יישום שיטת קיבוע רשת חדשה בתיקון בקע חתך לפרוסקופי

Summary

מוצגת כאן שיטה לשיפור מיקום הרשת בתיקון בקע חתך לפרוסקופי, אשר יכולה לקצר את הזמן הדרוש לקיבוע הרשת ולהפחית את התרחשות הכאב הכרוני לאחר הניתוח.

Abstract

תיקון בקע חתך לפרוסקופי באמצעות רשת שיבוץ תוך צפקית (IPOM) היא אחת השיטות הזעיר פולשניות הנפוצות ביותר לתיקון בקעים חתכים. ה- IPOM הלפרוסקופי כולל השתלת הרשת בחלל הבטן באמצעות לפרוסקופיה לתיקון בקע בדופן הבטן. בניתוח IPOM, לאחר סגירת טבעת הבקע, רשת נגד הידבקות ממוקמת באופן לפרוסקופי. מיקום נכון של רשת זו הוא קריטי להצלחת השיטה, ונדרשות מיומנויות כירורגיות כדי להגיע למיקום מושלם. אם מיקום הרשת אינו שולט כראוי, זמן הניתוח וההרדמה יהיה ממושך. בנוסף, מיקום לא נכון של הרשת יכול להוביל לתוצאות חמורות, כגון חסימת מעיים וזיהום רשת. במחקר זה מתוארת שיטת קיבוע רשת "קונטרפוזיציה ויישור", הכוללת סימון מראש של מיקום הקיבוע של רשת השינוי כדי להפחית את הקושי במיקום הרשת. רשת הממוקמת כראוי שטוחה לחלוטין על הצפק, הקצוות אינם מסולסלים או עטופים, והרשת מודבקת היטב כך שאין תזוזה לאחר הסרת לחץ pneumoperitoneum. טכניקת קיבוע הרשת "קונטרפוזיציה ויישור" מציעה את היתרונות של מיקום אמין של הרשת ופחות סיבוכים מאשר טכניקות אחרות, וקל ללמוד אותה ולשלוט בה. זה גם מאפשר למקם את אקדח המסמר מראש בהתבסס על האנטומיה של הבקע החתך. זה מאפשר שימוש במספר מינימלי של ציפורניים אפשריות תוך הבטחת קיבוע טוב, אשר יכול להפחית את התרחשות הסיבוכים ולהוזיל את עלות הניתוח. לפיכך, שיטת קיבוע הרשת המתוארת כאן מתאימה מאוד ליישומים קליניים המבוססים על היתרונות הנ"ל.

Introduction

בקע חתך הוא סיבוך שכיח לאחר ניתוח בטן וניתן לטפל בו כראוי רק עם ניתוח¹. בהשוואה לבקע חתך פתוח מסורתי, לבקע לפרוסקופי יש את היתרונות של פחות טראומה כירורגית, שיעור זיהום נמוך יותר והתאוששות מהירה יותר לאחר הניתוח ^2,3. נכון לעכשיו, herniorrhaphy לפרוסקופית היא שיטת הבחירה לטיפול בקע חתך אם אין התוויות נגד⁴.

עם זאת, herniorrhaphy לפרוסקופי הוא מורכב מבחינה טכנית. רשת שיבוץ תוך צפקית (IPOM) משמשת בדרך כלל בתיקון בקע חתך לפרוסקופי, וזה כרוך בהחדרת רשת לחלל הבטן באופן לפרוסקופי כדי לכסות את פגם הבקע⁵. הרשת היא סוג חדש של רשת פוליפרופילן מונופילמנט במשקל בינוני המכוסה במחסום הידרוג'ל בצד הקרבי⁶. לתיקון בקע חתך לפרוסקופי בשיטת IPOM, יש צורך לשלוט במיקום הטרוקרים, בטכניקות להפרדת הידבקויות תוך בטניות, בטכניקות לתפירת הבקע החתך, ובשיטות להצבת ותיקון הרשת בחלל הבטן. בפרט, אם הרשת אינה ממוקמת כראוי וקבועה, זה יכול לגרום להישנות של הבקע, כמו גם סיבוכים חמורים פוטנציאליים כגון חסימת מעיים זיהום רשת ^7,8. לכן, שליטה בטכניקת קיבוע הרשת הנכונה היא קריטריון חשוב להשגת תוצאה ניתוחית טובה.

