30° או 45° עשויים להיות שימושיים עבור שלבים מסוימים.
  2. נקו וחיטאו את תעלת האוזן, ובדקו היטב את קרום הטימפאן.
  3. יש לבצע הרדמה מקומית (באמצעות תמיסה המכילה 10 מ"ג/מ"ל קסילוקאין ו-0.005 מ"ג/מ"ל אדרנלין) לחלק העליון של תעלת השמע הגרמית (רצועת כלי הדם).
  4. קציר סחוס טרגלי (סחוס קונצ'אלי יכול לשמש כחלופה). מניחים גזה קטנה בתעלת האוזן בשלב זה כדי למנוע הצטברות של דם קרוש.

4. הליך כולסטאטומה מולדת (CC)

  1. בצע חתך משעה 12 עד השעה 8 עבור הגישה הטרנס-תעלה באמצעות מחט צווארית זוויתית עם הספק נמוך (4 וואט) (ראה טבלת חומרים) כדי למנוע נסיגה. השתמש יניקה כדי לנקות כל עשן או דם שעלול לחסום את הראייה.
    1. יש לפתוח את חלל הטימפאני בצורה נחותה, אחורית ועליונה לאורך האקורדה טימפאני עד לזיהוי צוואר המלאוס.
      הערה: יש להרחיב את החתך בעור אם קיים מתח בדש כדי למנוע קריעה.
  2. לזהות ולנפח את הנגע: לוודא כי החלק האחורי של cholesteatoma מולד (CC) גלוי בבירור, ואת מעורבותו עם incus ו stapes ניתן להעריך במדויק.
    1. הרימו את הטימפנום מהמנובריום כדי לדחוף את דש הטימפנו-בשר קדימה. פתח את מטריצת CC בחלק האחורי-נחות הניתן לשליטה ושחרר אותה באמצעות יניקה גדולה.
      הערה: CC שלב III הוא בדרך כלל גדול מדי להסרה מבלי לגרום לטראומה אוסיקולרית או לסיכון של נקע.
  3. יש להפריד את ה-CC מהאינקוס והדבקים באמצעות וו או מחט ולדחוף אותו קדימה מתחת לקניון בעזרת מיקרו-דיסקטור של פיש (ראו טבלת חומרים).
    הערה: יש לנקוט משנה זהירות כדי למנוע טראומה אוסיקולרית, ולהשתמש בשאיבה ככוח נגדי לייצוב העצם במהלך הדיסקציה.
  4. נתחו את ה-CC מתהליך הצוק והשבלול והסירו את ה-CC.
    הערה: היזהר במיוחד בעת ניתוח הצד המדיאלי-קדמי של המליאוס, באמצעות וו או מיקרודיסקטור פיש.
  5. בדוק את חלל הטימפאני באמצעות אנדוסקופ זוויתי.
    הערה: עם שרשרת נסתרת שלמה, יש לתפעל את האנדוסקופ בזהירות רבה, במיוחד עם מבט זוויתי. בקרה רובוטית של האנדוסקופ שימושית מאוד לסיבובו 360° תוך שמירה על הפיר באותו מיקום ובאותו עומק בדיוק. כדי לבדוק את האוסיקלס, השתמש בכדור צמר גפן ספוג בסבון כדי לנגב את הצד המדיאלי של המליאוס והאינקוס ובין הקרוס של הסטייפים כדי לזהות שאריות של תאי קשקש15.
  6. חזקו את הקרום הטימפאני והכניסו את הסחוס למצב כיסוי תחתון כדי למנוע כיסי נסיגה בהמשך. החליפו את דש הטימפנו-בשר על התעלה הגרמית וארזו אותו בקצף נספג, החל מהחלק הקדמי של הטימפנום כדי למנוע כל צידיות לאחר מכן.
  7. יש לשחרר את המטופל על פי פרוטוקול אשפוז. יש ליטול טיפות אנטיביוטיות אוריקולריות במשך שלושה שבועות ולתזמן בדיקה לאחר הניתוח לחודש.
    הערה: אין צורך בחבישה חיצונית.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

תוצאות

מחקר המקרה מדווח על ניתוח אוזן אנדוסקופית מלאה (TEES) בסיוע רובוטי עבור כולסטאטומה מולדת בשלב III של פוטסיק בילד בן 3. הזרוע הרובוטית צוידה ב-0° ו-30°, באורך 25 ס"מ ובהיקף רחב של 2.9 מ"מ, המחוברת למצלמת Full HD 1080p ולמסך.

העבודה שלפני הניתוח גילתה כולסטאטומה מולדת טיפוסית עם סריקת CT שהראתה ...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

מחקר זה מדווח על שימוש מוצלח בהליך אנדוסקופי לחלוטין בסיוע רובוט להסרת כולסטאטומה מולדת שלב III בילד בן 3. ניתוח אוזן אנדוסקופי כולל (TEES) מעניין במיוחד באוכלוסיית הילדים, שכן ביצוע טימפנופלסטיקה בגישה טרנס-תעלה חור המנעול מפחית את זמן הריפוי ואת כמות הטיפול המיידי לאחר הניתוח. לגבי ניתוח כו?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

יאן נגוין הוא יועץ עבור Collin Medical, Bagneux, צרפת. למחברים האחרים אין ניגודי עניינים להצהיר.