השיטה המסורתית של קיבוע רשת עבור בקע חתך היא לתקן את הרשת עם מסמר בקע טבעת כפולה. לאחר הכנסת הרשת לחלל הבטן, קצה הרשת מקובע תחילה באמצעות אקדח מסמרים, ולאחר מכן קצה טבעת הבקע קבוע⁹. עם זאת, לשיטה זו יש מיקום מרחבי לקוי, והרשת מועדת לתזוזה, מה שמוביל להישנות בקע. על ידי סקירה וניתוח של שיטות קיבוע הרשת השונות, מוצעת ומוצגת בפרוטוקול^{זה 10} שיטת "ניגוד ויישור" חדשה לקיבוע רשת. בשיטה זו מודדים מראש את גודל והיקף הבקע החתך, ולאחר מכן ניתן לסמן מראש את נקודות קיבוע הרשת. כאשר הרשת ממוקמת בחלל הבטן במהלך הניתוח, ניתן לבצע קיבוע אקדח ציפורניים וקיבוע תפרים בהתאם למיקומים שסומנו קודם לכן. שיטה זו יכולה להפחית את הקושי של הניתוח, את זמן הניתוח, את העלות הרפואית, ואת התרחשות של סיבוכים. במחקר זה, שיטה חדשה זו מושווית לשיטת קיבוע ציפורני הבקע הלולאה הכפולה המקובלת לקיבוע רשת במהלך ניתוח לתיקון בקע חתך לפרוסקופי.

Protocol

הפרוטוקול בוצע בהתאם לעיקרי הצהרת הלסינקי ואושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסונף השישי של אוניברסיטת סון יאט-סן.

לחולים ולמשפחות נמסר על מטרת הצילום והביצוע של סרטון הניתוח, והתקבלה הסכמה מדעת.

1. נתוני מטופלים והקבצות

הערה: מינואר 2018 עד יוני 2020, תיקון חתך לפרוסקופי בשיטת IPOM בוצע במהלך ניתוחי גסטרואינטסטינל, בקע ובטן בבית החולים המסונף השישי של אוניברסיטת סון יאט-סן. לאחר קבלת הסכמה מדעת, נכללו במחקר 84 חולים עם בקע חתך.

1. לרשום מטופלים על סמך קריטריוני הכללה (חולים מבוגרים שאובחנו עם בקע חתך) וקריטריוני אי-הכללה (גיל ≤18 שנים או ≥80 שנים; ניתוח חירום; בקע חתך חנוק; בקע חתך חוזר; נוכחות של תפקוד איברים חמור).
   הערה: המאפיינים של שתי הקבוצות, כולל גיל המטופל, מינו ומדד מסת הגוף (BMI), משך הזמן שבו הבקע היה נוכח והגודל המרבי של הפגם בטבעת הבקע, מוצגים בטבלה 1. לא נמצאו הבדלים משמעותיים במאפיינים בין שתי הקבוצות (כולן P > 0.05).
2. כל הניתוחים בוצעו על ידי אותה קבוצת מנתחים, שקיבלו הכשרה סטנדרטית ובעלי ניסיון עשיר בניתוחים לפרוסקופיים.

2. הכנה ובדיקה הכרחית לפני הניתוח

1. לבצע בדיקות טרום ניתוחיות, כולל בדיקות דם שגרתיות, בדיקות ביוכימיה בדם, בדיקות שתן שגרתיות, בדיקת צואה שגרתית, צילום חזה, אלקטרוקרדיוגרמה ו- CT בטן.
2. עבור בקע חתך ענק, השתמש בבוטולינום טוקסין A (BTA) טרום ניתוחי וב- pneumoperitoneum מתקדם לפני הניתוח (PPP) להכנת הניתוח¹¹.
3. יש לתת פנטניל במינון של 4 מק"ג/ק"ג באמצעות משאבה אחרת בקצב של 250 מק"ג/דקה במקביל למתן פרופופול. הזרקה תוך ורידית cisatracurium (0.2 מ"ג / ק"ג) לאחר המטופל מורדם.
   1. לאחר מכן, לבצע אינטובציה למטופל בעזרת רופא מרדים מנוסה 4 דקות לאחר הזרקת מרפה השרירים. לאחר מכן, לאוורר מכנית את המטופל עם שאיפה sevoflurane 1% עם הפרמטרים הנשימתיים הבאים: נפח גאות, 8 מ"ל / ק"ג; קצב נשימה, 12 נשימות לדקה.
      הערה: תרופות ההרדמה היו סבופלורן 1%-3%, פרופופול 1-3 מ"ג/ק"ג/שעה, רמיפנטניל 0.05-0.3 מיקרוגרם/ק"ג/דקה, ציסטרקוריום 0.15-0.2 מ"ג/ק"ג, ו-1/5-1/3 מכמות האינדוקציה הנוספת כל 0.5-1 שעות¹².
4. יש להשתמש בחומר חיטוי PVP-I 0.5% לחיטוי אזור הניתוח. החלק העליון של טווח החיטוי צריך להגיע לקו הפטמה משני הצדדים, החלק התחתון צריך להגיע לסימפיזת הערווה, ושני הצדדים צריכים להגיע לקו אמצע בית השחי.
5. לאחר אינטובציה אנדוטרכאלית, מניחים את הטרוקרים בשיטה של סידור טרוקאר מודל. לקבוע את המיקומים של מיקום trocar בהתבסס על תמונות טומוגרפיה ממוחשבת טרום הניתוח (CT) ואת ההערכה של הידבקויות הבטן¹³.
   הערה: לדוגמה, המקרה בסרטון זה הוא בקע חתך בטן תחתון, הדורש בסך הכל חמישה צינורות ניקוב. מכשיר ניקוב 12 מ"מ ממוקם 10 ס"מ מעל כפתור הבטן, צינורות ניקוב 12 מ"מ ו -5 מ"מ ממוקמים בקו האמצע הקלאוויקולרי השמאלי והימני, וצינורות ניקוב 5 מ"מ ממוקמים בקו האמצע השמאלי והימני בבית השחי.
6. להקים פחמן דו חמצני pneumoperitoneum, ולשמור על לחץ pneumoperitoneum ב 13 מ"מ כספית.
7. חקור את כל חלל הבטן, מעריך את מידת ההיצמדות הבטן סביב טבעת הבקע ומפריד את ההדבקה.
8. סגור את הפגם של טבעת הבקע על ידי תפר רציף עם תפר דוקרני 1-0.

3. מדידת גודל הפגם בטבעת הבקע וסימון רשת נגד הידבקות

1. בחרו רשת נגד הידבקות בגודל המתאים (ראו טבלת חומרים) בהתאם לגודל הפגם בטבעת הבקע, ולאחר מכן סמנו את הרשת בעט סימון סטרילי כמתואר להלן.
   הערה: נעשה כאן שימוש ברשת נגד הידבקות מסחרית, המכילה רשת פוליפרופילן בצד הקדמי עם מחסום הידרוג'ל נספג בצד האחורי לתיקון בקע לפרוסקופי. מחסום ההידרוג'ל על הרשת מונע הידבקות, והרשת בצד זה צריכה לפנות לקרביים.
   1. מדדו וסמנו את הטווח המשוער של הבקע החתך, על משטח דופן הבטן בעזרת סרגל סטרילי ועט סימון (איור 1A). ניתן למדוד את גודל הפגם בטבעת הבקע גם על ידי בדיקת CT לפני הניתוח.
   2. מקמו את הסרגל במקביל לציר האורך של פגם הבקע, ומדדו את האורך המרבי של הפגם (איור 1B).
   3. בחרו רשת נגד הידבקות בגודל המתאים בהתאם לגודל הפגם בטבעת הבקע. יש לוודא שכיסוי הרשת חורג מקצה הפגם ב-5 ס"מ לפחות. לדוגמה, עבור פגם בקע חתך בגודל 7 ס"מ x 5 ס"מ, השתמש ברשת בגודל של כ 20 ס"מ x 15 ס"מ (איור 1C).
   4. סמן את אורך הפגם על הרשת, וסמן את נקודות קיבוע אקדח הציפורן במרווחים של 5 ס"מ על ציר האורך. לאחר מכן, הרחיבו את נקודות הקיבוע ביותר מ-5 ס"מ לאורך הקו המסומן עד לקצה הרשת, הקשור ל"יישור" (איור 1D).
   5. סמנו את נקודות קיבוע אקדח הציפורניים באופן שווה כל 2-3 ס"מ לאורך קצה הרשת, מה שקשור ל"קונטרפוזיציה" (איור 1E).
   6. לבסוף, ודאו שנקודות הקיבוע של אקדח המסמרים מסומנות באופן אחיד במרחק של 2 ס"מ מציר האורך של הפגם משני הצדדים, במרווח של 3 ס"מ (איור 1F).

4. שיטת מיקום רשת

1. גלגלו את הרשת כך שהמשטח נגד הדבקה יפנה לדופן הבטן. הניחו את הרשת המגולגלת לתוך חלל הבטן דרך חור הניקוב בקוטר 12 מ"מ, ולאחר מכן פתחו את הרשת תחת הנחיה לפרוסקופית (ראו טבלת חומרים (איור 2B).
2. להפחית את לחץ pneumoperitoneum ל 8-10 מ"מ כספית.
3. ודאו שהקו המסומן של הרשת הלא מגולגלת חופף לציר האורך של הפגם בטבעת הבקע (איור 2C).
4. מקבעים את הנקודות המסומנות על ציר האורך של הרשת לדופן הבטן בעזרת ציפורניים שאינן נספגות באמצעות אקדח ציפורניים (ראו טבלת חומרים; (איור 2D).
5. קבעו את קצה הרשת לדופן הבטן לאורך הנקודות המסומנות בקצה הרשת באמצעות ציפורניים שאינן נספגות באמצעות אקדח ציפורניים (איור 2E).
6. מקמו את הרשת על דופן הבטן לאורך הנקודות המסומנות משני צידי ציר האורך של הרשת בעזרת ציפורניים נספגות באמצעות אקדח ציפורניים (איור 2F).
7. עבור קבוצת הביקורת, שטחו את הרשת כדי לכסות את הפגם בדופן הבטן וקבעו את הרשת באמצעות שיטת קיבוע רשת בלולאה כפולה ^9,14.
8. בשיטת קיבוע הטבעת הכפולה, אל תסמנו את רשת השינוי.
   1. ראשית, הניחו את מסמרי הקיבוע לאורך קצה הרשת כדי לוודא שהמרחק בין הציפורניים לקצה הרשת הוא כ-2-4 מ"מ ושהמרחק בין הציפורניים הוא כ-2-3 ס"מ.
   2. לאחר מכן, מקבעים את הרשת לאורך הקצה החיצוני של פגם טבעת הבקע במרחק של כ -2 ס"מ ממנה, עם מרחק בין הציפורניים של 3-5 ס"מ
      הערה: ראה איור 3A-D עבור שיטה זו.

5. מעקב

1. בצע מעקב לאחר הניתוח, כולל ביקורי חוץ וייעוץ טלפוני, במשך 3 חודשים עד 24 חודשים.
   הערה: במחקר זה, זמן המעקב החציוני היה 12 חודשים. בדיקה גופנית ואולטרסאונד צבע דופן הבטן בוצעו בחודש הראשון לאחר הניתוח, ובדיקת CT בטן בוצעה לאחר 3 חודשים, 12 חודשים ו-24 חודשים לאחר הניתוח. זמן המעקב היה 24 חודשים לאחר הניתוח. לאחר כל המעקבים, נתוני המקרה נאספו והושוו.
2. רשום את התרחשותם של סרומות, הישנות בקע, כאב כרוני וזיהום רשת.
   סרומה יכולה להיות מאובחנת על ידי אולטרסאונד בצבע דופן הבטן, הישנות בקע וזיהום רשת על ידי CT בטן, וכאב כרוני על ידי סולם דירוג כאב. בפרט, בצעו בדיקת CT בטן עם מטופלים 3 חודשים לאחר הניתוח, ולאחר מכן השוו את התוצאות עם תמונות CT הבטן לפני הניתוח כדי להעריך את השפעות הטיפול הכירורגי והאם יש הישנות של הבקע החתך.

6. ניתוח סטטיסטי

1. השווה את הזמן הדרוש להנחת רשת, היווצרות סרומה, זיהום רשת, הישנות בקע, כאב כרוני, משך השהות בבית החולים ועלויות האשפוז בין שתי הקבוצות.
   הערה: במחקר זה, נתוני המדידה (גיל, BMI, זמן מחלה, זמן מיקום רשת, משך אשפוז ועלויות אשפוז) בוטאו כממוצע ± סטיית תקן, ונתוני הספירה (מין, פגם מרבי בטבעת הבקע, סרומה, זיהום רשת, הישנות בקע וכאב כרוני) בוטאו כספירה ובאחוזים.
2. השווה את נתוני המדידה בין הקבוצות באמצעות מבחן t, והשווה את נתוני הספירה באמצעות מבחן chi-square. ערך של P < 0.05 נחשב כמצביע על הבדל מובהק סטטיסטית במחקר זה.

תוצאות

קיבוע רשת "קונטרפוזיציה ויישור" (קבוצת ניסוי) או קיבוע ציפורניים מסורתי של בקע בלולאה כפולה (קבוצת ביקורת) בוצע עבור המטופלים במחקר, עם 42 מטופלים בכל קבוצה.

במהלך ניתוח תיקון הבקע שבוצע במחקר זה, הונחה הרשת נגד הידבקות לאחר תפירת טבעת הבקע. בקבוצת הניסוי, שיטת "קונטרפוזיציה וי...

Discussion

תיקון בקע חתך לפרוסקופי מבוצע בעיקר בשיטת IPOM⁵, שעבורה המיקום והקיבוע של הרשת הם המפתח להשגת תוצאות טובות. אם המיקום והקיבוע של הרשת אינם תקינים, הרשת לא תידבק בחוזקה לדופן הבטן ועלולה להיות מקומטת או נעקרה. קיבוע רשת לא תקין קשור להיווצרות סרומה, זיהום בטני, כאבים כרוניים והישנ...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
1-0 Stratafix Symmetric PDS Plus Violet 45cm PS-1	ETHICON	sxpp1a401	STRATAFIX Symmetric PDS Plus
3-0 VICRYL suture	ETHICON	VCP316	absorbable suture
AbsorbaTack Fixation	Covidien llc	ABSTACK15	absorbable nail gun
Laparoscopic needle holder	KARL-STORZ	26173KL	needle holder
Laparoscopic separating forceps	KARL-STORZ	38651ON	separating forceps
Laparoscopic system (OTV-S400)	Olympus	CLV-S400_WA4KL530	4K HD image large screen surgical laparoscope
ProTack Fixation	Covidien llc	174005	Non absorbable nail gun
VENTRALIGHT ST	BARD	5954810	Biological anti-adhesion mesh