Acknowledgements

המחברים רוצים להודות לקולין מדיקל, Bagneux, צרפת, על תמיכתם ול-la Fondation des Gueules Cassées שעזרו לממן את רכישת ה-RobOtol ב-Hôpital Necker - Enfants Malades, APHP.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
0° 2.9 mm 25 cm EndoscopeCollinRBT-END-0Endoscope for otoendoscopy
Colorado MicroDissection NeedleStrykerPointed electrocautery
Facial nerve monitoring
RobOtolCollinRobot dedicated to ear surgery
Space mouse3DConnexionRobOtol control arm
Standard otology surgical materialIncluding amongst standard instruments: speculum, Fisch dissectors

References

  1. Denoyelle, F., et al. International Pediatric Otolaryngology Group (IPOG) consensus recommendations: Congenital Cholesteatoma. Otology & Neurotology: Official Publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology. 41 (3), 345-351 (2020).
  2. Distinguin, L., et al. Malformations associated with pediatric congenital cholesteatomas. Otology & Neurotology: Official Publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology. 41 (9), e1128-e1132 (2020).
  3. Potsic, W. P., Samadi, D. S., Marsh, R. R., Wetmore, R. F. A staging system for congenital cholesteatoma. Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 128 (9), 1009-1012 (2002).
  4. Choi, Y., Kwak, M. Y., Kang, W. S., Chung, J. W. Endoscopic ear surgery for congenital cholesteatoma in children. The Journal of International Advanced Otology. 18 (3), 236-242 (2022).
  5. Jang, H. B., et al. Treatment results for congenital cholesteatoma using transcanal endoscopic ear surgery. American Journal of Otolaryngology. 43 (5), 103567(2022).
  6. McCabe, R., Lee, D. J., Fina, M. The Endoscopic Management of Congenital Cholesteatoma. Otolaryngologic Clinics of North America. 54 (1), 111-123 (2021).
  7. Park, J. H., Ahn, J., Moon, I. J. Transcanal endoscopic ear surgery for congenital cholesteatoma. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology. 11 (4), 233-241 (2018).
  8. Zeng, N., et al. Transcanal endoscopic treatment for congenital middle ear cholesteatoma in children. Medicine. 101 (29), e29631(2022).
  9. Remenschneider, A. K., Cohen, M. S. Endoscopic management of congenital cholesteatoma. Operative Techniques in Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 28 (1), 23-28 (2017).
  10. Dixon, P. R., James, A. L. Evaluation of residual disease following transcanal totally endoscopic vs postauricular surgery among children with middle ear and attic cholesteatoma. JAMA Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 146 (5), 408-413 (2020).
  11. Veleur, M., et al. Robot-assisted middle ear endoscopic surgery: preliminary results on 37 patients. Frontiers in Surgery. 8, 740935(2021).
  12. Gagnier, J. J., et al. The CARE guidelines: consensus-based clinical case reporting guideline development. BMJ Case Reports. 2013, bcr2013201554(2013).
  13. Simon, F., Jankowski, R., Laccourreye, O. Consent and case reports. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases. 139 (4), 175-176 (2021).
  14. Simon, F., Laccourreye, O., Jankowski, R., Maisonneuve, H. Videos in otorhinolaryngology. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases. 138 (5), 325-326 (2020).
  15. Gyo, K., Sasaki, Y. Solubilization of keratin debris in conservative treatment of middle ear cholesteatoma: an in vitro study. The Journal of Laryngology and Otology. 108 (2), 113-115 (1994).
  16. Khan, M. M., Parab, S. R. Endoscopic cartilage tympanoplasty: A two-handed technique using an endoscope holder. The Laryngoscope. 126 (8), 1893-1898 (2016).
  17. Khan, M. M., Parab, S. R. Novel concept of attaching endoscope holder to microscope for two handed endoscopic tympanoplasty. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery: Official Publication of the Association of Otolaryngologists of India. 68 (2), 230-240 (2016).
  18. De Zinis, L. O. R., Berlucchi, M., Nassif, N. Double-handed endoscopic myringoplasty with a holding system in children: Preliminary observations. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 96, 127-130 (2017).
  19. Jain, A., Dion, G. R., Howell, R. J., Friedman, A. D. A novel rigid telescope holder for endoscopic surgery in otolaryngology. The Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. , 34894231206898(2023).
  20. Michel, G., Bordure, P., Chablat, D. A new robotic endoscope holder for ear and sinus surgery with an integrated safety device. Sensors. 22 (14), Basel, Switzerland. 5175(2022).
  21. Berges, A. J., et al. Characterization of patient head motion in otologic surgery: Implications for TEES. American Journal of Otolaryngology. 42 (2), 102875(2021).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

202TEES

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved